DRG付費改革對佛山市某區公立醫院肺炎住院患者醫療質量的影響

郭佳瑜，應曉華

復旦大學公共衛生學院，上海，200032

2021年國家醫療保障局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,要求在2025年底基本實現病種、醫保基金全覆蓋。根據國家醫療保障局2019年發布的《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)分組與付費技術規范》,按疾病診斷相關分組(Diagnosis-Related Groups,DRG)付費是以病例為基礎數據源,病例的診斷和(或)操作為病例組合的基本依據,綜合考慮病例的個體特征,如年齡、主要疾病、并發癥和伴隨癥,將臨床結果相近、費用消耗相似的病例通過聚類法分到同一個DRG組進行付費的支付方式。根據原國家衛生和計劃生育委員會于2016年發布的《醫療質量管理辦法》,醫療質量是反映現有醫療條件下,醫療機構及醫務人員在臨床診斷及治療過程中,按照職業道德及診療規范要求,給予患者醫療照顧的程度,是醫院生存和發展的生命線,也是評估醫院整體水平的重要指標。深化醫保支付方式改革是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵環節,但在控制醫療費用的過程中,可能對醫療質量產生一定的影響。因此,需要進一步研究DRG付費改革在控制醫療費用的同時,對醫療質量有何影響。

目前,國內外關于DRG付費對醫療質量的影響并沒有統一的結論。DRG付費應用初期,美國和歐洲國家出現大量關于其對醫療質量影響的研究,其中,選擇典型病種進行分析是較為常見的方法。如美國Rand公司受醫療保險金(CMS)委托研究DRG政策實施對醫保住院患者醫療質量的影響,選取急性心肌梗死等6種常見病,發現DRG政策實施后患者30天和180天死亡率、再入院率以及出院后在護理中心的住院天數均沒有發生變化,患者平均住院天數減少約1.5天,但患者在不穩定的情況下出院的可能性增加,說明DRG政策對醫療質量的影響存在不確定性[1]。一項針對美國老年充血性心力衰竭患者的研究發現,DRG政策實施降低了患者30天內再入院率,在一定程度上改善了醫療質量[2]。也有研究表明DRG付費會使患者住院時間減少、護理強度降低[3]。澳大利亞等國家的類似研究均沒有得到一致的結論[4]。國內許多DRG試點城市均有相關的研究,同樣沒有得到一致的結論。一項北京DRG付費改革試點效應的研究以急性心肌梗死為例,發現DRG付費方式改革中沒有專門的機制來提高醫療質量[5]。沈陽市在實施DRG付費政策后總床日數下降幅度為9.2%[6]。浙江省某三甲綜合醫院在DRG付費改革后15日再入院率由3.23%下降為2.31%[7]。總體而言,不同國家或地區DRG政策的實施對醫療質量的影響異質性較大,針對具體地區DRG政策實施效果進行研究能更好地為在全國層面開展DRG支付方式改革提供經驗。

佛山市是我國第一批開始試行DRG付費改革的城市之一,于2018年1月1日起開始對全市定點醫療機構試行醫保區域總額預算下的DRG付費方式改革,具有較為成熟的DRG政策改革經驗和代表性。本文將采取病種質量評價法,對該市試行DRG政策改革對醫療質量的影響進行研究。肺炎是導致中老年人因感染住院和死亡的主要原因之一。作為常見的住院病種,肺炎病例覆蓋率高,具有較高的并發癥發生率,也造成了巨大的臨床和經濟負擔[8-9]。因此本文以佛山市某區的15家二級及以上公立醫院為對象,選擇肺炎作為典型病種,通過評估肺炎住院患者醫療質量評價指標的變化,探究DRG付費改革政策的試行對該區公立醫院醫療質量的影響,為其他試點城市改革提供借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取佛山市某區實施DRG付費改革的所有二級和三級公立醫院,共15家,其中二級公立醫院9家,三級公立醫院6家,對其住院患者進行研究。為排除重大突發公共衛生事件對研究結果的影響,僅對樣本醫院2017-2019年3年的患者病案首頁數據進行收集。納入標準:在2017年1月1日-2019年12月31日期間曾在這15家醫院就診的住院患者;根據其病案首頁的就診記錄篩選主要診斷和次要診斷中含肺炎的患者,肺炎根據《疾病和有關健康問題的國際統計分類(第10次修訂本)》(ICD-10)中的編碼為J10-18進行選取。排除標準:就診記錄有缺失的患者;僅有檢查記錄的自主出院患者。最終納入肺炎住院患者20715人。

1.2 指標選取

醫療質量評價指標一般采取能反映特定病種特點的臨床性指標或適用于大多數病種且更容易獲得的普適性指標[10-13]。國外研究主要采用入院30天內死亡率、出院30天內再入院率、急診科使用情況等[10]。由于病例信息系統有所差異,國內研究多采取簡單的死亡率、危重病人搶救率、治愈好轉率、病床使用率等指標[11]。Khushalani等對美國1259家醫療機構進行效率評價時選取的醫療質量評價指標包含出院30天內死亡率和30天內再入院率等[12]。Unruh等則采用了出院30天內再入院率、病人并發癥發生率綜合值、住院病人死亡率綜合值等指標進行分析[13]。基于文獻研究和數據的可獲得性,選擇肺炎患者出院30天內再入院率、院內死亡率以及患者術后并發癥發生率作為醫療質量評價指標。其中院內死亡率根據患者病案首頁診療情況中的“離院方式”進行計算,患者離院方式為“死亡”時賦值為1,其他為0。

1.3 研究方法

以佛山市DRG付費改革政策實施的2018年1月為干預點,收集改革前(2017年1-12月)和改革后(2018年1月-2019年12月)兩個階段15家樣本醫院肺炎住院患者的月度數據,包括再入院情況、并發癥發生情況以及死亡情況,將肺炎住院患者按照醫保類型分為參加佛山市基本醫療保險的患者(以下簡稱“醫保患者”)與沒有參加佛山市基本醫療保險的患者(以下簡稱“自費患者”),自費患者的費用結算不涉及報銷或以參保地政策為準,而不受佛山市DRG政策的影響[1-4]。因此以醫保患者為實驗組,自費患者為對照組,假設兩組受到了混雜因素的相同影響,以更好地處理政策實施期間其他相關政策的影響。

雙組間斷時間序列分析(interrupted time series analysis, ITSA)常用于評估某個事件或干預措施對時間序列數據的影響,在公共衛生、社會科學、經濟學等領域廣泛應用,適用于評估政策變化、健康干預措施等的影響[14-15]。以月為單位對數據進行雙組間斷時間序列分析[14-15],模型公式如下:

Y=β0+β1Tt+β2Xt+β3XtTt+β4Z+β5ZTt+β6ZXt+β7ZXtTt+εt

其中,Y為因變量,指3個醫療質量評價指標;β0為基線值,即DRG政策實施前觀察期內Y的初始水平;β1為基線斜率估計值,代表政策實施前對照組Y隨時間t的變化趨勢;β2為干預時對照組水平變化的估計值,反映了政策實施帶來的瞬時效應;β3為DRG政策實施后對照組變化趨勢估計值的改變量,反映政策實施帶來的持續效應;Tt是從研究開始至研究結束的時間變量,取值為[0,35]間的整數;Xt是表示政策是否實施的啞變量,政策實施前賦值為0,政策實施后賦值為1;XtTt是政策實施后表示第t個時間點的連續性變量;Z為啞變量,表示組別,實驗組取值為1,對照組取值為0;β4表示為政策實施前對照組和實驗組截距項的差異;β5表示政策實施前對照組和處理組斜率的差異;β6表示干預時對照組和實驗組水平改變量的差異;β7為干預后對照組和實驗組斜率的差異;εt為誤差項。其中β4-β7反映了觀察期內對照組和實驗組之間的差異,是本研究模型主要關注的參數。

1.4 統計學方法

采用Stata 17.0進行雙組間斷時間序列分析,通過斜率變量和表示即刻效果的參數變化定量評價DRG政策實施后對樣本醫院醫保患者和自費患者的影響差異,從而探究DRG支付方式改革對佛山市該區公立醫院醫療質量的影響。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

研究共納入20715名肺炎住院患者。研究結果顯示,觀察期內15家樣本醫院總體醫保患者和自費患者人數變化穩定,改革前醫保患者人數為14.77萬人,自費患者人數為20.64萬人;改革后醫保患者為14.86萬人,自費患者21.02萬人。在肺炎住院患者中,改革前醫保患者人數為1.05萬人,自費患者人數為1.55萬人;改革后醫保患者人數為1.50萬人,自費患者人數為1.70萬人。兩組患者人數變化趨勢相近,且男性患者人數占比均在45%左右,參保結構較為一致。見表1。

表1 改革前后樣本醫院肺炎住院患者總體情況

2.2 DRG付費改革政策對肺炎住院醫保患者和自費患者30天內再入院率的影響

從時間序列分析的結果可以看出,在DRG政策實施前,醫保組和自費組30天再入院率沒有明顯差異(β4=0.084,β5=-0.043,P>0.1),兩組具有可比性。DRG政策實施時,醫保患者與自費患者相比30天內再入院率沒有顯著差異(β6=0.485,P=0.387)。DRG政策實施前后,自費患者(β5=-0.043,P=0.562)與醫保患者(β7=0.080,P=0.301)30天內再入院率變化斜率差異都不顯著。見表2。

表2 DRG政策實施后兩組肺炎住院患者各指標間斷時間序列分析結果

2.3 DRG政策對肺炎住院醫保患者和自費患者院內死亡率的影響

從時間序列分析的結果來看,在DRG政策實施前,醫保組和自費組院內死亡率沒有明顯差異(β4=0.192,β5=0.002,P>0.1)。在DRG政策實施時醫保患者與自費患者相比院內死亡率差異不大(β6=0.234,P=0.247)。DRG政策實施前后自費組(β5=0.002,P=0.935)和醫保組患者(β7=-0.004,P=0.850)院內死亡率變化斜率差異均無統計學意義。見表2。

2.4 DRG政策對肺炎住院醫保患者和自費患者術后并發癥發生率的影響

從時間序列的結果來看,在DRG政策實施前,醫保組和自費組術后并發癥發生率初始值沒有顯著差異(β4=0.074,P=0.324),術后并發癥發生率變化趨勢有顯著差異(β5=0.031,P=0.047)。在DRG政策實施時,醫保患者相較自費患者并發癥發生率變化較大(β6=0.472,P=0.077);DRG政策實施后,醫保患者術后并發癥發生率呈上升趨勢,但與自費患者相比沒有顯著差異(β7=-0.018,P=0.446)。見表2。

3 討論

3.1 2017-2019年佛山市該區DRG政策對樣本醫院肺炎住院患者醫療質量無顯著影響

在對自費患者和醫保患者30天內再入院率和院內死亡率進行雙組時間序列分析時,對照組和實驗組在DRG政策改革前沒有顯著差異,具有可比性,但進一步分析政策實施后實驗組與對照組結果變量的瞬時效應和趨勢效應變化,差異并不顯著;在對兩組肺炎患者術后并發癥發生率進行雙組時間序列分析時,DRG政策的實施使得自費患者和醫保患者術后并發癥發生率水平均上升,并均以遞增的趨勢上漲,且醫保組與自費組之間有顯著差異,但由于實驗組和對照組在政策實施前的變化趨勢就已經具有明顯的差異,難以說明醫保組肺炎患者并發癥發生率的上升是受到DRG政策的影響。因此,在本文的研究期內,該地區DRG政策的實施并未對樣本醫院肺炎患者醫療質量產生顯著影響。Mohsen等對DRG政策實施效果進行系統綜述,發現DRG政策在不同類型的醫療保健系統中具有不同的結果,但總體而言,DRG政策實施會降低醫療服務強度和患者住院時間[16]。一項針對中國中山市DRG政策效應的研究采用雙重差分的方法,以急性心肌梗死患者為主要樣本,發現DRG支付方式改革對于成本控制產生積極影響,但對于醫療質量的影響與本文研究結論相似[17]。關于DRG政策對醫療質量的影響研究并未得出具有統計學意義的結果,可能有兩方面原因,一是佛山市在政策試行一年后才被正式確定為DRG付費的試點城市,試運行期間存在政策的實施力度不夠,沒有實質性的獎懲措施激勵的情況,進行醫保結算時可能有的醫院并未完全按照DRG付費的方法進行支付。二是本文研究的政策實施時間較短,除了醫保支付方式,醫療質量還受到醫療機構的管理手段、醫生的水平、臨床路徑的實施、疾病嚴重程度等因素的影響,而支付方式改革在短時間內對醫療質量的影響可能并不明顯。本文雖納入了正式試點后一年的數據,但政策實施后的效應可能存在滯后性,因此本文并未檢測到具有統計學意義的變化。從目前佛山市實際情況來看,其DRG付費改革提前三年完成國家試點“四個全覆蓋”目標,在醫保改革方面多年處于全國領先水平,因此,還需要進一步根據數據的可獲得性對現在佛山市醫院醫療質量進行研究。

3.2 DRG政策實施可能對樣本醫院病案首頁數據質量產生影響

從雙組時間序列分析結果來看,醫保患者術后并發癥發生率在DRG政策實施后顯著上升,與此同時自費患者術后并發癥發生率也有所上升,由于改革前兩組人群該指標變化趨勢即不相同,無法判斷2018年之后并發癥發生率的變化是政策的實施所產生的的影響,但結合相關研究推測,改革后實驗組和對照組并發癥發生率均上升的原因可能來自于醫院病案首頁數據質量的改善。

住院病案首頁信息是醫院信息系統的重要數據庫,是醫療保險支付體制改革費用核算的主要信息來源,也是評價醫院臨床能力及醫療質量的主要依據。DRG政策在醫院運行時依賴于病案首頁的數據采集,2016年,原國家衛生計生委印發了《國家衛生計生委辦公廳關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)和住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016版)的通知》,對住院病案首頁有關項目的填寫方法、質量管理與控制指標進行了詳細說明。有研究表明,病案首頁質量的優劣直接影響著DRG的實施效果[18]。同時,加大DRG政策宣傳力度及相關人員培訓、規范診斷庫標準等有利于持續改進病案首頁填寫質量[19]。可以推測,2017年佛山市對于醫院病案首頁的質量管理還未完全規范化,DRG政策改革前,醫院可能存在對于并發癥的記錄不夠規范,數據有誤差的情況,而DRG政策改革的實施也同時加速了病案首頁數據質量的改善,因此在政策實施后的研究期間,不僅在實驗組中并發癥發生率出現了增長,這一變化也在對照組中有所體現。由此可見,DRG政策的實施與醫院病案首頁數據質量監管之間可以起到相互促進的作用。這一點在后續開展的國家醫院質量和公立醫院績效考核中也有所應證。2019年1月,國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》,拉開公立醫院“國考”序幕。2020年首次將住院病案首頁數據應用于三級公立醫院績效考核,佛山市公立醫院在歷次“國考”中均取得不錯的成績,2022年佛山市共4家醫院獲得A等級,10家醫院獲得B等級。可以看出,DRG政策的實施在一定程度上有助于病案首頁數據質量的提升,加速醫療領域信息化進程。加強對醫院信息系統數據的可靠性與準確性的把控與監管也有利于今后對于醫院醫療質量進行更加深入的研究,提高研究的質量。