基于精益管理的醫(yī)院醫(yī)療服務質量提升路徑研究

趙若楠，王 健，鄧嘉慧，婁佳旭，劉美，李超凡

1山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟南，250012；2國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東濟南，250012

醫(yī)療服務質量不僅是醫(yī)院運行與發(fā)展過程中的重點,也直接影響到人民群眾就醫(yī)的獲得感、幸福感與安全感。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《公立醫(yī)院高質量發(fā)展促進行動(2021-2025年)》指出,要提升醫(yī)院內部管理規(guī)范化水平,健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,形成分工明確、密切協(xié)作、高效運行的管理體系。這一背景下,公立醫(yī)院亟需提高自身的管理效能,轉變管理模式。精益管理逐漸成為助力醫(yī)院實現(xiàn)高質量發(fā)展的工具之一。精益管理是一種起源于制造業(yè)的高效管理模式,其核心理念是通過消除浪費,提升組織的運行效率與服務質量,為患者創(chuàng)造最大的價值[1]。

醫(yī)院中的精益管理實踐以精益管理原則為指導,致力于強化醫(yī)務人員的責任意識和精益意識,推動醫(yī)療服務質量持續(xù)提升[2]。國外醫(yī)院主要從2001年開始通過精益管理提升醫(yī)療服務質量,相關研究發(fā)現(xiàn)精益管理能夠改善醫(yī)院的工作環(huán)境、提升醫(yī)務人員的個人責任感與團隊合作能力[3],減少患者等待時間并提高醫(yī)療服務效率[4],降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[5],保障患者安全[6],增加患者和醫(yī)務人員的滿意度[7]等等。自2012年起,國內應用精益管理的醫(yī)院數(shù)量逐漸增多,相關研究發(fā)現(xiàn)精益管理能夠優(yōu)化患者就診流程[8],改善就醫(yī)環(huán)境[9],降低患者等待時間[10],培養(yǎng)員工科學思維的能力[11],提升院感預警處理率[12]等等。

目前,國內外多家醫(yī)院的精益管理實踐取得了積極的成效,這表明精益管理對醫(yī)療服務質量具有明顯的提升作用[13]。但當前有關精益管理對醫(yī)療服務質量影響路徑的研究較少,已有研究多基于單一醫(yī)院探究精益管理在醫(yī)院中的應用效果,常用研究方法為案例研究、問卷調查、現(xiàn)場訪談等[14-16],較少有學者系統(tǒng)梳理精益管理在醫(yī)療服務質量方面的實施效果,精益管理對醫(yī)療服務質量的作用路徑尚不清晰。

了解精益管理對醫(yī)療服務質量的改善效果,明晰精益管理推動醫(yī)療服務質量提升的路徑,既有利于精益管理在醫(yī)療衛(wèi)生領域中的繼續(xù)推廣,也有助于醫(yī)療服務質量的持續(xù)改進。本研究通過梳理既往文獻,闡述精益管理的基本內涵與原則,并基于SERVQUAL(service quality)模型構建精益管理推動醫(yī)療服務質量提升的路徑,為在醫(yī)療衛(wèi)生領域中進一步推廣精益管理、推動醫(yī)院高質量發(fā)展提供參考。

1 精益管理的內涵與原則

精益管理起源于日本豐田汽車公司的管理實踐,詹姆斯·P·沃麥克等人在《改變世界的機器》(the machine that changed the world)一書中系統(tǒng)總結了精益生產(chǎn)方式的要素,并指出精益管理就是通過最少的投入,消除一切浪費,以達到最大的收益[17]。醫(yī)療行業(yè)中的精益管理是指一個組織或其單位已經(jīng)將精益管理原則納入該組織的指導方針、政策或任務中,并至少采取了一項精益改善活動[18]。醫(yī)院中常用的精益管理改善工具包括5S管理(即整理seiri、整頓seiton、清掃seiso、清潔seiketsu、素養(yǎng)shitsuke)、價值流圖、看板法、可視化管理等,這些管理工具背后均體現(xiàn)著“消除浪費”的精益管理原則。精益管理強調精益求精、追求完美,通過消除浪費與持續(xù)改進,使得組織具有鮮活的生命力。

醫(yī)療行業(yè)中的精益管理被稱為“精益醫(yī)療管理系統(tǒng)”或“精益醫(yī)療”,國外于2001年開始使用精益管理原則提升醫(yī)院的醫(yī)療服務質量[19],國內的醫(yī)院則在2012年開始將精益管理方法引入到醫(yī)院管理中[20],并逐漸形成了適合自身醫(yī)院發(fā)展的精益管理模式。通過對中國知網(wǎng)、萬方、維普、Web of Science和PubMed數(shù)據(jù)庫進行檢索,根據(jù)研究主題篩選文獻,最終篩選出78篇中文文獻和77篇英文文獻。通過文獻梳理,整理出醫(yī)院精益管理的主要原則:①以人為本,精益管理秉持以人為本的理念,注重價值的提升,強調要從患者和員工的角度思考問題;②消除浪費,精益管理強調要消除一切不必要的時間、人力、資源等的浪費,通過流程優(yōu)化提高醫(yī)院的運行效率;③全員參與,精益管理鼓勵全員參與變革,尊重員工提出的改進意見,充分發(fā)揮每個人的潛力和創(chuàng)造力;④跨部門協(xié)作,精益管理強調要打破部門間的界限,通過不同部門的密切溝通與協(xié)作,實現(xiàn)組織整體的發(fā)展目標;⑤精益求精,持續(xù)改進。精益改善是永無止境的,精益管理中追求卓越的理念能夠使組織不斷發(fā)現(xiàn)問題和解決問題,從而實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

2 精益管理在醫(yī)院管理中的應用現(xiàn)狀

經(jīng)文獻梳理發(fā)現(xiàn),精益管理是有效推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的方法之一[21]。與醫(yī)院傳統(tǒng)質量管理方法相比,精益管理更加強調員工參與,通過充分調動員工的自主性與積極性,不斷消除醫(yī)療服務過程中存在的浪費,以實現(xiàn)醫(yī)療服務質量的持續(xù)改進。醫(yī)院需要將精益管理原則融入到員工的日常工作中,轉變員工的思維和行為方式,只有醫(yī)院全體人員長期堅持精益改善,才能推動醫(yī)療服務質量的持續(xù)改進[22]。

目前,國外已經(jīng)有多家醫(yī)院成功開展了精益管理實踐,如美國的梅奧診所(Mayo Clinic)[23]、弗吉尼亞梅森醫(yī)療中心(Virginia Mason Medical Center)[5]、荷蘭的Zaans醫(yī)療中心(Zaans Medical Centre)[24]、愛爾蘭的邦塞科爾醫(yī)院(Bon Secours Hospital)[25]等。國內應用精益管理較為成功的醫(yī)院包括浙江省臺州醫(yī)院[14]、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院[26]、廣東省中醫(yī)院[27]等。以浙江省臺州醫(yī)院為例,該醫(yī)院隸屬于浙江省臺州恩澤醫(yī)療(中心)集團。基于精益管理理念,浙江省臺州醫(yī)院通過充分授權、培養(yǎng)員工能力、建立共識等方式,形成了以人為本、全員參與、團隊協(xié)作、持續(xù)改進等精益管理文化,推動了醫(yī)療服務質量的持續(xù)改善。該醫(yī)院于2013年獲得中國“首家精益實踐醫(yī)院稱號”,于2019年獲得醫(yī)療行業(yè)的首個“全國質量獎”[14]。

精益管理理念逐漸被醫(yī)院管理者熟知,并應用于提升醫(yī)院的綜合能力。應用領域涉及醫(yī)療服務質量管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)院文化建設等方面。其中,醫(yī)療服務質量管理越來越受到國內外學者的關注。在推動醫(yī)療服務質量提升方面,國外醫(yī)院主要將精益管理應用于急診科、放射科、門診等,用于優(yōu)化患者住院與手術流程、減少患者等待時間、提升醫(yī)療質量與患者安全[15,16,28];國內醫(yī)院主要將精益管理應用于門急診、住院藥房、放射科、手術室等,用于改進手術室流程、藥品供配流程、放射檢查流程等,提高醫(yī)院的醫(yī)療服務質量[20,29]。

雖然國內多家醫(yī)院已經(jīng)開展了精益管理實踐,但部分醫(yī)院在應用精益管理之后尚未形成質量持續(xù)改進的良性循環(huán)[20],仍需繼續(xù)探索適合自身發(fā)展的醫(yī)院精益管理模式。本研究通過梳理精益管理對醫(yī)療服務質量的作用路徑,總結精益管理在醫(yī)療服務質量方面的實施效果,為其在國內醫(yī)院中的推廣與實施提供借鑒。

3 基于精益管理的醫(yī)療服務質量提升路徑

SERVQUAL模型是醫(yī)療服務質量評價中最常用的模型之一,由美國學者Parasuraman等人于1988年提出,該模型指出服務質量是由用戶感知的服務與其所期望的服務之間的差別程度來決定的,主要包括移情性、有形性、響應性、保證性、可靠性5個維度[30]。移情性指組織設身處地地為顧客著想并關心顧客;有形性指組織有形的建筑、設備、人員等內容;響應性指組織主動幫助顧客并積極為其提供服務的愿望;保證性指員工的知識、態(tài)度,以及能夠使顧客信任的能力;可靠性指準確、可靠地提供所承諾服務的能力[31]。本研究從精益管理的主要原則出發(fā),通過SERVQUAL模型的5個維度構建精益管理推動醫(yī)院醫(yī)療服務質量提升的路徑,以探究精益管理在醫(yī)療質量提升中發(fā)揮的重要作用。

精益管理推動醫(yī)療服務質量提升的具體路徑見圖1。以人為本、消除浪費、全員參與、跨部門協(xié)作、精益求精與持續(xù)改進的精益管理原則對醫(yī)療服務質量的提升路徑包括:①提升醫(yī)務人員對患者的同理心,改善患者就醫(yī)體驗,提高醫(yī)療服務質量的移情性;②改善患者就醫(yī)環(huán)境,規(guī)范物品擺放,提高醫(yī)療服務質量的有形性;③優(yōu)化就醫(yī)流程,提高診療效率,提高醫(yī)療服務質量的響應性;④激發(fā)醫(yī)院員工的積極性,提升員工專業(yè)能力,提高醫(yī)療服務質量的保證性;⑤減少醫(yī)療差錯,保障患者安全,提高醫(yī)療服務質量的可靠性。精益管理能夠提升醫(yī)院的醫(yī)療服務質量,通過對改善效果進行評估,醫(yī)院又能夠進一步調整與改進精益管理實踐,二者相互促進,最終實現(xiàn)醫(yī)療服務質量提升的良性循環(huán)。

圖1 基于精益管理的醫(yī)療服務質量提升路徑

3.1 培養(yǎng)醫(yī)務人員對患者的同理心,改善患者就醫(yī)體驗

精益管理中以人為本的原則使醫(yī)療機構和醫(yī)務人員秉持“以患者為中心”的服務態(tài)度,將“患者至上”的價值觀融入到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)務人員日常工作中,使患者得到無微不至的照顧。如廣東省中醫(yī)院的精益管理使得肝穿活檢手術患者的住院時間由3天降至1.5天,該醫(yī)院通過精益管理的實施轉變了員工的觀念,以人為本的原則充分發(fā)揮了員工的“主人翁精神”,提高了醫(yī)務人員對待患者的同理心[32]。Wu發(fā)現(xiàn)以人為本的精益管理原則使得美國初級保健教學診所中就醫(yī)體驗良好的患者比例由70%提高至77%,精益管理提高了員工的積極性,增加了員工與患者之間的互動,最終改善了患者的就醫(yī)體驗[33]。

3.2 改善就醫(yī)環(huán)境,規(guī)范物品擺放

醫(yī)院的建筑布局、設備儀器和診療環(huán)境等外在的物質特征體現(xiàn)著醫(yī)院的品格及專業(yè)程度。精益管理中消除浪費的原則可以推動醫(yī)院診療環(huán)境的提升,使無形的服務更好地傳遞給患者。如深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院的精益管理推動該院建立了物品定置擺放要求、病房專區(qū)打造標準等制度體系,精益管理中消除浪費的原則使得該醫(yī)院各部門開始整理閑置物品,既保證了科室的干凈整潔,也提升了閑置物品的使用率,患者的就醫(yī)環(huán)境得到了明顯的改善[9]。

3.3 優(yōu)化就醫(yī)流程,提高診療效率

醫(yī)療服務提供的及時性尤為重要,精益管理中消除浪費與跨部門協(xié)作的原則可以影響醫(yī)務人員的工作理念,優(yōu)化其工作流程,從而提升醫(yī)療服務的效率[2]。如廣州中醫(yī)藥大學附屬深圳醫(yī)院通過培養(yǎng)員工解決問題與查找問題的能力,形成了消除浪費的精益管理氛圍,通過流程的改善使得患者辦理住院的平均總時長由86.5分鐘降低至22.5分鐘,大大提高了診療效率[34]。意大利北部的一家醫(yī)院利用精益管理使放射科的平均周轉時間由97.8分鐘減少到69.9分鐘,消除浪費的精益原則減少了患者不必要的檢查與治療活動,部門間的相互協(xié)作減少了患者在各個科室之間的周轉時間,使得該院急診科的工作效率顯著提升[16]。

3.4 激發(fā)員工積極性,提升員工專業(yè)能力

精益管理鼓勵全員參與精益變革,引導醫(yī)院積極聽取員工的改善意見,從而提高一線醫(yī)務人員參與改革的積極性和專業(yè)能力,這在很大程度上影響著醫(yī)療服務質量。如在浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院推行的“改善日歷”活動中,員工提案的采納率達到了84.3%,全員參與的精益管理原則培養(yǎng)了科室成員精益求精的意識,促使員工形成主動思考、持續(xù)改進的習慣,醫(yī)院所形成的“員工主導、持續(xù)改善”的精益管理氛圍大大激發(fā)了員工的主觀能動性[29]。Bijl在評估荷蘭一家醫(yī)院的精益改善效果時發(fā)現(xiàn),當醫(yī)院護理團隊達到更高水平的精益成熟度時,員工們也表現(xiàn)出更高水平的問題解決能力,全員參與的精益管理氛圍提升了員工參與變革的熱情與積極性[35]。

3.5 減少醫(yī)療差錯,保障患者安全

精益管理中的全員參與和跨部門協(xié)作原則可以提升醫(yī)療服務的質量與管理水平,提高醫(yī)療服務可靠性,保障患者安全。廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院于2006年開始推行精益管理,目前已經(jīng)形成了較為成熟的精益管理模式,該醫(yī)院在實施精益變革的過程中引導全員參與變革,通過頭腦風暴的方法使得全體員工意識到檢驗標本質量的重要性,進而將檢驗標本不合格率由0.58%下降至0.16%[36]。精益管理大幅提升了暨南大學附屬順德醫(yī)院的院感預警處理率,降低了院感病例遲報率,有效提升了該醫(yī)院的院感處理能力,保障了患者安全[12]。

總的來說,本研究通過梳理醫(yī)院精益管理的主要內容,基于SERVQUAL模型構建精益管理提升醫(yī)院醫(yī)療服務質量的路徑圖,為在醫(yī)院中進一步推廣精益管理,推動醫(yī)院醫(yī)療服務質量的持續(xù)改善提供借鑒。在運用精益管理提升醫(yī)療服務質量的過程中,關鍵是要充分發(fā)揮醫(yī)院員工的積極性與重要作用。第一,醫(yī)院的高層管理者需要充分理解精益管理并將其思想準確傳遞給醫(yī)院的員工,設定質量改善的目標,并在醫(yī)院中打造精益管理氛圍,推動全員參與精益改善活動。第二,可以通過培訓、授權和參與式管理的方式,讓員工積極參與到精益改革之中,充分聽取員工的改善意見,推動醫(yī)療服務質量的持續(xù)提升。第三,精益管理思想要融入到醫(yī)院的戰(zhàn)略、規(guī)章制度與績效考核中,當精益思想嵌入到醫(yī)院的常規(guī)工作流程中時,就會轉變醫(yī)院員工的思維和行為方式,真正實現(xiàn)醫(yī)療服務質量的精益求精與持續(xù)改進。