針刺治療在腦卒中后肌張力障礙的應(yīng)用進(jìn)展

何冰怡 梁 燕 李 成 陳德智

四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041

腦卒中（cerebral stroke，CS）又稱(chēng)卒中，是腦部血管突發(fā)破裂，或血管阻塞致使血液不能上行大腦，引起腦組織損傷的一組疾病，是急性腦血管疾病的一種，包括缺血性卒中和出血性卒中，具有較高的致殘/致死率［1-2］，缺血性卒中發(fā)生率高于出血性卒中。肌張力障礙是身體一部分或整體的異常姿勢(shì)，被認(rèn)為是一種多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙［3-4］，臨床上肌張力障礙表現(xiàn)為持續(xù)或間歇的肌肉收縮引起的一系列異常姿勢(shì)或異常運(yùn)動(dòng)，二者也可同時(shí)出現(xiàn)。肌張力障礙是卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，＞50%的患者具有不同程度的肌張力障礙，臨床目前采用口服或藥物治療及手術(shù)治療等方法改善患者肌張力障礙［5］，但目前臨床證據(jù)顯示，藥物治療后易出現(xiàn)肢體無(wú)力、困倦、震顫等不良反應(yīng)［6］，手術(shù)治療又具有一定的操作難度。隨著近年來(lái)針灸技術(shù)的規(guī)范和發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)者選擇應(yīng)用針刺治療腦卒中后的肌張力障礙［7］，臨床療效也得到肯定。

1 頭針、腹針、體針

1.1 焦氏頭針?lè)^針是指針刺頭部特定的運(yùn)動(dòng)區(qū)，治療全身疾病的一種針?lè)ǎ?］。Hong 等［9］結(jié)合“腧穴所在，主治所及”的傳統(tǒng)針灸理論，以神經(jīng)生理學(xué)作為理論基礎(chǔ)，將大腦皮質(zhì)詳細(xì)分為16個(gè)刺激區(qū)［10］，針刺對(duì)應(yīng)的頭皮投射區(qū)，達(dá)到治療疾病的目的。叢宇等［11］研究顯示常規(guī)治療方法加用焦氏頭針?lè)ǎ鶕?jù)卒中患者癱瘓情況選擇對(duì)應(yīng)的刺激區(qū)取得滿意效果。肖雷等［12］將108 例腦卒中運(yùn)動(dòng)障礙患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用康復(fù)治療方法，觀察組加用焦氏頭針?lè)ǎY(jié)果顯示焦氏頭針輔助治療能夠顯著改善卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙，提升患者生活質(zhì)量，較單純康復(fù)訓(xùn)練有優(yōu)越性。頭皮針由于其療效顯著，深受臨床醫(yī)師認(rèn)可［13］，目前已衍生出多種頭針流派，如方式頭針［14］、于氏頭針［15］等，其思想多離不開(kāi)傳統(tǒng)針灸理論。與之不同的是，焦氏頭針取傳統(tǒng)針灸理論之精華，與現(xiàn)代解剖學(xué)相融合，摒棄腧穴點(diǎn)狀印象，化點(diǎn)成線、成面，降低了對(duì)術(shù)者針灸技藝的要求，更易于臨床操作與普及。

1.2 薄氏腹針?lè)ū∈细贯樖潜≈窃平淌谠陂L(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)出的一套針?lè)ǎ且环N以神闕系統(tǒng)為中心的針灸治法［16］。研究顯示薄氏腹針能降低患者痙攣狀態(tài)分級(jí)，改善臨床痙攣指數(shù)，提高其患者日常生活能力和患側(cè)運(yùn)動(dòng)能力［17］。腹針能夠減少神經(jīng)功能的缺損，改善患者運(yùn)動(dòng)功能，且在腦卒中痙攣性偏癱的治療中具有顯著療效［18-19］，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善腦梗死患者恢復(fù)期的臨床療效［20］。

1.3 王氏手足十二針?lè)ń疳槾髱熗鯓?lè)亭在20 世紀(jì)50年代后期根據(jù)長(zhǎng)時(shí)間的臨床經(jīng)驗(yàn)，以手不過(guò)肘、足不過(guò)膝的五輸穴創(chuàng)立了治療偏癱的特效針?lè)ㄊ肿闶槪x穴以陽(yáng)經(jīng)為主，配以陰經(jīng)穴位以期陰陽(yáng)相配，選擇陽(yáng)陵泉、足三里、曲池、合谷四個(gè)陽(yáng)經(jīng)穴位，根據(jù)“陰陽(yáng)互根互用”理論選取了陰經(jīng)穴位內(nèi)關(guān)和三陰交［21-22］。王新偉等［23］研究顯示手足十二針能促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高日常生活能力，改善患者神經(jīng)損傷，對(duì)痙攣狀態(tài)有較好的治療效果，且針?lè)ú僮骱?jiǎn)單，臨床實(shí)用性及有效性較高。

2 特色針?lè)ㄑ芯?/h2>

2.1 陰陽(yáng)平衡透刺法《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰。”陰陽(yáng)平衡透刺法即為從陽(yáng)經(jīng)穴透刺至陰經(jīng)穴，通過(guò)同時(shí)刺激陰陽(yáng)經(jīng)上兩個(gè)穴位，發(fā)揮平衡陰陽(yáng)的作用［24］。桑瑤等［25］研究顯示在西藥對(duì)癥治療加康復(fù)鍛煉治療基礎(chǔ)上行陰陽(yáng)平衡透刺針?lè)ǎ约珞k-極泉、曲池-少海、內(nèi)關(guān)-外關(guān)、合谷-勞宮等上肢組穴進(jìn)行透刺，結(jié)果顯示陰陽(yáng)平衡透刺針?lè)軌蛴行p輕腦卒中后的上肢痙攣癥狀，提升患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能。陰陽(yáng)平衡透刺法通過(guò)針刺一個(gè)穴位達(dá)到對(duì)兩個(gè)穴位起刺激作用，具有針感強(qiáng)、力度大、刺激穴位多等特點(diǎn)，能夠加強(qiáng)針灸舒筋活絡(luò)的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于治療以元神受損、陰陽(yáng)失調(diào)為病因病機(jī)的腦卒中后上肢肌肉痙攣［26］。

2.2 醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄊ瘜W(xué)敏院士通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)卒中病機(jī)“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”的理解［27-28］，在20世紀(jì)70年代初創(chuàng)立了以“醒腦開(kāi)竅”為主，配合以“疏通經(jīng)絡(luò)”為治療原則的一套治療針?lè)ǎ?guī)范了針刺的進(jìn)針?lè)较蚺c深度，針刺首發(fā)，間隔時(shí)間以及每個(gè)穴位需要達(dá)到的刺激量。該針?lè)ㄒ詢?nèi)關(guān)、三陰交、人中為主穴，極泉、尺澤、委中為輔穴。吞咽障礙時(shí)配以風(fēng)池、完骨和翳風(fēng)；手指緊握配以合谷；語(yǔ)言不利時(shí)金津、玉液放血，再配以廉泉；足內(nèi)翻時(shí)加用丘墟透刺照海。史霄霄等［29］通過(guò)對(duì)醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熥渲泻蠹埩φ系K的報(bào)道進(jìn)行有效性與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，認(rèn)為醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄡ槍?duì)卒中后肌張力障礙患者的治療安全有效，與孟麗娜等［30］研究結(jié)果一致。

2.3 董氏針?lè)ǘ厢樂(lè)ㄊ嵌安壬捌涞茏痈鶕?jù)臨床針灸經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立的一套針?lè)ǎ▌?dòng)氣針?lè)ā恳樂(lè)ㄒ约暗柜R針?lè)ǎ?1］，龐勇等［32］研究顯示，董氏針?lè)ㄔ谀X卒中偏癱的治療中，較常規(guī)針?lè)ㄓ懈玫寞熜А?dòng)氣針?lè)ㄒ脖环Q(chēng)為運(yùn)動(dòng)針?lè)ǎ瑳Q定針刺部位后行針，針刺后有針感，出現(xiàn)酸、麻、脹等感覺(jué)即為得氣，此時(shí)一面行針一面囑患者活動(dòng)患部，若癥狀減輕即說(shuō)明針穴與患處之氣結(jié)合，即為操作完成。黃新云等［33］研究顯示動(dòng)氣針?lè)軌蛱岣吣X卒中后痙攣麻痹患者日常生活活動(dòng)能力。魏基欽等［34］選取120 例卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組選十四經(jīng)穴針刺治療，治療組配合董氏針?lè)ǖ柜R針?lè)ㄖ委煟Y(jié)果顯示配合董氏針?lè)ㄅR床療效更顯著。倒馬針?lè)ㄏ冗x取某一穴行針，再在臨近穴行針，可以配合補(bǔ)瀉手法以增強(qiáng)療效。

2.4 八字針?lè)ò俗轴樂(lè)ㄊ且云は隆㈥庩?yáng)、定向、補(bǔ)瀉為核心的一種治療腦卒中偏癱的新型針?lè)ǎ诠糯翎樂(lè)ā⑵げ坷碚撘约敖窬€、埋針?lè)ǖ幕A(chǔ)上，結(jié)合陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、行針補(bǔ)瀉手法、動(dòng)態(tài)平衡學(xué)說(shuō)以及體壁內(nèi)臟相關(guān)論產(chǎn)生的具有里程碑意義的針灸學(xué)說(shuō)。張文義等［35］應(yīng)用八字針?lè)ㄖ委?00 例腦卒中后上肢癱瘓患者，治愈率達(dá)86%，且對(duì)所有患者均產(chǎn)生一定療效。

2.5 靳三針療法靳三針是根據(jù)靳瑞教授的臨床經(jīng)驗(yàn)而創(chuàng)立的，講究“用意在針，得氣為度”［36］。王毓婷等［37］設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組軟癱期取四神針、顳三針、手三針和足三針；痙攣期取顳三針、四神針、上肢攣三針、下肢攣三針。言語(yǔ)不利或吞咽困難配以舌三針，四肢攣縮配以開(kāi)三針，手指攣縮配以腕三針。對(duì)照組取安慰針治療。結(jié)果顯示靳三針治療能夠?qū)δX卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的改善有積極治療作用，同時(shí)能夠改善患者神經(jīng)功能損傷。靳三針在腦卒中的治療當(dāng)中更重視腦神經(jīng)的調(diào)節(jié)［38］，故主穴選取位于頭部的顳三針和四神針，四神針對(duì)腦的調(diào)節(jié)能夠發(fā)揮更直接的作用，顳三針能夠有效增進(jìn)顳部血液循環(huán)。此外，軟癱期配以手三針、足三針調(diào)氣，改善患者手足萎軟無(wú)力的狀態(tài)；痙攣期取上肢攣三針與下肢攣三針相互配合，以治血緩和患者手足肌肉痙攣狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者個(gè)體狀況隨癥取穴，具有較高的臨床實(shí)用性［39-40］。

2.6 張力平衡針?lè)◤埩ζ胶忉樂(lè)ㄊ钦罗苯淌趫F(tuán)隊(duì)［41］在臨床實(shí)踐中經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的探索，在傳統(tǒng)的針刺療法上，根據(jù)腦卒中后偏癱恢復(fù)的普遍規(guī)律，結(jié)合了現(xiàn)代康復(fù)學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、針灸經(jīng)絡(luò)理論以及中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)進(jìn)行創(chuàng)新改進(jìn)而形成的一套針?lè)ǎ苁辜∪馊褐g肌張力達(dá)到平衡，在腦卒中后偏癱康復(fù)的治療過(guò)程中取得了很好療效。張力平衡針?lè)ㄒ辕d攣癱瘓為治療重點(diǎn)，選取伸肌側(cè)和屈肌側(cè)的有效穴位，根據(jù)患者肢體不同的痙攣、弛緩狀態(tài)，通過(guò)不同的行針手法刺激，調(diào)節(jié)拮抗肌與主動(dòng)肌二者之間的關(guān)系，使患者逐漸恢復(fù)肢體功能。上肢屈肌側(cè)取穴選取：大陵、尺澤、極泉；上肢伸肌側(cè)取穴選取：陽(yáng)池、天井、肩髃；下肢伸肌側(cè)取穴選取：照海、女膝、梁丘、血海、承扶；下肢屈肌側(cè)取穴選取：申脈、解溪、膝陽(yáng)關(guān)、曲泉、髀關(guān)。張力平衡針?lè)ㄔ诟纳粕窠?jīng)功能損傷的影響，以及患者痙攣狀態(tài)的肢體運(yùn)動(dòng)功能方面療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療［42］。張力平衡針?lè)軌驅(qū)ψ銉?nèi)翻下垂和膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直的肌群肌張力產(chǎn)生抑制和拮抗作用，同時(shí)能夠改善下肢功能［43-45］。

2.7 針刺拮抗肌法針刺拮抗肌法其機(jī)制與張力平衡針?lè)?lèi)似［46］，是在傳統(tǒng)針灸理論基礎(chǔ)上，融合現(xiàn)代康復(fù)學(xué)和解剖學(xué)的理論，匯總而成的臨床針?lè)ǎㄟ^(guò)針刺腦卒中患者患側(cè)肌肉穴位，降低其肌張力，緩解肌肉痙攣的狀態(tài)。袁野等［47］研究顯示針刺拮抗肌法較常規(guī)療法可顯著改善患者肌張力、平衡能力以及下肢運(yùn)動(dòng)能力，在緩解肢體痙攣、提高肌力方面優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案。針刺拮抗肌法最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［48］指出，針刺拮抗肌法治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓的療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療針刺或單獨(dú)康復(fù)。目前臨床以醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅ浜详?yáng)經(jīng)腧穴作為治療卒中的常規(guī)針?lè)ǎ瑢?duì)卒中早期肌張力低，病情較重且伴有一定神志異常的患者適宜，而對(duì)于恢復(fù)期肌張力升高、病情輕的患者則并不是最優(yōu)選擇［49］。目前，拮抗肌針刺刺激法已廣泛應(yīng)用于卒中恢復(fù)期改善肢體運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)治療當(dāng)中。

2.8 夾脊穴法夾脊穴又稱(chēng)佗脊、華佗夾脊穴。夾脊穴屬于經(jīng)外奇穴的范疇，傳輸人體內(nèi)五臟六腑之氣，能夠疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理臟腑，針刺夾脊穴可以調(diào)節(jié)諸經(jīng)氣血，調(diào)整陰陽(yáng)平衡。且?jiàn)A脊穴旁密布神經(jīng)纖維，對(duì)其的針刺操作能夠有效刺激脊神經(jīng)，迅速上行傳導(dǎo)，刺激大腦皮質(zhì)，對(duì)骨骼，肌肉發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，對(duì)患者肢體功能的恢復(fù)有積極作用［50］。劉晨等［51］研究顯示針刺夾脊穴能夠促進(jìn)偏癱患者的血液循環(huán)，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。

2.9 其他此外，還有學(xué)者采用分期針刺法［52］、三強(qiáng)通絡(luò)針?lè)ǎ?3］、三位一體針?lè)ǎ?4］、疏經(jīng)調(diào)臟針?lè)ǎ?5］及補(bǔ)腎通陽(yáng)針?lè)ǎ?6］治療腦卒中后的肌力肌張力障礙，在改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，調(diào)節(jié)痙攣狀態(tài)等方面也有不錯(cuò)的療效。

3 總結(jié)

近年來(lái)針灸在腦卒中后肌張力障礙的治療方面取得了顯著療效［57-59］，雖不同名家針?lè)ǜ饔星铮委熯x穴、針刺手法均有不同，但其療效往往高于單獨(dú)采用常規(guī)治療方案或西醫(yī)治療，被臨床廣泛認(rèn)可。但相關(guān)作用機(jī)制尚不明確，今后應(yīng)開(kāi)展多中心大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期能夠?qū)ζ湎嚓P(guān)機(jī)制深入挖掘，為臨床醫(yī)生提供理論依據(jù)，為患者提供更精準(zhǔn)有效的治療。