妊娠期糖尿病患者體重增長情況及與母嬰不良結局的相關性研究

沈 蕊,鄭睿敏,王立聰,陳小勁,張 彤

(1.北京市朝陽區婦幼保健院孕產保健科,北京 100021;2.中國疾病預防控制中心婦幼保健中心,北京 100081;3.首都兒科研究所兒童保健中心,北京 100020)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)為妊娠期間胰島素抵抗和胰腺β細胞功能障礙引起的短暫性糖尿病,已成為一項日益嚴重的母嬰健康問題[1-2]。GDM可導致妊娠期高血壓疾病、剖宮產、子代巨大兒、大于胎齡兒(large for gestational age,LGA)等多種母嬰不良結局[3-6]。控制GDM孕婦妊娠期體重增長(gestational weight gain,GWG)是防止母嬰不良結局的重要措施。GWG是反映孕婦營養狀況和胎兒生長情況的重要指標,GWG過多或不足,均易引起母嬰不良結局[7-10]。但受GWG評估標準、種族、經濟文化及分娩服務機構等因素影響[11-14],目前對GDM孕婦GWG情況及與母嬰不良結局的相關性研究結論并不一致。最近研究顯示,臨床醫生給予GDM孕婦較為嚴格的飲食指導,可能會導致GWG不足[4];GDM孕婦GWG不足可能具有益處,且不會增加小于胎齡兒(small for gestational age,SGA)的風險[12]。

2022年我國首次推出了適用中國孕婦的妊娠期體重增長標準[15],不同于既往應用美國醫學研究院(Institute of Medicine,IOM)一般孕婦妊娠期增重標準[16],我國標準具有更為嚴格的體質量指數(body mass index,BMI)分類和GWG推薦值,但對GDM孕婦沒有提出具體建議。本研究旨在分析,在我國妊娠期體重增長標準下GDM孕婦GWG情況,以及在該標準下母嬰不良結局的發生情況,以評估我國妊娠期體重增長標準在GDM人群的適用性,為指導臨床GDM孕婦妊娠期增重提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2019年2月至2022年8月期間分娩并在北京市朝陽區建立母子健康檔案的GDM孕婦信息。納入標準:①單胎妊娠;②妊娠前體重、身高、本次妊娠疾病情況、新生兒出生性別和體重記錄完整;③確診GDM孕婦。排除標準:分娩前無體重記錄。2019年2月至2022年8月朝陽區建立母子健康檔案單胎妊娠分娩孕婦72 094例,確診GDM孕婦11 234例,排除無分娩前體重記錄695例,最終10 539例GDM孕婦納入研究。

1.2 研究方法

通過電子母子健康檔案提取數據,回顧性收集GDM孕婦一般人口學、孕產史、妊娠期疾病、分娩情況、分娩新生兒性別和出生體重等。研究方案經過倫理審核。本研究母嬰不良結局包括妊娠期高血壓、妊娠合并貧血、子癇前期和子癇、胎膜早破、剖宮產、低出生體重、巨大兒、SGA、LGA的發生情況。

1.3 判定標準

1.3.1妊娠期疾病

妊娠期糖尿病:根據我國妊娠期高血糖診治指南,妊娠24～28周口服75g葡萄糖耐量試驗,空腹、口服葡萄糖后1h、2h的血糖閾值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L,任何一個時間點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM[17]。妊娠期高血壓、子癇前期和子癇參考妊娠期高血壓疾病診治指南[18]。妊娠合并貧血:根據分娩前最后一次血紅蛋白檢測值判定,血紅蛋白值<110g/L,判定為妊娠合并貧血。

1.3.2 BMI分類

BMI計算公式為體重/身高平方米(kg/m2)。根據我國妊娠期婦女體重增長推薦值[15],妊娠前BMI分為:低體重(BMI<18.5kg/m2)、正常體重(BMI 18.5～23.9kg/m2)、超重(BMI 24.0～27.9kg/m2)和肥胖(BMI≥28.0kg/m2)。

1.3.3妊娠期體重評估標準

根據我國妊娠期婦女體重增長推薦值[15],GWG為分娩前體重減去妊娠前體重。妊娠前低體重推薦體重增長11.0～16.0kg,正常體重推薦體重增長8.0～14.0kg,超重推薦體重增長7.0～11.0kg,肥胖推薦體重增長5.0～9.0kg。根據該標準,妊娠期體重增長分為GWG不足、GWG適宜和GWG過多。

1.3.4新生兒出生體重評估標準

出生體重分為低出生體重(<2 500g)、正常體重(2 500～4 000g)和巨大兒(≥4 000g)。根據我國不同胎齡新生兒出生時生長評價標準[19],SGA為低于出生體重的第10個百分位數,LGA為高于出生體重的第90個百分位數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 GDM孕婦一般情況

本研究共納入GDM孕婦10 539例,研究對象平均年齡為(32.16±4.10)歲,平均分娩孕周(38.69±1.42)周;研究對象多數為30～34歲(46.93%)、漢族(91.76%)、大專及以上學歷(87.67%)、有固定工作(79.54%)、初產婦(64.02%)、足月產(94.47%);根據妊娠前BMI可分為正常體重6 846例(64.96%)、低體重958例(9.09%)、超重2 097例(19.90%)、肥胖638例(6.05%),見表1。

表1 我國標準下不同妊娠期增重分類的GDM孕婦一般情況比較 [n(%)]

2.2 GDM孕婦妊娠期體重增長情況

研究對象平均GWG為(11.72±6.24)kg。根據我國妊娠期婦女體重增長推薦標準,35.53%GWG過多,20.56%GWG不足,43.90%GWG適宜。GWG過多在<25歲孕婦、少數民族、高中及以下文化程度、無業、高BMI及孕齡較大的人群中發生率較高,差異有統計學意義(χ2值介于11.395～362.738之間,P<0.05),見表1。

2.3 GDM孕婦母嬰不良結局發生情況

10 539例研究對象的妊娠期高血壓發生率2.30%,子癇前期和子癇發生率2.09%,胎膜早破發生率4.30%,剖宮產發生率42.63%,低出生體重發生率3.41%,巨大兒發生率5.79%,SGA發生率5.44%,LGA發生率17.39%;9 162例研究對象記錄了分娩前血紅蛋白值,妊娠合并貧血發生率9.60%;GWG過多孕婦中妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、胎膜早破、剖宮產、巨大兒、LGA發生率較高,低出生體重、SGA發生率較低,差異均有統計學意義(χ2值介于10.503～223.663之間,P<0.05),見表2。

表2 我國標準下不同妊娠期增重分類的GDM孕婦母嬰不良結局發生情況比較[(%)]

2.4 妊娠期體重增長與母嬰不良結局相關性

單因素Logistic回歸結果顯示,相比GWG適宜孕婦,GWG過多孕婦妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、剖宮產、巨大兒、LGA發生率較高(OR值介于1.52～2.75之間,P<0.05),而低出生體重、SGA發生率較低,差異有統計學意義(OR值分別為0.63、0.58,P<0.01);相比GWG適宜孕婦,GWG不足孕婦低出生體重、SGA發生率較高(OR值分別為2.01、1.36,P<0.01),而胎膜早破發生率較低,差異有統計學意義(OR=0.66,P=0.003),見圖1。

圖1 GDM孕婦妊娠期體重增長與母嬰不良結局相關性的單因素分析

在調整孕婦年齡、民族、文化程度、職業、孕次、孕前BMI、孕齡后,多因素Logistic回歸分析結果顯示,GWG過多是妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、剖宮產、巨大兒和LGA的危險因素(aOR值介于1.39～2.37之間,P<0.05),是低出生體重、SGA的保護性因素(aOR值分別為0.60、0.61,P<0.01);而GWG不足是低出生體重、SGA的危險因素(aOR值分別為1.81、1.38,P<0.01),是胎膜早破、剖宮產、LGA的保護性因素(aOR值分別為0.65、0.89、0.81,P<0.05),見圖2。

注:調整孕婦年齡、民族、文化程度、職業、孕次、孕前BMI、孕齡。

3 討論

3.1 GDM孕婦妊娠期體重增長情況

本研究結果顯示,在我國妊娠期體重增長標準下,GDM孕婦35.53%GWG過多,20.56%GWG不足,43.90%GWG適宜,其中42.49%的超重人群和45.61%的肥胖人群GWG過多。我國兩項參考IOM標準研究顯示,5 275例GDM孕婦中,48.8%GWG不足,26.5%GWG適宜,24.7%GWG過多[4];1 523例GDM孕婦中,29.6%GWG不足,38.6%GWG適宜,31.8%GWG過多[23]。另一項應用我國妊娠期體重增長標準的最新研究顯示,3 170例一般孕婦中,14.1%GWG不足,48.1%GWG適宜,37.9%GWG過多[24]。對比不同評估標準結果,應用我國本土標準,GWG過多和GWG適宜比例增高,GWG不足比例減少;考慮我國較低的孕期增重推薦值,更具有提示和預警作用。對比同一標準下的一般孕婦,GDM孕婦GWG不足的比例偏高,考慮臨床醫生給予GDM孕婦較為嚴格的飲食指導,可能會導致GWG不足[4]。

GDM孕婦不同于一般孕婦,具有人群特異性,體重控制較為復雜。GDM孕婦多年齡較高[25],高齡孕婦胰島素敏感性和胰腺β細胞功能降低,增加了妊娠期間葡萄糖和脂質代謝異常的風險。同時,超重和肥胖人群占比較高[26],超重和肥胖人群妊娠期間脂肪組織的再次積累,可能加劇胰島素抵抗。再者,GDM多在妊娠24～28周診斷,診斷前增重過多可能已經形成,診斷后的體重控制并不有效[27]。疊加不良孕產史的影響,既往分娩巨大兒、死胎、流產、早產等不良孕產史較多[28-29],GDM孕婦妊娠期間體重控制存在難度。有研究認為,考慮GWG和高血糖對不良母嬰結局的潛在累加效應,GDM女性可能需要更嚴格的GWG目標[27]。

3.2 GWG與母親不良結局的相關性

本研究發現,GDM孕婦GWG過多,妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、剖宮產的風險增加。最近幾項研究也得到了類似的結果:GDM孕婦GWG高于IOM標準,妊娠期高血壓疾病(aOR=2.00)、先兆子癇(aOR=2.06)和剖宮產(aOR=1.34)風險增高[30];肥胖孕婦在診斷GDM后,體重增加大約0.27kg/周,妊娠期高血壓疾病顯著增加(29.4%vs15.2%)[31];GDM孕婦確診后,體重每增加約0.45kg/周,先兆子癇(aOR=1.83)、初次剖宮產(aOR=1.38)的風險增加[32]。本研究未觀察到GWG與妊娠合并貧血的相關性,考慮為本研究應用分娩前血紅蛋白值,孕婦在各時期均進行血常規監測[33],對發現的貧血及時進行了糾正。妊娠期高血壓疾病較為兇險,疾病進展較快,引起全身小血管痙攣,各器官組織因缺血和缺氧受到損害,可導致孕產婦死亡和胎兒損傷,是目前孕產婦死亡的主要原因之一。本研究中GWG過多與妊娠期高血壓疾病的相關性應引起注意。

3.3 GWG與新生兒不良結局的相關性

本研究發現,GDM孕婦GWG過多,巨大兒和LGA的發生風險增高;GWG不足,是低出生體重和SGA危險因素。GWG過多的影響與近期幾項研究一致:一項納入88 599例GDM孕婦的薈萃分析發現,GWG高于IOM標準,巨大兒(RR=1.87)和LGA(RR=2.08)風險增加[12];另一項研究也觀察到,GWG高于IOM標準,巨大兒(aOR=1.55)、LGA(aOR=2.82)發生風險增加[30]。但GWG不足的影響,現有研究結論并不一致[12,34-35]。有研究認為,限制GDM孕婦的妊娠期體重增長可能有益于妊娠結局,低于IOM標準也不會增加SGA的風險[12],推薦肥胖的GDM孕婦,維持較低的妊娠期增重[34]。也有研究得到和本研究一致的結論,GWG不足與SGA的發生有關[35]。

3.4 GDM孕婦妊娠期體重增長推薦

考慮GDM人群特異性,為GDM人群制定針對性增重標準,對指導和監測GDM孕婦妊娠期增重具有一定的意義。目前我國已有2項研究,對于GDM孕婦最適宜的增重水平進行了探索。一項納入3 013例GDM孕婦和9 115例非GDM孕婦的研究,推薦GDM孕婦最佳妊娠期增重,正常體重為9.5～14.0kg,超重為3.0～7.5kg,該推薦范圍巨大兒和LGA的發病率較低,SGA和早產等的發病率也沒有顯著增加[14]。另一項納入了12 712例GDM孕婦的研究,推薦低體重孕婦妊娠期增重10.0～15.9kg、正常體重8.0～11.9kg、超重6.0～7.9kg,肥胖-5.0～3.9kg,研究認為肥胖的GDM孕婦妊娠期體重減輕可能會減少母嬰不良結局[36]。兩項研究,基于孕前BMI推薦的GWG范圍更為嚴格,特別是肥胖和超重人群均低于我國目前推薦GWG范圍。結合本研究結果,建議GDM孕婦避免過量增重,特別是高BMI人群,推薦維持較低的妊娠期增重。

綜上所述,在中國妊娠期體重增長標準下,GDM孕婦約20%增重不足,約40%的肥胖和超重人群增重過多。GDM孕婦妊娠期體重增長過多和不足,均會導致母嬰不良結局。GDM孕婦妊娠期間體重管理是一項艱巨而復雜的任務,為GDM人群制定針對性妊娠期增重標準,對指導和監測GDM孕婦妊娠期增重具有一定的意義。