吉林省公立醫院護士職業認同與離職意愿的關系

于洗河，孔祥鷗，錢美希，張曉琳，李靈希，楊 鑫

吉林大學公共衛生學院，吉林長春，130021

在醫療服務領域,護士的角色至關重要,他們為病人提供直接的護理和照顧[1]。國家衛生健康委發布的《全國護理事業發展規劃(2021-2025年)》,強調了護理工作對全面推進健康中國建設、積極應對人口老齡化的重要意義。然而國內護士短缺是整個醫療服務系統長期存在的問題[2],護理人力資源流失,出現護士短缺現象,這往往與護士離職率較高有關[3]。護士離職率高會導致醫務人員流失、護理服務能力下降、患者安全受到威脅等問題[4]。離職意愿是一個涵蓋心理、認知和行為多個階段的復雜過程,其能夠有效預測員工是否會選擇離職[5]。職業認同是指護士對其護理職業的自我認知或自我概念[6]。根據楊冬菊等人的研究,提高護士職業認同能降低其離職意愿[7]。

目前關于護士離職意愿的研究主要關注心理資本、工作滿意度、工作壓力和工作場所暴力等因素[8-11]。然而,對于護士群體而言,從職業認同的角度對離職意愿進行深入探討的研究較少。職業認同作為內在激勵因素,可以通過內部心理機制間接影響護士離職意愿。研究表明當護士缺乏職業認同感時,他們可能面臨各種負面情緒,包括抑郁、焦慮和憤怒[12]。這些負面情緒不僅對護士個人的身心健康有害,還可能影響他們在工作中的表現和工作滿意度。陳美芳等人的研究發現,護理人員的工作滿意度與其對本機構的離職意愿呈負相關,即工作滿意度較高的護士離職意愿較低[9]。一項對美國急診科護士的調查研究發現,職業倦怠會降低護士的工作滿意度,從而增加其離職意愿[13]。綜上所述,本研究擬提出以下假設:護士職業認同負向預測其離職意愿;職業倦怠是護士職業認同與離職意愿的中介變量;工作滿意度是護士職業認同與離職意愿的中介變量;護士工作滿意度和職業倦怠在護士職業認同與離職意愿中起鏈式中介作用。

吉林省出臺了一系列政策來支持和改善醫療衛生事業的發展。其中包括《吉林省人民政府辦公廳關于推進公立醫院高質量發展的實施意見》和《吉林省護理事業發展“十四五”規劃(2021-2025年)》等文件,針對公立醫院的管理和護理人員的培訓與激勵提出了具體的要求和舉措。通過研究吉林省公立醫院護士,可以了解這些政策在實際操作中的效果和對護士的影響。基于此本研究選擇吉林省公立醫院的護理人員進行調查,以深入探討職業認同對離職意愿的影響,并研究職業倦怠和工作滿意度在其中的作用機制,為降低護士離職意愿、保證護理服務質量提供參考建議。

1 資源來源與方法

1.1 研究對象

為了保證樣本的代表性和可靠性,研究采用了分層隨機抽樣的方法。于2023年3月對吉林省124家公立醫院的護士進行現場問卷調查。在這個過程中,吉林省被劃分為市和縣,醫院也被劃分為城市公立醫院和縣級公立醫院。由于城市公立醫院的高度聚集性,這些醫院按類型和級別進行了分層,并從每一層中隨機選擇1/4的醫院作為樣本。由于各縣的分散性,從各縣選取城市醫院和中醫醫院作為樣本。最終選擇了共計124家醫院作為研究的樣本。通過定額抽樣,從每家醫院抽取20名護士進行調查。由研究人員向參與的護士發放結構化的問卷,護士們采用無記名方式填寫問卷,并在填寫后當場收回。

納入標準:從事護理工作1年以上;知曉本次研究目的并自愿參與本研究。排除標準:不在崗護士。共發放問卷2480份,通過設置陷阱題并剔除答錯的問卷以及存在通篇選項作答一致或者不完整等情況的問卷,最終回收有效問卷2355份,有效回收率為94.96%。本研究通過吉林大學公共衛生學院醫學倫理委員會審批(審批號為2023-03-26)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷。收集護士年齡、科室、性別、學歷、婚姻狀況、收入水平、用工形式以及工作年限等人口學數據。

1.2.2 職業認同量表(nurse's career identify scale,NCIS)。該量表由日本東京大學醫學部護理系護理管理教研室研制,趙紅等翻譯成中文版本,共21個條目,包括7個維度[14]。采用Likert 7級評分法,從“1=非常不滿意”到“7=非常滿意”,分值越高表示職業認同度越高。量表的Cronbach's alpha為0.934。

1.2.3 職業倦怠量表(maslach burnout inventory,MBI)。該量表由Maslach等編制,共22個條目,包括了情感衰竭、去人格化和個人成就感3個維度[15]。其中情感衰竭和去人格化維度為正向計分,個人成就感維度為反向計分。使用Likert 7級計分法,從“0=從未”到“6=每天都有”。分數越高意味著職業倦怠程度越高。量表的Cronbach's alpha為0.839。

1.2.4 工作滿意度量表。工作滿意度量表基于Tsui等編制的工作滿意度指標量表及其相關量表[16-17]。該量表衡量醫療保健專業人員對其工作各個方面的滿意度,為單維度,共9個條目,包括薪酬、同事關系、工作環境、職業發展、醫院管理、工作意義、職業風險、工作量和總體滿意度。采用Likert 5級評分法,從“1=很不滿意”到“5=非常滿意”,分數越高說明工作滿意程度越高。量表的Cronbach's alpha為0.952。

1.2.5 離職意愿量表。該量表是Michaels和Spector于1982年編制的, 經李棟榮和李經遠翻譯并修訂后用于中國員工[18-19]。共6個條目,包括了離職意愿Ⅰ(條目1和6構成)、離職意愿Ⅱ(條目2和3構成)和離職意愿Ⅲ(條目4和5)3個維度。采用Likert 4級評分法,從“1=從不”到“4=經常”,分數越高表示離職意愿越強。該量表的Cronbach's alpha為0.887。平均總分≤1表示離職意愿很低、>1且≤2表示離職意愿較低、>2且≤3表示離職意愿較高、>3表示離職意愿很高[20]。

1.3 統計學方法

使用EpiData 3.1錄入數據,應用SPSS 27.0對數據進行描述統計、相關分析等;運用AMOS 24.0建立結構方程模型進行路徑分析,Bootstrap 方法進行中介效應檢驗。顯著性水平設定為0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象共2355人,其中大部分為女性(97.9%),在婚(79.3%), 大學本科(63.8%), 內科科室(30.7%),聘用(54.4%),月收入3000-5000(43.7%)。年齡36.54±8.34歲,工作12.87±9.56年。

2.2 共同方法偏差檢驗

采用Harman單因子檢驗共同方法偏差,對職業認同、職業倦怠、工作滿意度和離職意愿4個變量共58個項目進行探索性因子分析,共提取出8個特征值大于1的因子,最大因子方差解釋率為38.078%,<40%的臨界標準,因此不存在嚴重的共同方法偏差。

2.3 公立醫院護士離職意愿現狀

離職意愿Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ分別表示辭去目前工作的可能性、尋找其他工作的動機和獲得外部工作的可能性。結果顯示護士的離職意愿總分為(10.18±4.37)分,離職意愿3個維度中離職意愿Ⅲ維度得分最高,指標值為48.50%。見表1。

表1 公立醫院護士離職意愿得分情況

2.4 不同特征公立醫院護士離職意愿狀況

描述性統計用于分析研究對象的人口統計學特征,以及離職意愿得分。采用兩樣本Mann-Whitney U檢驗和多樣本Kruskal-Wallis H檢驗不同人口學變量離職意愿得分是否有差異。結果表明不同年齡、工作年限、用工形式和收入水平護士的離職意愿得分差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 調查對象的人口學特征和離職意愿情況

2.5 公立醫院護士職業認同、職業倦怠、工作滿意度與離職意愿的相關性分析

采用Pearson相關分析法分析研究變量之間的相關性。結果顯示,離職意愿與職業倦怠呈正相關(r=0.594,P<0.01),與職業認同(r=-0.425,P<0.01)、工作滿意度(r=-0.531,P<0.01)呈負相關。見表3。

表3 公立醫院護士職業認同、職業倦怠、工作滿意度與離職意愿的相關性分析結果

2.6 職業倦怠和工作滿意度在職業認同與離職意愿間的鏈式中介效應分析

研究表明,護士離職意愿與職業認同、職業倦怠和工作滿意度之間存在相互關系。為了進一步研究這些變量之間的影響機制,采用結構方程模型。在該模型中,護士離職意愿被視為因變量,職業認同作為自變量,而職業倦怠和工作滿意度則被看作是中介變量。模型適配度結果顯示,漸進殘差均方和平方根(RMSEA)=0.063,適配度指數(GFI)=0.921,比較適配度指數(CFI)=0.955,調整后適配度指數(AGFI)=0.899,非基準化適配度指數(TLI)=0.948,增值適配度指數(IFI)=0.955,基準化適配度指數(NFI)=0.950。上述擬合指數均在可接受范圍內,表示模型擬合度良好。

采用偏差校正百分位Bootstrap檢驗方法,通過重復抽樣5000次來估計路徑效應量,并計算出相應的95%置信區間,從表4可知,職業認同→離職意愿的置信區間包括0,說明直接效應不顯著;職業認同→職業倦怠→離職意愿和職業認同→工作滿意度→離職意愿的置信區間不包括0,說明中介效應顯著;職業認同→職業倦怠→工作滿意度→離職意愿的置信區間不包括0,說明中介效應顯著。結果表明護士職業認同對離職意愿起完全中介作用。中介模型各路徑系數見圖1。

圖1 職業認同對離職意愿的鏈式中介模型及各路徑系數注:***P<0.001。

表4 中介效應結構方程模型中各路徑分析結果

3 討論

3.1 公立醫院護士離職意愿處于較低水平

結果顯示,護士離職意愿得分為(1.70±0.73),處于較低水平,低于CAO等對我國23家醫院護士離職意向的調查結果[21]。上述情況可能與本研究選擇的吉林省有關,該省護士的工作量相對較少,工作壓力和值夜班情況也較少,另外相比民營醫院或其他非公立醫療機構,公立醫院通常具有更穩定的工作環境和更可靠的福利制度,公立醫院的穩定性也為護士們提供了保障感,他們更有可能選擇在這樣的醫院長期從事護理工作。在離職意愿3個維度中,離職意愿Ⅲ得分最高,離職意愿Ⅰ得分最低,此結果與嚴麗娟等人的研究結果一致[22]。這意味若護士對目前工作狀態不滿,且他們在其他地方找到更具吸引力的工作機會,包括更好的福利、更高的薪水或更好的職業發展前景時,護士更容易發生離職傾向。不同年齡、工作年限、收入水平、用工形式的護士離職意愿得分有顯著性差異。年齡31-40歲和工作年限6-15年的護士離職意愿最高,該護士群體擁有豐富的臨床經驗,為他們在尋找其他工作方面打下了基礎。并且在醫院工作期間,他們常常承擔更多的工作量,承受較大的壓力。此外,他們還要應對來自家庭的壓力[23-24]。根據資源保存理論,如果護士在醫院承擔過多的工作任務并缺乏社會支持,會導致內在資源的枯竭狀況[10]。這種情況下,護士的身心資源可能會被過度消耗,無法得到適當的補充和恢復,進而引發機體的緊張反應和不安全感,最終產生離職意愿;根據以往的文獻研究,發現護士的收入水平與工作滿意度以及離職意愿之間存在一定的關系。具體而言,當護士的收入較低時,往往會引發他們產生不滿情緒,這會導致他們的工作滿意度降低,并且離職意愿升高[25];相比正式編制的護士, 合同制護士存在同工不同酬、工作穩定性差等問題,工作的滿意度低更容易出現離職問題[26]。基于《吉林省人民政府辦公廳關于推進公立醫院高質量發展的實施意見》,醫院管理者應優化編制資源配置,并統籌考慮編制內外人員的薪酬待遇,保障他們合理的待遇水平。此外,醫院管理者也適當提高低年資護士的薪酬水平,有助于提高護士的福利感,進一步調動他們的積極性,從而穩定護理隊伍。

3.2 公立醫院護士職業認同通過職業倦怠和工作滿意度間接影響離職意愿

結果表明,職業認同對離職意愿直接作用不顯著而是通過其他路徑間接影響著離職意愿。有一些研究中提到職業認同對離職意愿有直接作用,但在本研究的結構方程模型的路徑分析結果中護士職業認同對離職意愿的直接關系這一假設不成立[27-28]。這可能是由于在假設模型中來自工作環境的影響因素對護士離職意愿的影響更為顯著。

護士職業倦怠在職業認同與離職意愿之間起完全中介作用,與以往研究結論相同[29]。主要原因是作為知識型工作者,護士對于自己的職業發展有著較高的期望和要求。根據社會認同理論,個體的思維、情緒和行為可以受到其所屬群體的認同程度的影響, 任何行為會導致一系列積極或消極的情緒反應,即認同的形成可以促使積極的自我概念的形成[30]。當護士對自己的職業具有高度認同感時,他們會將自己視為護理專業人士的一部分。這種職業認同可以強化個體對護理工作的自我身份認同,提高對工作的投入和承諾,有助于減輕職業倦怠,從而降低離職意愿。同時發現,護士工作滿意度在職業認同與離職意愿之間起完全中介作用,與之前的結果類似[31]。社會認同理論認為,個體對所從事職業的認同程度與其工作滿意度密切相關[30]。當護士的職業認同感越高,他們越會認同護士工作角色,并相信自己有能力勝任護理工作,提高他們的工作滿意度,從而增強他們留在原崗位上的忠誠度,進而降低其離職意愿。因此,結合吉林省衛生健康委員會發布的《吉林省護理事業發展“十四五”規劃(2021-2025年)》。醫院應為護理人員提供職業發展機會,以培養他們的職業認同感。同時,醫院應該重視護士的心理感受,并建立合適的薪酬福利制度,確保其福利待遇合理公平。此外,醫院還應該合理分配工作任務,給予護士適當的關心和支持,以減輕他們的倦怠感。

3.3 公立醫院護士職業倦怠和工作滿意度在職業認同與離職意愿間起鏈式中介作用

結果表明,職業倦怠和工作滿意度在護士職業認同與離職意愿之間起到鏈式中介作用,其中介效應值為-0.049。盡管職業認同是提高護士工作滿意度和減少離職意愿的重要因素,但在本研究中發現,職業認同對護士離職意愿并沒有直接影響。這可能是因為離職意愿不僅受到個人職業認同感的影響,還受到其他因素的干擾,如薪資待遇、工作壓力等。此外,職業認同感可能更多地反映了個體對所從事工作的態度和情感投入,而不一定決定他們是否會離開當前崗位。因此,在探究護士離職意愿的相關因素時,需要考慮到多種因素的影響,以更全面地理解護士的離職行為。護理工作具有情緒性工作特點,即從事這項工作需要處理與患者及其家屬情緒相關的事務。根據情緒勞動理論,護士需要承擔情緒支持、安撫和理解的責任,在這個過程中,護士需要投入大量的情緒勞動,如安慰、關懷、理解和應對病人和家屬的情緒反應[32]。隨著時間推移容易使個體疲勞、失去動力和情緒疲憊,并最終影響工作滿意度,進而提高護士離職意愿。即護士的職業認同可以通過職業倦怠對其工作滿意度產生影響,并最終影響其離職意愿水平。根據《吉林省人民政府辦公廳關于推進公立醫院高質量發展的實施意見》,為了緩解護士的離職意愿,醫院應該建立長效機制來保護、關心和愛護護理人員,改善護士工作環境和條件,減輕其工作負荷,并有效提升他們的滿意度和忠誠度。

研究還發現,職業倦怠對于護士職業認同和離職意愿的影響更為顯著,其特定中介效應占總間接效應的77.43%,而工作滿意度的特定中介效應占總間接效應的12.87%。這說明,減少護士的職業倦怠對于降低其離職意愿具有更為關鍵的作用。因此,在提高護士的職業認同以降低他們的離職意愿時,醫院管理者尤為注意采取措施來減少護士的職業倦怠。

本研究僅選擇了吉林省的護士作為研究對象,其研究結果在適用上可能存在一定局限性,意味著在中國其他地方護士的情況可能與吉林省存在差異。未來的研究可以考慮在更大范圍進行抽樣,以求獲得更全面信息,使研究具有更廣泛的代表性;由于橫斷面設計無法建立因果關系,需要進行縱向研究來更好地理解因果關系。今后可選擇縱向研究設計,對護士人才流失問題進行長期追蹤和觀察,以更好地理解因果關系和時效性。

綜上所述,吉林省護士離職意愿得分處于較低水平,職業認同可以通過職業倦怠和工作滿意度對護士的離職意愿產生影響。考慮到離職意愿對離職行為的影響,醫院應積極采取支持措施了解醫務人員離職意愿狀況減少實際離職率[33]。為護士提供發展機會,提高護士待遇及合理規劃工作量從而降低護士離職意愿,維持護理人員隊伍穩定,保證護理服務質量。