甘肅省某市乙型肝炎患者住院費用構(gòu)成及其影響因素

劉悅欣，高廣穎，郝春鵬

1首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100069；2中國醫(yī)療保險研究會，北京，100037

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染是重大的全球健康問題,感染HBV后所致的乙型肝炎(以下簡稱“乙肝”)相關(guān)疾病是我國常見的傳染性疾病。[1]。根據(jù)Polaris國際流行病學(xué)合作組織推算,2016年我國慢性HBV感染者為8600萬例,疾病發(fā)展成為肝硬化、原發(fā)性肝癌等造成的死亡患者數(shù)達26.3萬例[2],給患者個人、家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。世界衛(wèi)生組織(WHO)提出“到2030年消除病毒性肝炎這一重大公共衛(wèi)生威脅”[3],我國通過乙肝疫苗接種策略、HBV母嬰阻斷、血液安全和注射安全保障等方面措施顯著降低了新發(fā)感染者數(shù)量[4-5],但由于我國現(xiàn)存的乙肝患者基數(shù)較大,相關(guān)疾病經(jīng)濟負擔(dān)仍較重[6]。

以往關(guān)于我國乙肝相關(guān)疾病經(jīng)濟負擔(dān)的研究主要集中在直接經(jīng)濟負擔(dān)中直接醫(yī)療費用的研究,聚焦于直接醫(yī)療費用影響因素分析。其中,對我國6個省12個城市的乙肝相關(guān)疾病住院患者經(jīng)濟負擔(dān)的研究發(fā)現(xiàn),乙肝患者的直接經(jīng)濟負擔(dān)、間接經(jīng)濟負擔(dān)分別為4450.0美元、924.3美元,直接與間接經(jīng)濟負擔(dān)之比為4.8:1;而在直接經(jīng)濟負擔(dān)中,直接醫(yī)療費用占94.3%[7]。對不同年份、不同省份的乙肝患者經(jīng)濟負擔(dān)的研究發(fā)現(xiàn),2006年山東省乙肝相關(guān)疾病住院患者年經(jīng)濟負擔(dān)為6.67萬元(急性乙肝)-37.72萬元(原發(fā)性肝癌)[8];2017年浙江省乙肝相關(guān)病例的年均經(jīng)濟負擔(dān)在0.20萬元(乙肝攜帶者)-4.35萬元(原發(fā)性肝癌)之間[9];2019年長春市因乙肝、肝硬化和肝癌損失的健康生命年分別為7697.50、2319.90和12723.7 傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted life years, DALYs)[10]。使用不同類型數(shù)據(jù)資料對不同省市乙肝患者住院費用影響因素的研究結(jié)果存在差異,對山西省長治市乙肝相關(guān)疾病住院患者進行問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)年齡、家庭月均收入、是否使用抗病毒藥、有無自購藥品是其主要影響因素[11];利用病案首頁的數(shù)據(jù)分析研究廣西某市2017年-2019年乙肝相關(guān)疾病患者住院費用,結(jié)果表明患者的住院費用構(gòu)成不合理,西藥費是影響住院費用不合理增長的主要因素,住院天數(shù)、治療類別、性別等因素對住院費用影響顯著[12];對天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)抽樣分析發(fā)現(xiàn),乙肝患者住院費用較高,且隨疾病嚴重程度的增加,次均住院費用、年人均住院費用都呈上升趨勢,藥品費、檢查費是構(gòu)成乙肝相關(guān)疾病患者住院費用的主要成分[13]。

關(guān)于乙肝患者直接醫(yī)療費用的研究中,不同地區(qū)經(jīng)濟水平、衛(wèi)生服務(wù)利用狀況差異,以及研究的時間和數(shù)據(jù)來源均會對測算結(jié)果產(chǎn)生影響。總體來看,對中東部、沿海省市的乙肝患者費用情況研究較多[8- 11, 14],而對西部地區(qū)研究較少;研究資料的選擇上以問卷調(diào)查數(shù)據(jù)、醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)資料居多[9, 11],應(yīng)用醫(yī)療保險結(jié)算數(shù)據(jù)的較少。甘肅省長期重視病毒性肝炎防治工作,武威市早在“十一五”期間就成為國家“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”科技重大專項中首批綜合示范區(qū)之一,蘭州市也是國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《全民醫(yī)療保障規(guī)劃實施聯(lián)系點名單》中唯一的西部城市,具有較強代表性。相較于問卷調(diào)查法因研究對象的選擇、抽樣方法的不同存在回顧性偏倚,選用某所醫(yī)療機構(gòu)的費用記錄在人群覆蓋上存在局限性,醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫覆蓋人群更為廣泛,能獲得患者全面準確的醫(yī)療費用信息。同時,隨著公立醫(yī)院改革和醫(yī)療保障制度的不斷完善和發(fā)展,群眾醫(yī)療費用較以往有所不同。因此,本研究利用甘肅省某市2019-2021年醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中的乙肝患者住院費用數(shù)據(jù),運用單因素分析、多元逐步回歸分析、灰色關(guān)聯(lián)和結(jié)構(gòu)變動度分析,探討影響費用的因素、費用結(jié)構(gòu)及變化,以期補充西部地區(qū)乙肝患者經(jīng)濟負擔(dān)的研究,為合理控制乙肝患者住院費用提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于甘肅省醫(yī)療保險結(jié)算數(shù)據(jù),抽取甘肅省某市2019年1月1日-2021年12月31日乙肝患者的住院費用數(shù)據(jù),涵蓋17家二級醫(yī)院、39家三級醫(yī)院(含34家三級甲等醫(yī)院、5家三級乙等醫(yī)院)。其中涵蓋的患者信息包括性別、年齡、就診醫(yī)院等級、住院天數(shù)、參保類型、疾病類型、合并癥或并發(fā)癥情況、用藥情況,費用構(gòu)成信息包括:床位費、護理費、化驗費、檢查費、其他費、手術(shù)費、衛(wèi)生材料費、西藥費、治療費、中成藥費、中藥飲片費。結(jié)合《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(第十次修訂版)》(ICD-10)中的B16、B18、K74、C22編碼對數(shù)據(jù)進行篩選,數(shù)據(jù)納入標準為:患者出院時間在2019年1月1日-2021年12月31日;主診斷為感染HBV所致的乙肝相關(guān)疾病。排除標準為:主診斷為甲型、丙型及其他類型的肝炎;數(shù)據(jù)不完整、不合邏輯以及數(shù)據(jù)異常的數(shù)據(jù)。最終納入有效數(shù)據(jù)1254例。

為消除物價因素的影響,根據(jù)甘肅省統(tǒng)計局統(tǒng)計的甘肅省居民消費價格指數(shù)(CPI)中的醫(yī)療保健類消費價格指數(shù),以2019年為基準,對2020年和2021年的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行貼現(xiàn),具體調(diào)整方式見表1。

表1 各年份住院費用的調(diào)整方法

1.2 研究方法

1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)分析。灰色關(guān)聯(lián)分析由鄧聚龍教授在1982年創(chuàng)立,適用于解決信息不完備、數(shù)據(jù)較少的問題[15]。已有研究表明,醫(yī)療費用影響因素呈現(xiàn)灰色特性[14, 16],灰色關(guān)聯(lián)分析旨在計算系統(tǒng)各因素之間的關(guān)聯(lián)度,尋找各因素間關(guān)聯(lián)性的大小,它通過比較數(shù)列指標的變化對參考數(shù)列指標的影響來判別其關(guān)聯(lián)度,能有效反映住院費用與各個影響因素之間的關(guān)系[15]。

本研究將2019-2021年的次均住院費用分為2019-2020年、2020-2021年兩個階段,以2019-2021年的次均住院總費用為參考序列X0(t),各類別項目費用為比較序列Xi(t),(其中t=1、2、3,分別代表2019-2021年3個年份;i=1、2、3、……11,表示床位費、護理費、檢查費等各項費用)。分析步驟如下:

計算兩數(shù)列的絕對差Δi(t)=|Xi(t)-X0(t)|,由此形成絕對差矩陣,并找出絕對差值的最大值Δmax和最小值Δmin。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度分析。結(jié)構(gòu)變動度分析是一種動態(tài)的數(shù)據(jù)處理方法,能夠反映事物行、列構(gòu)成變化的綜合指標,與構(gòu)成比方法相比,該方法更為準確[17]。通過計算結(jié)構(gòu)變動值(VSV)、結(jié)構(gòu)變動度(DSV)和結(jié)構(gòu)變動貢獻率(CSV)3個指標的數(shù)據(jù)分析次均總費用的構(gòu)成變化及特征,能綜合反映內(nèi)部構(gòu)成及變動情況。具體計算方式如下:

結(jié)構(gòu)變動值(VSV)=Yi1-Yi0

結(jié)構(gòu)變動度(DSV)=∑|Yi1-Yi0|

結(jié)構(gòu)變動貢獻率(CSV)=|Yi1-Yi0|/DSV×100%

其中i取值1-11,表示床位費、護理費、檢查費等各項費用,0表示期初,1表示期末,Yi0表示該年份中第i項費用在期初次均費用中的占比,Yi1表示該年份中第i項費用在期末次均費用中的占比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析。參考相關(guān)文獻研究結(jié)果并結(jié)合該地區(qū)的乙肝患者情況[7-11],納入患者的性別、年齡、就診醫(yī)院級別、住院天數(shù)、參保類型、疾病類型、是否抗病毒治療、是否有合并癥或并發(fā)癥7個變量進行單因素分析,對住院費用進行正態(tài)性檢驗,得出住院費用呈現(xiàn)偏態(tài)分布,因此在進行單因素分析時,采用非參數(shù)秩和檢驗,研究中兩組獨立樣本中位數(shù)的比較采用Mann-Whitney U檢驗,多個獨立樣本的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗,檢驗水準α取0.05。在進行多因素分析時,將住院費用取自然對數(shù),然后再將上述7個變量納入多元逐步回歸分析中。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

2019-2021年該市乙肝住院患者共計1254例。單因素分析的結(jié)果顯示,年齡、醫(yī)院級別、住院天數(shù)、參保類型、疾病類型住院費用的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 乙肝患者住院次均費用的構(gòu)成與變化情況

2019-2021年乙肝患者住院的次均總費用逐年上漲,2020年較2019年上漲8.80%,2021年增速放緩,較2020年上漲了0.30%;從各年份的費用構(gòu)成來看,占比最大的均為西藥費;衛(wèi)生材料費呈逐年上漲趨勢,西藥費呈下降趨勢,其他類別的項目費用呈上升后下降趨勢。見表3。

表3 2019-2021年乙肝患者住院次均費用的構(gòu)成及變化情況

2.3 灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

灰色關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果顯示,與乙肝患者住院次均總費用的關(guān)聯(lián)度由高到低依次是西藥費、衛(wèi)生材料費、化驗費、檢查費、治療費、中成藥費、其他費、護理費、床位費、手術(shù)費、中藥飲片費。關(guān)聯(lián)度最高的是西藥費,關(guān)聯(lián)度為1.0000,其次是衛(wèi)生材料費、化驗費、檢查費和治療費,關(guān)聯(lián)度均在0.7以上。見表4。

表4 2019-2021年乙肝患者住院費用的灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

2.4 結(jié)構(gòu)變動度分析結(jié)果

2019-2021年,該市乙肝患者住院次均總費用總結(jié)構(gòu)變動度為52.66%,年均變動度26.33%。將2019-2021年的次均費用數(shù)據(jù)分成兩個階段,發(fā)現(xiàn)2019-2020年的費用結(jié)構(gòu)變動較大;2019-2021年引起住院費用結(jié)構(gòu)變化較大的是西藥費、其他費和衛(wèi)生材料費,西藥費呈現(xiàn)降低趨勢;其他費先下降后升高,衛(wèi)生材料費費處于連續(xù)增長的趨勢。見表5。

表5 2019-2021年乙肝患者住院費用結(jié)構(gòu)變動值及結(jié)構(gòu)變動度情況(%)

各構(gòu)成項目對不同階段住院次均費用結(jié)構(gòu)變動貢獻程度不同,結(jié)構(gòu)變動最大的是西藥費,總體貢獻率排第一。2019-2021年貢獻率位于前4位的依次是西藥費、其他費、衛(wèi)生材料費和檢查費。由此可見,乙肝患者住院次均費用中引起結(jié)構(gòu)變化的主要因素為西藥費、其他費、衛(wèi)生材料費和檢查費。見表6。

表6 2019-2021年乙肝患者住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率(%)

2.1.2 多元線性回歸分析結(jié)果。多元逐步回歸分析結(jié)果顯示,乙肝患者住院費用的主要影響因素為性別、醫(yī)院等級、住院天數(shù)、疾病類型、參保類型、是否抗病毒治療,見表7。

表7 多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 該市乙肝患者住院費用中西藥費對總費用影響最大,中成藥費、中藥飲片費占比有所上升

從2019-2021年該市乙肝患者住院費用構(gòu)成來看,總藥品費(包括西藥費、中成藥費、中藥飲片費)在三年的次均費用中分別占53.16%、39.98%、35.95%,藥品費仍然是乙肝患者住院費用負擔(dān)的關(guān)鍵部分[12]。其中西藥費與乙肝患者次均費用關(guān)聯(lián)度最高,是影響住院次均費用變動的主要因素,但占比呈下降趨勢。一方面,乙肝住院患者需要長期的藥物治療,特別是西藥中的抗病毒藥物治療,《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》中推薦的抗病毒治療藥物(恩替卡韋、拉米夫定、替諾福韋酯等)均已經(jīng)納入基本醫(yī)療保險報銷目錄,提高了患者用藥的可及性。2015年起,甘肅省取消所有縣級公立醫(yī)院藥品加成,2017年全面取消公立醫(yī)療機構(gòu)藥品加成,特別是2019年國家醫(yī)療保障局等9部門發(fā)布《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍的實施意見》后,甘肅省分別在2019年12月20日、2020年4月24日以及2020年11月15日落地實施了第一批、第二批和第三國家集采藥品中選結(jié)果,其中就包含了乙肝患者所用的恩替卡韋、替諾福韋二吡呋酯、阿德福韋酯、拉米夫定等口服常釋劑型藥物,一定程度上降低了藥品費在患者住院次均費用中的占比。另一方面,隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,中醫(yī)藥的保肝降酶、退黃抗炎作用在臨床實踐中逐步得到證實,有助于治療肝纖維化和肝硬化,中成藥、中藥飲片的使用增加,中成藥費、中藥飲片費所占的比例上升,造成了在總藥品費、西藥費占比下降的同時,中成藥和中藥飲片的費用占比增加。綜上所述,藥品費的關(guān)聯(lián)和變動與乙肝這一疾病的特點、治療方式存在相關(guān)性,也一定程度上體現(xiàn)了取消藥品加成、藥品集中帶量采購等政策的成效,未來仍需通過DRG支付方式改革,規(guī)范合理用藥和診療,促進醫(yī)療行為從消耗資源逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楣?jié)約資源。另外,結(jié)合乙肝患者用藥情況,通過醫(yī)保政策的設(shè)計鼓勵首選較低級別醫(yī)療機構(gòu)購藥,在推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中促進醫(yī)生薪酬體系改革。

3.2 該市乙肝患者住院費用中其他類費用占比有所回升,衛(wèi)生材料費的影響較大

灰色關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果顯示,2019-2021年該市其他類費用結(jié)構(gòu)變動率17.65%,僅次于西藥費。其他類費用的變動較大,三年中其他類費用及占比分別為208.57元(1.33%)、52.23元(0.31%)和1278.22元(7.49%)。衛(wèi)生材料費在2019-2021年占比逐年增加,衛(wèi)生材料費與次均費用的關(guān)聯(lián)度為0.8151,關(guān)聯(lián)度排名第二,結(jié)構(gòu)變動貢獻率為11.7%,排在第三位。分析原因,一是新增的醫(yī)用材料、目錄外的材料增多,這些材料的使用價格較高,同時也不排除醫(yī)護人員可能存在的“過度診療”和“誘導(dǎo)需求”等行為,造成藥品費向衛(wèi)生材料費、其他費用的轉(zhuǎn)移,以維持醫(yī)院盈虧平衡的狀態(tài);二是研究中的其他費用主要是救護車費、危重病人搶救費等,其他費用的增加主要是2020年和2021年急救病人數(shù)的增加。醫(yī)療費用應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值[18],如手術(shù)費、護理費等,本研究中手術(shù)費、護理費在次均費用中的占比分別為4.09%、4.54%,關(guān)聯(lián)度排名在第8位和第10位,結(jié)構(gòu)貢獻率不及西藥費的16%。2022年1月發(fā)布的《甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中提出“提高體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值醫(yī)療服務(wù)價格,優(yōu)化診療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)”的要求,在費用控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整中,應(yīng)完善診療規(guī)范,監(jiān)測不合理的收費情況,同時完善醫(yī)務(wù)人員的薪酬體系,醫(yī)務(wù)人員實際勞務(wù)貢獻與薪資相匹配,結(jié)合醫(yī)保政策工具,統(tǒng)籌支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價格改革等政策“組合拳”,共同提升醫(yī)保基金使用績效,有效降低患者經(jīng)濟負擔(dān)。

3.3 醫(yī)院等級、住院天數(shù)、疾病類型等多項因素對乙肝患者住院次均費用有影響

住院次均費用的降低是減輕醫(yī)療負擔(dān)的一個重要途徑,2019-2021年該市的乙肝患者住院次均費用分別為15629.83元、17005.24元和17056.74元,結(jié)合我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù),2019-2021年次均住院費用分別為9848.4元、10619.2元、11002.9元;甘肅省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報的數(shù)據(jù)顯示,2019-2021年甘肅省人均住院費用為12335.9元、13341.2元、13260.6元。該市乙肝患者住院次均費用高于全國平均水平,同時高于甘肅省人均費用水平,乙肝患者的住院費用負擔(dān)仍然較重。分析影響該市住院次均費用的因素發(fā)現(xiàn),性別、醫(yī)院等級、住院天數(shù)、疾病類型、參保類型、是否抗病毒治療都會影響次均費用。男性患者的費用高于女性,與男性患者精神壓力更大、抽煙喝酒等不良生活習(xí)慣增加肝臟負擔(dān)等有關(guān)[12]。隨著住院天數(shù)的增加,需要更多的檢查檢驗項目,相應(yīng)的住院期間檢查檢驗費、治療費、護理費隨之增加。三級醫(yī)院就診的次均費用明顯高于二級醫(yī)院,費用約為二級醫(yī)院的2-4倍,主要是因為該市乙肝患者中乙肝肝硬化、肝癌患者占比較高,疾病程度更嚴重,往往選擇醫(yī)療水平更高的三級醫(yī)療機構(gòu)。急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化代償期、乙肝肝硬化失代償期、肝癌、肝移植的次均費用分別為7138.991元、9496.665元、14132.487元、16987.862元、20120.377元、35448.624元,隨著疾病嚴重程度的增加,乙肝患者次均住院費用增加[19-20]。

與以往研究不同的是,該市乙肝患者中使用抗病毒治療的住院費用反而更低,隨著抗病毒治療抑制乙肝病毒復(fù)制,延緩疾病進展的臨床價值被驗證,更多抗病毒治療藥物納入基本醫(yī)保目錄,加之藥品集采工作的推薦,進一步實現(xiàn)了抗病毒治療藥品的降價。綜上,消除乙肝根本上要早診斷、早治療。在乙肝防控中,應(yīng)優(yōu)化疾病經(jīng)濟負擔(dān)結(jié)構(gòu),形成預(yù)防為主的資源投入[21],從根本上提高乙肝患者的健康水平,降低病人的疾病經(jīng)濟負擔(dān)。通過加強對居民健康生活方式的宣傳教育,提高乙肝知識水平,幫助其梳理正確的健康信念及獲得良好的社會支持[22],從源頭上減少肝癌患者數(shù)量[23]。一方面,對于自身感染狀態(tài)不明者,尤其是有過輸血、創(chuàng)傷性治療等行為的易感人群、高危人群要加強篩查工作,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷;另一方面,在疾病發(fā)展的初期,進行有效的預(yù)防與治療,能夠有效降低疾病惡化、發(fā)展的概率[24],患者感染乙肝的初期,及時進行早期干預(yù),對患者進行有效管理和規(guī)范的抗病毒治療,提高用藥的依從性,避免疾病發(fā)展成更嚴重的肝硬化、肝癌,造成患者較重的疾病經(jīng)濟負擔(dān)。建議探索結(jié)合醫(yī)療聯(lián)合體的乙肝診斷、治療與定期隨訪管理的全程健康管理模式,引導(dǎo)癥狀較輕的慢性乙肝患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,為其提供疾病診治、預(yù)防保健、健康教育等多種服務(wù),根據(jù)疾病發(fā)展實施雙向轉(zhuǎn)診確保患者得到及時有效的治療。