淺析龍運光教授從調護脾胃入手辨治強直性脊柱炎的臨床經驗

江 瑤 ，蔣 總 ，唐 芳* ，龍運光，蘭維婭，李 婷，陸 婷，劉才木

（1·貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002；2·貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003）

強 直 性 脊 柱 炎（Ankylosing Spondylitis，AS） 屬于風濕免疫性疾病，是一種臨床常見的慢性進行性炎癥性疾病，以中軸關節慢性炎癥為主，病變主要累及骶髂關節和周圍軟組織。臨床以脊柱和骶髂關節處僵硬、疼痛為主要表現，最終可發展為脊柱強直畸形[1]。本病發病機制目前尚未明確，但有研究表明其與白細胞介素-17(InterLeukin-17，IL-17)、白細胞介素-23(InterLeukin-23，IL-23)有關[2]。目前尚無根治辦法，相關治療藥物主要是通過控制癥狀和炎癥、防止漸進性結構損傷來提高患者生活質量。西醫現有的治療藥物包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、TNF 抑制劑、靶向單克隆抗體以及改善病情抗風濕藥（DMARDs）等[3]，臨床上取得了一定的療效，但是有復發率高、副作用多及價格較為昂貴等缺點，因此臨床應用相對受限。中醫藥治療本病運用整體觀念，通過中藥內服調整患者體質，改善機體內環境，以達到控制病情進展，改善患者生活質量的目的。中國古代醫學對AS 并無記載，但與AS 相似的臨床癥狀及表現在古籍中常被提及。AS 被歸為“痹證”范疇，臨床上多以“補腎強督”為治療原則。龍運光教授結合時代特點，認為脾胃虛弱是其基本病機，在AS發病的全過程中均有脾胃虧虛， 痰瘀阻絡的表現。因此治療中宜健脾益氣，祛痰化瘀。筆者有幸跟隨龍運光教授學習，現將其對AS 獨到的診療經驗介紹如下。

1 病因病機

AS屬于中醫學“歷節”“脊強”“竹節風”“龜背”“尪痹”等范疇，龍運光教授認為正氣存于體內，邪氣不能侵犯機體。正如《素問·刺法論》所言：“正氣存內，邪不可干”，痹證是因為正氣虧虛，外邪如風、寒、濕等入侵人體肌腠，致使經絡壅滯不通，不通則痛，人體氣血運行受阻，造成腰背部疼痛、僵硬、關節腫大。正氣不足是發病的內在根據，人體正氣來源于先天和后天之精，先天之精為腎中精氣，后天之精為水谷之精微物質；水谷之精微物質的運化主要依賴脾胃，脾主運化水谷的功能，胃主受納腐熟水谷功能，共同化生水谷之精微物質，脾胃運化功能失司，導致正氣生成不足，則外邪易入侵人體。正如《素問·評熱病論》所說：“邪之所湊，其氣必虛。”脾胃將水谷精微運化，以生成營衛氣血，若脾胃虛弱，氣血生化乏源，致使營血虛，血虛則氣血阻滯，全身的筋骨、肌肉以及關節失于濡養，發為痹證。營衛虛，衛外不固，風寒濕邪易侵犯人體，則發為痹證。龍運光教授認為，痹證的發病機制包括兩種：不通則痛與不榮則痛，這兩種機制都和脾胃有密切的聯系。痹證病人長期服用多種藥物，最易傷及脾胃，導致脾胃虛弱，水谷運化不利，水液停滯，阻滯氣血運行，不通則痛；脾胃虛，則脾氣無力推動氣血運行，四肢肌肉失于濡養，不榮則痛。因此，龍運光教授強調在治療痹證的同時要重視脾胃的調護。

1·1 脾胃為致病之本

《素問·經脈別論篇》中說：“飲入于胃……上歸于肺。”飲入于胃里，運行水谷至脾，化而散精，脾主運化水谷之精微，胃主受納水谷；脾主升清，胃主降濁；脾通過運化精微物質，化生血液和體液來濡養全身。故脾胃被稱為“后天之本、氣血生化之源”。《素問·太陰陽明論篇》中說：“四肢皆稟氣于胃……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……皆無氣以生，故不用焉[4]。”脾胃氣虛，無法運化水谷精微使四肢充盈，故形體消瘦、肌肉萎縮。脾氣不足，全身氣血生化乏源，水谷精微不能輸布全身，四肢關節不得濡養，故有“不榮則痛”的表現。脾在人體中焦位置，在人體水液代謝中起著重要的樞紐作用，龍運光教授認為脾虛不能運化水液，水液停滯，濕氣壅盛，濕盛則腫，因此，AS 關節腫脹等臨床癥狀與脾胃虛弱相關。龍運光教授在治療痹證的同時更加注重調護脾胃，常以白術、山藥、茯苓等藥物配伍，可起到健脾祛濕的作用。

1·2 痰瘀阻絡為標

《素問·太陰陽明論篇》曰：“脾者土也，治中央。”脾胃居中焦，以灌溉四旁。若脾氣虛弱，脾臟的升降功能失常，則運化水谷失調，水濕停聚于體內，聚濕生痰。內生痰濕之邪，阻礙氣機運行，導致氣血壅滯，又兼挾外濕，濕邪纏綿難去，日久則痰瘀互結，痹阻經脈及脊柱關節，不通則痛，故導致腰背部疼痛、脊柱僵硬及變形。由于久病致瘀，痹阻于經絡，不通則痛，導致AS 多表現為夜間疼痛、皮色暗沉等。脾主統血，脾氣虛弱，則脾不能統血，營血逸于脈外，氣不統攝營血，血不行而致瘀。《難經·四十二難》有云：“脾主裹血，溫五臟。”脾在五志主思，思則氣結，氣結則易致氣郁，郁久則亦多有瘀血；脾為生痰之源，水濕停滯，瘀而成痰；同時，脾胃病多有食積，亦為瘀之證候[5]。

脾胃虛弱以致營衛虛弱，風寒濕三邪侵入人體，一則脾胃虛弱，失于布化，不能推動陰精濡養四肢骨節，不榮則痛；二則復傷脾胃，內外濕邪相合，濕氣更重，使氣機運行受阻，血瘀于脊柱關節，不通則痛。故認為脾胃虛為致病之本，瘀血夾雜為標。

2 用藥經驗

李東垣在《脾胃論》中說道：“善治病者唯在調理脾胃”，現代研究也表明，健脾治法能有效減輕AS 相關臨床癥狀，降低炎癥因子水平[6]。宋子怡等[7]發現腸道菌群紊亂可通過調控淋巴細胞亞群的數目和功能來影響AS 疾病活動度，并參與AS 的病程進展。龍運光教授認為AS 病位在脾胃，當以健脾益氣、祛痰化瘀為治法，調護脾胃應貫穿治療的始終，臨證時常以參苓白術散、四君子湯、平胃散等方劑化裁應用。龍運光教授強調：使用補益藥的同時配伍行氣藥，如厚樸、枳殼之類，可使補而不滯，避免補益藥過于滋膩，妨礙胃氣；久病多瘀，痹阻經絡，在補虛的同時要配合祛痰濕、化瘀血，注意在補益的同時使用少量活血藥如蜈蚣、紅花等（充分體現了“祛瘀生新”的治則）。由于AS 患者長期服用藥物，藥物毒性會損傷脾胃，脾胃運化水液功能失常，停滯為濕，故需添加祛濕藥，如茯苓、黃連等，使濕邪去而痹病好轉。龍運光教授結合幾十年的臨床用藥經驗，強調臨證時要結合患者的癥狀、體征制定方藥，靈活運用。治療痹病要標本同治，既要顧護脾胃，又要兼顧祛痰化瘀，調和氣血。

3 醫案舉隅

葉某某，男，40 歲。因“反復腰骶部疼痛僵硬7+年，復發加重1 周”于 2022 年 12 月 2 日初診。患者1 周前無明顯誘因出現腰骶部關節疼痛僵硬，活動后疼痛可緩解，晨起脊柱僵硬感明顯，平臥翻身困難。刻下見∶ 關節皮色不紅，皮溫不高，伴少氣懶言、腹脹，無低熱、盜汗，無胸悶、胸痛，病來精神一般，納差，睡眠尚可，小便調，大便溏。舌淡胖、苔白膩，脈濡緩。

西醫診斷∶ AS。中醫診斷∶ 脊痹(脾氣虛弱證) 。治法∶健脾益胃，祛寒除濕。初診處方∶ 太子參30 g、茯苓30 g、炒白術15 g、山藥15 g、炒雞內金20 g、貓爪草15 g、黃連8 g、獨活15 g、桑寄生15 g、秦艽15 g、細辛10 g、制草烏（先煎）6 g、路路通30 g、雷公藤10 g、徐長卿15 g、防風15 g、蜂房15 g。12 劑，水煎服，日1 劑，分3 次服。

二診(12 月15 日)∶ 脊柱僵硬疼痛及腰骶部疼痛癥狀較前減輕，仍感乏力，腹部仍有飽脹感，納差，大便軟，舌淡紫、苔白膩，脈濡緩。前方加黃芪30 g、黨參15 g、雞血藤25 g、當歸6 g。12 劑，水煎服，日1 劑，分3 次服。

三診(12 月30 日)∶ 食后腹部稍有脹滿不適，大便成形。前方加厚樸15 g、薏苡仁15 g。12劑，水煎服，日1劑，分3 次服。

按語：患者以“反復腰骶部疼痛僵硬”為主癥，龍運光教授辨病為“脊痹”，患者腰骶部關節疼痛僵硬，納差，小便少，大便溏。舌淡胖、苔白膩，脈濡緩，屬脾氣虛弱之證。患者久病脾虛，龍運光教授運用“顧護脾胃”的思想診治，觀其癥，與舌脈相結合，可辨證為脊痹脾氣虛弱證，病性屬本虛標實。一診時，龍運光教授以參苓白術散加減益氣健脾，祛風除濕；以太子參、山藥、茯苓、炒白術、炒雞內金健脾益氣，和胃祛濕；以獨活、桑寄生、秦艽、細辛、制草烏、路路通、雷公藤、徐長卿、防風、蜂房祛風除痹、舒筋活絡；輔以貓爪草化痰散結、黃連清解食積所化之熱。縱觀全方，扶正與祛邪兼顧，使扶正不斂邪、祛邪不傷正。二診時脊柱僵硬疼痛及腰骶部疼痛癥狀較前減輕，仍感乏力，腹部仍有飽脹感，納差，大便軟，舌淡紫、苔白膩，脈濡緩。患者久病氣虛血瘀，故在一診原方基礎上加黃芪、黨參、雞血藤、當歸益氣活血，氣行則血行，瘀血自散。三診時，諸癥好轉，但食后腹部稍有脹滿不適，此為脾虛不足以運化水谷所致，故在二診處方基礎上加厚樸、薏苡仁以加強健脾化濕。

綜上所述，全方以健脾為根本大法，使脾胃功能調和，痰瘀自除，痹痛改善。后續復診在原方基礎上加減，對癥處理，標本兼治，療效良好。本例患者的治療重在脾胃功能的恢復與重建，循序漸進，癥狀明顯改善。服藥期間，龍運光教授建議患者適當進行功能鍛煉；選擇五禽戲適當鍛煉，同時注重患者心理變化，時常讓患者保持心情愉悅。

4 小結

《脾胃論》曰∶“百病皆由脾胃衰而生。”雷駿軒等[8]發現脾胃與AS 之間的聯系密切。目前有研究發現健脾類中藥具有保護腸黏膜屏障、維持腸道微生態平衡的作用[9]。曹芳等[10]指出，健脾方藥可通過減輕腸道炎癥、影響腸道相關IL-23/Th17/IL-17 通路治療AS。綜上可知，從脾胃論治AS 不但可以減輕炎癥反應、調節骨代謝，還能通過改善腸道菌群影響AS 發展過程。因此，從脾胃入手論治AS不僅能豐富中醫學對AS發病機制的認識，也為中醫治療AS 提供了新的思路。龍運光教授認為，脾胃位于中焦，是人體五臟六腑氣機升降的樞紐，亦是運化水谷精微的樞紐，脾胃運化功能正常，則五臟六腑和，水液運化調和。脾胃與AS 的關系主要體現在兩個方面：一是脾胃功能虛弱，衛外不固，導致外邪入侵機體而發病；二是脾胃運化水谷精微失司，痰瘀互結，滯于骨節導致病情纏綿難治，加重AS 癥狀。

龍運光教授提倡“顧護脾胃”的治療原則，認為引起AS 的病因病機復雜多樣，可歸納為正氣不足，外邪侵襲機體，疾病初期治療應以恢復脾胃功能為主，中期治療應以健脾益氣祛瘀為主，后期治療應以補益脾胃、調養氣血臟腑功能為主。用藥上更要配合行氣、除濕、祛痰、化瘀等治法。同時，龍運光教授還注重調和陰陽氣血，病證結合，根據患者的體質情況，配合鍛煉身體等綜合治療。