陽痿針灸治療思路的歷史變遷?

張 煜,楊 峰

(中國中醫科學院針灸研究所,北京 100700)

陽痿,又稱勃起功能障礙,是常見的性功能障礙之一,具體表現為陰莖不能正常勃起或維持充足的時間[1]。中醫對此病認識較早,且在長期實踐中認識逐漸深化并豐富,形成不同的病名,至宋代提出“陽萎”之名,明代出現“陽痿”之名,逐漸被廣泛運用,同時其他病名也一直并存。有研究指出,有關陽痿的病因病機在歷代醫家之中有不同的認識變化[2],且相應地反映在該病的治則治法上。梳理陽痿的古今針灸治療思路的變遷,可以發現與上述這種認識變化存在較為緊密的關聯,對于當下更好地總結、辨析、發掘該病針灸治療規律有重要借鑒意義與參考價值。

1 唐以前有關陽痿的認識與針灸治療思路

1.1 唐以前有關陽痿的認識

“陽痿”之名出現較晚,唐以前醫學文獻中以其他名詞描述同一或類似疾病,如馬王堆出土醫學文獻《天下至道談》《養生方》《雜療方》稱之“不能”“老不起”“不起”“用少”等,《武威漢代醫簡》稱之“臨事不舉”等,此時命名多為對具體癥狀的描述,未明確指出病位。

傳世醫學文獻之中,《黃帝內經》(以下簡稱內經)已有“陰痿”之名,見于《靈樞·經筋》《素問·陰陽應象大論篇》等。此外,《內經》中還有其他一些相關病名,如《靈樞·經筋》之“陰器不用”,《素問·痿論》之“筋痿”“宗筋弛縱”等?！鹅`樞·五音五味》載“宦者去其宗筋,傷其沖脈”[3]119,后世醫家多將宗筋釋為陰莖,宗筋即指男子前陰[4]。如張志聰云“莖,陰莖,乃前之宗筋”[5]?？梢?《內經》“陰痿”之“陰”指男性陰器,命名之意重在有形的人體組織,體現了早期醫學對疾病較為樸素、直觀的認識特點。

《內經》對陰痿的認識較為豐富,可歸納為三個方面:其一,陰痿與經筋尤其是足三陰、足陽明經筋關聯密切,其循行均結聚于陰器,足厥陰經筋病候有“陰器不用”,經筋之病也有“陰痿不用”;其二,從腎的角度開始認識陰痿,如《靈樞·邪氣臟腑病形》載“腎脈……大甚為陰痿”[3]13;其三,從年老虛衰的角度認識陰痿,如《素問·陰陽應象大論篇》指出“年六十,陰痿,氣大衰”[6]21,其中有關“氣大衰”的理解,楊上善、張志聰等從年老“腎氣衰”注,馬蒔、吳崑指出與年老早衰有關。

《肘后備急方》有“治諸腰痛,或腎虛冷,腰疼痛陰萎方”[7],《諸病源候論》言“若勞傷于腎,腎虛不能榮于陰器,故萎弱也”[8],兩者均從“腎虛”角度來認識陰痿,此認識可追溯至上述《邪氣臟腑病形篇》《陰陽應象大論篇》有關論述,也為后世醫家從腎論治陽痿奠定了基礎[9]?；谀I主前后二陰的認識,可以看出其意仍重在“陰”上,這也是陰痿之名立意所在。

1.2 唐以前陽痿針灸治療思路:從“形”論治

據《針灸甲乙經》(以下簡稱《甲乙經》),曲泉、陰谷、魚際穴的主治均有陰痿。氣沖穴主治為“陰疝,痿,莖中痛,兩丸騫痛,不可仰臥”[10]309。此處“痿”的前后文均為陰器有關癥狀的描述,可見此“痿”即“陰痿”。

《千金要方》《外臺秘要方》延續《甲乙經》記載,同時還記述了涌泉、魚際穴主治陰痿。有研究指出,《甲乙經》中“涌泉主之”所涉癥狀,實為“曲泉”穴主治[11]?！都滓医洝肤~際穴主治中“煩心”“肩背痛寒”“少氣不足以息”[10]233等,當源自《靈樞·經脈》肺手太陰之脈的病候,而“熱病振慄鼓頷,腹滿,陰萎”等則在傳世文獻中無載。《甲乙經》乃取《素問》《針經》《明堂》三部之書而撰成,因此魚際穴主治陰萎當源自《明堂孔穴針灸治要》。分析“陰萎”原文語境,主要描述熱病相關癥狀,再考慮到魚際穴歸屬手太陰肺經,其主治的另一部分病證亦基本與肺相關,故此處熱病相關病證,并不是一般意義上的熱病,而是可以具體到肺熱病上。《素問·痿論篇》云“肺熱葉焦,發為痿躄”[6]167,認為五臟痿皆與肺熱葉焦有關,此處雖統論痿,非專指“陰萎”,可能古代醫家認為其理相通,故魚際亦通過清肺熱而起到治療陰萎的作用。雖因文獻傳承影響,涌泉、魚際兩穴主治中的陰萎在后世有較為廣泛的轉引,但在理論上并無足夠可信的依據,也與一般的針灸治療實踐不符,故在后世包括現代的臨床中未見廣泛運用。

此外,《黃帝蝦蟆經》論述針灸禁忌時指出,人氣在“足內踝后”“足小(少)陰”“股里”“不可灸刺。傷之……男子陰痿”[12]。這三處均為足少陰腎經循行所過,且相對于陰器亦有遠近之分。此處雖非論述針灸治療,但亦從側面反映當時醫家認為足少陰腎經與陰痿的密切關聯。

概言之,唐以前針灸治療陽痿常用穴為曲泉、陰谷、氣沖,三穴分屬足厥陰經、足少陰經、足陽明經。選用足厥陰經的依據在于厥陰的本義與陰器有關,早期足厥陰脈及足厥陰絡皆止于前陰[13],其病候以前陰、下腹部病證為特征。選用足少陰經的依據在于醫家從腎的角度對陽痿的認識,以及足少陰經筋循行也至陰器?！端貑枴ゐ粽撈吩啤爸勿粽擢毴￡柮鳌盵6]167,選用足陽明經的依據在于認為痿證的發生與陽明虛則宗筋縱有關?！皼_脈者……與陽明合于宗筋……會于氣街”,指出沖脈與足陽明經在下腹部合于宗筋,氣沖為足陽明與沖脈交會處;沖脈“與少陰之大絡,起于腎下”[3]100,沖脈又與足少陰腎經的關系密切[14],故氣沖與足少陰、足陽明密切相關,在陽痿的治療中發揮著重要作用。從腧穴所在部位分析,相對于陰萎的病位,曲泉、陰谷穴為遠端選穴,氣沖穴為局部選穴。

不難看出,這一時期對于陰萎的主要認識,無論是基于經脈經筋循行角度,還是基于臟腑(腎主二陰)角度,依然不離其“形”,關注的是仍然是具體病位(陰器),反映在針灸治療思路上就是,選用循行至陰器的有關經脈或直接所主前陰的臟腑的所屬經脈上的腧穴。

2 宋金元時期有關陽痿的認識與針灸治療思路

2.1 宋金元時期有關陽痿的認識

宋金元時期,陰痿(萎)等名沿用的同時,又出現了一些新的病名,如陽道(事、氣)痿弱、陽事不舉(興)等。

《太平圣惠方》認為陽痿由“腎氣不足”“陽氣衰絕”所致[15],《圣濟總錄·腎臟門》從“腎臟虛損陽氣痿弱”[16]1199來認識,《濟生方》從“真陽衰憊”的角度闡述?！妒備洝ば∧c門》從“小腸虛寒”的角度來論述,可能是受《靈樞·四時氣》 “小腹控睪引腰脊,上沖心,邪在小腸者,連睪系”[3]50論述的影響。與宋以前基于“腎虛”分析相比,此時認識更進一步,明確為陽氣不足,甚至是真陽(腎陽)的衰弱。無論是新病名,還是對此病的分析認識,都凸顯了“(腎)陽”的重要性。

南宋竇材所著《扁鵲心書》首次提出“陽萎”之名,且引述《素問·陰陽應象大論篇》“年六十,氣大衰,陰痿,九竅不利,上實下虛,涕泣皆出矣”時,改“氣大衰”為“陽氣大衰”?！瓣枴敝蛔种?足見對該病的認識已由宋以前對“形”(病位)的重視轉向“用”(陽氣、腎陽的功能)的方面,這也是將病名從“陰痿”改為“陽萎”的用意所在。

金元時期是中醫學術繁榮發展之時,對疾病的認識多有創見,此時對陽痿的認識不限于腎,還涉及其他臟腑。對于當時普遍從腎陽虛論述該病的情形,《儒門事親》指出“陰痿……不可妄歸之腎冷”,認為“故隱蔽委曲之事,了不干脬腎小腸之事,乃足厥陰肝經之職也”[17],開始從肝的角度認識包括陽痿在內的前陰病證,實際上這應與《內經》中從足厥陰經論述有較為密切關系,只不過此時認識角度從經脈轉向臟腑。

概言之,從早期的“不堅、不大”的病名對于陰器實體表象的描述,到“陰痿”的病名包含病位和表現的含義,再到“陽痿”之名所反映的對陽氣的重視,中醫對該病的認識存在一個顯著的從“器”到“道”層面的轉變,也是由“形”(實體)轉“用”(功能)的變遷。

2.2 宋金元時期陽痿針灸治療思路:重視肝腎(經)

宋金元時期陽痿的針灸治療,一方面沿襲前代文獻和有關認識,另一方面,也出現一些新變化。

《扁鵲心書》提出陽痿的治療思路為“壯陽”[18],雖未明確記載灸治陽痿,但“住世之法”篇的一則事例,足可為針灸治療提供思路。其述一罪犯“能日淫十女不衰”,臨刑前監官問其緣由,答曰“每夏秋之交,即灼關元千炷……保命之法:灼艾第一,丹藥第二,附子第三。人至三十,可三年一灸臍下三百壯……余五十時,常灸關元五百壯”。此處雖不是直接從治療的角度論述陽痿,而是基于保健角度論述,但鮮明地指出長期艾灸關元穴能夠強壯一身元陽之氣,自然無“陽痿”之憂。實際上,常灸、重灸關元穴治療陽痿的思路已然蘊含其中,可視為后世從壯陽角度治療陽痿的發端之一。

古代文獻記載陽痿常選取小腸經腧穴,這可能與陽谷穴記載較多有關[19]。陽谷穴主治陰痿,是多重因素影響的結果,一方面是文獻傳抄的問題,有學者從文獻學角度考證認為[20],陽谷穴主治是后人不明文獻體例、傳抄失誤所致,“陽谷”其實并不主治陰痿。但《備急千金要方》這條記載的影響很大,至少從元代《西方子明堂灸經》開始,“陽谷”穴主治中明確出現陰痿,直至明清依然如此。另一方面,《圣濟總錄》云“治小腸虛寒,小便后余瀝,陰痿。益智丸方”[16]1049,從小腸虛寒的角度認識陽痿并運用相應的方劑進行治療,這種認識的形成可追溯至《內經》。除受《靈樞·四時氣》中小腸與睪系相連的影響,《靈樞·邪氣臟腑病形》也載“小腸病者,小腹痛,腰脊控睪而痛”[3]10,指出小腸與睪系的密切聯系,一定程度上為陽谷穴主治陰痿提供了文獻上的依據,促成了后世陽谷穴主治陰痿記載的不斷傳抄。

《儒門事親》擴大疝的范圍,把疝作為男子生殖系統疾病的統稱[21],其中七疝之“氣疝”中即包括“陰痿精怯”,選足少陰腎經的筑賓穴治療?！侗怡o神應針灸玉龍經》中之“陰痿”,選足少陰腎經四滿穴、足厥陰肝經中封穴治療?！夺樉馁Y生經》中之“陰痿”選足厥陰肝經的行間穴治療。此時,在針灸治療陽痿重視選用足少陰腎經穴的同時,也開始注重選用足厥陰肝經穴,一方面是唐以前早期醫學文獻中所表現出來的陰痿與這兩經的密切關聯所致,另一方面來看,應與《儒門事親》所倡從肝論治此病有關。這些腧穴所在部位,既有下腹部位于病位附近,屬于局部選穴,也有下肢遠端部位的,且與唐以前所選下肢腧穴相比,均在膝以下,更為遠離病位。

盡管此時從腎陽功能不足的角度分析陽痿的認識已有顯露,且在方藥治療中有一定的反映,不過從有關針灸治療來看,腎經腧穴依然是重點,這也在唐以前選穴和認識中有所體現,但并無針對腎陽不足的選穴。換言之,在針灸治療思路方面,腎(經)依然受到廣泛重視,但與補腎壯陽在方藥中得到重視相比,仍然存在一定的滯后。從對疾病認識深化的角度而言,中醫方面對某一疾病的認識要在針灸治療措施上得到比較具體而普遍的體現,實際上是需要一個醞釀和影響的過程,在宋金元以后的醫學文獻中可以明確地體會到這一點。

3 明清時期有關陽痿的認識與針灸治療思路

3.1 明清時期有關陽痿的認識

這一時期,“陰痿(萎)”“陽事衰弱”“陽事不舉”等病名繼續沿用,至明代周之干所著《慎齋遺書》出現“陽痿”之名,明代《景岳全書》設專篇論述“陽痿”,清代韓善徵著《陽痿論》一書,對陽痿的認識出現新變化,影響深遠。

受理學影響,張景岳重視“命門”,指出“凡男子陽痿不起,多由命門火衰,精氣清冷……但火衰者,十居七八”,主張多從腎陽虛、命門火衰的角度認識陽痿。加之命門學說自身的廣泛影響,從這個角度認識陽痿在此時期醫家中較為普遍,甚至在針灸古籍中也有明確體現。如清代《循經考穴編》提出“男子陽氣虛乏,陰痿。腎家虛冷,陰痿不起”[22],《針灸逢源》認為“陽痿:此乃腎與膀胱虛寒之癥”[23],均指出陽痿與命門火衰或陽氣虛乏關系密切?！夺t林繩墨》云“以元氣不能固持,腎氣不能發動,以致陰痿不能而然,治宜補腎壯陽為主”[24],從治法上明確提出補腎壯陽。

在當時普遍從腎陽虛、命門火衰角度認識陽痿的情況下,一些醫家清醒地認識到“陽痿”并不等同于“陽虛”?！睹麽t雜著》認為“郁火甚而致痿”[25],提出從肝經濕熱、肝經燥熱等角度論治?！夺t學綱目》也提出“陰痿,皆耗散過度,傷于肝筋所致”[26]。《陽痿論》更是明確指出,陽痿“因于陽虛者少,因于陰虛者多”[27]。

《素問·骨空論篇》云“任脈為病,男子內結七疝”[6]217,自《儒門事親》將陽痿歸為“七疝”[28],“七疝……皆任脈所主,陰經也”[29]之說盛行,有關陽痿的認識便開始與任脈相聯系,明清時期從此說者逐漸增多,如《玉機微義》《醫學綱目》《醫學正傳》等。《證治準繩·雜病》言“任脈是疝病之本源,各經是疝病之支流”[30],明確指出任脈為疝病之本,而陽痿等男性前陰部病變均屬任脈病候,自然可以從任脈論治。

概言之,宋金元時期腎陽不足所致陽痿認識初露端倪,明清時期發展成為主流認識,且在命門學說影響下,兩者相互影響,進一步強化了這種認識。盡管有醫家意識到,其他因素也能導致陽痿,但不可否認的是,從腎陽的角度分析依然是普遍的認識?！吨苌鼾S醫案》載一陽痿患者“終年不舉”,時醫從陽虛論治,而“證日甚”,最終“解心經郁火而愈”[31]。此案時醫俱從陽虛論治,恰恰可證從陽虛立論這種認識的廣泛影響。

3.2 明清時期陽痿針灸治療思路:以“用”為主,重視補腎壯陽

明清時期陽痿針灸治療思路在沿襲前代文獻和認識的基礎上,呈現出一些新變化?？偨Y這一時期代表性針灸古籍中涉及陽痿針灸治療的內容(見表1),主要呈現如下特點。

表1 明清時期陽痿針灸治療內容

其一,重視補虛壯陽。腎俞、命門、膏肓俞、大椎、會陽等穴在陽痿針灸治療中選用較多,以腎俞、命門尤甚,在明清以前較少見?？梢?宋金元時期初露端倪的從腎陽不足角度論治陽痿的認識,在明清影響日增,且因與命門學說在理論上關聯密切,進一步提升了從腎陽功能角度論治的影響性,腎俞、命門穴的選用即為其證。膏肓俞為治療虛勞的常用要穴,從虛的角度論治陽痿是古代醫家的普遍認識。大椎為督脈所屬,督脈為陽脈之海;會陽為足太陽經穴,穴名即有會聚陽脈、陽氣之意,選用此二穴也是針對本病陽虛的特點。

其二,任脈成為施治的新視角。氣海、陰交、曲骨等任脈穴在陽痿針灸治療中開始出現,尤以氣海穴為甚。這些腧穴雖然鄰近病位,但在明清之前的陽痿針灸治療中基本乏見。之所以選用這些任脈腧穴,可能與兩方面因素有關。一方面,明清以來命門學說在陽痿論治中有較為重要的影響,而在道教思想滲透下,命門位置逐漸向道經中的丹田轉變[32],如《類經圖翼》云“此命門與腎,本同一氣,道經謂此當上下左右之中,其位象極,名為丹田”[33],孫一奎、趙獻可也引用了道家之“玄牝之門”來說明命門,認為命門即丹田,二者乃同物異名。道家視臍下腹部為丹田,氣海穴被認為下丹田所在。氣海穴屬于任脈,這亦為陽痿的選穴提供了新的角度。另一方面,《儒門事親》以后從任脈論述七疝時多將陽痿包含在內,受此影響,陽痿的選穴也開始重視任脈。

其三,宋金元時期從肝、腎論治陽痿認識的影響依然延續,前代常選的足厥陰肝經、足少陰腎經腧穴范圍有所擴大,如大赫、然谷、大敦、太沖、太溪等穴被納入。

其四,選用上髎、會陽穴,此前未見,雖尚不普遍,但至少反映出一種跡象,即少部分古代醫家在實踐中注意到針灸治療此病要重視從病位鄰近部位選穴。

不難看出,隨著對陽痿認識的深入和實踐的發展,明清時期針灸治療此病的選穴也較此前大為豐富,唐宋以來有關針灸治療思路依然存續,但并不占據主導地位,最為常見的、影響最大的是基于從腎陽功能角度論治的認識,從命門火衰角度論治的認識也交織其中,反映在選穴治療上最突出的就是重視選用能夠補腎壯陽的腧穴。此外,從任脈角度認識陽痿并選用相關腧穴,也初露端倪。

4 民國時期有關陽痿的認識與針灸治療思路

4.1 民國時期有關陽痿的認識

日本較早接受西方科學,“以西釋中”論述針灸理論,一定程度上成為民國時期我國針灸學發展的借鑒[34]。這一時期對陽痿的認識除了基于傳統中醫理論的角度,還吸收日本近代針灸研究成果,開始從神經角度揭示經絡的結構及其作用機理[35],基于科學的認識闡釋疾病的發病機制。

民國時期對日本針灸著作有較多譯述,影響較大者有1931年寧波東方針灸研究社翻譯的日本《高等針灸學講義》系列教材,承淡安《中國針灸學講義》等引錄其內容[36],指出“陰痿癥”發病原因較多,治療主要以旺盛全身血行與加強陰部神經之興奮為目的[37]219,針灸的作用對象主要是神經。

4.2 民國時期陽痿針灸治療思路:重新轉向“形”,強調刺激神經

明治維新后,受現代神經學說影響,日本醫家澤田健治療男子生殖器病深刺小腸俞,“針感常從大腿后側到下肢”[38]。受老師澤田健的影響,代田文志也重視有關腧穴的針刺深度,對針刺感應傳導有明確要求,認為其與療效密切相關。他認為中極、大赫治療陽痿效果很好[39],其中中極的刺法包括橫骨可深刺至6 cm,針感應放散到尿道、下腹部;大赫直刺五分甚至七分,則必有感應傳到尿道及陰莖或陰核。

隨著《高等針灸學講義》等漢譯日本針灸醫籍出版,民國針灸醫家也開始采用這種神經刺激學說,治療上也轉向從神經生理的角度去選穴。《高等針灸學講義》選取陰谷、大赫、中極等穴治療陽痿[40],其他民國針灸著作多沿用之。如《金針秘傳》指出中極、大赫可治療陽痿,或取腎俞、關元、氣海、中極[41];《中國針灸學講義》取腎俞、氣海、關元、中極、大赫等穴[37]249?？梢钥闯?民國時期選穴重視中極、氣海、關元、大赫等任脈穴。這些任脈腧穴均位于下腹部,與陰部神經相連,通過興奮陰部神經機能達到治愈陽痿的目的。這一時期更注重結合解剖認識,選用相關腧穴,強調針感傳導。

可見,民國時期陽痿針灸治療思路最大的特點便是對下腹部任脈腧穴的重視,究其根源,與近代西學東漸以來,解剖、生理等醫學知識對針灸學的影響有密切關系。盡管明清時期也選用鄰近病位的任脈腧穴,但其背后的指導思想是大相徑庭的。即同樣是對“形(病位局部)”的重視,民國時期是基于神經生理的角度。在近代以來日本針灸對中國傳統針灸的促動影響的大背景下,當今針灸臨床對于有關腧穴的針刺深度和針感傳導的認識的形成,與此也不無聯系。

5 新中國初期系列針灸教材中陽痿的針灸治療思路

新中國初期,針灸學術上承民國遺緒,同時又隨著針灸教育的開展,針灸教材編撰呈現新特色,對當下針灸教育模式和學術發展產生了深遠影響。這一時期針灸教材中,較具代表性的有以朱璉《新針灸學》為代表的中醫研究院所編教材,江蘇省中醫學校1957版《針灸學》為代表的系列教材,上海中醫學院所編系列教材。通過這些有重要影響的教材中有關內容的分析(見表2),可基本反映這一時期對于陽痿針灸治療思路。

表2 中醫研究院針灸教材中陽痿針灸治療內容

5.1 由“形”轉“用”

近代以來,針灸醫家多受日本影響,其中最為突出的代表當屬承淡安以及朱璉。1949—1961年間,涌現了許多以“針灸學”命名的專著,這一時期以專著作為教材的情況非常普遍[42],如朱鏈的《新針灸學》,被譽為“運用現代科學的觀點和方法,探索提高針灸技術與科學原理的第一部重要著作”,是新中國初期中醫進修學校和中醫進修班級學習針灸的首要教材[43]。1956年王雪苔《針灸學手冊》便是參考朱璉《新針灸學》,1959年中醫研究院《針灸學簡編》是在1956年未經審定的《針灸學》初稿基礎上重新編寫而成,該書作為針灸教材多次出版,至1989年已發行30余萬冊[44]。

《新針灸學》沿用日本學者對針灸治病原理的解釋,指出對于針灸治療而言,“命門、三陰交是特效穴”[45]260,對其后的針灸教材產生了重要的影響?！缎箩樉膶W》根據經驗總結配穴,認為“氣海、關元、中極”治生殖器的病,“氣海、天樞”治下腹部的病如生殖器方面的病,“天柱、大杼”調整內臟機能[45]38?！吧碇钡娜⊙赡苁茄匾u《針灸真髓》中治療生殖器疾病常取身柱。從腧穴所在部位來看,穴位主治與解剖位置密切關聯。關元、大赫、中極、天樞、曲骨等均為下腹部穴,屬于“近距離刺激”,命門、八髎等為腰骶部穴,足三里、三陰交等為下肢遠端穴,屬于“遠距離刺激”,近距離刺激和遠距離刺激均是通過高級神經中樞達到的;而其選穴恰體現了腰骶部、下腹部、下肢遠端穴相配合的認識。

1956年中醫研究院《針灸學》中陽痿治療主要以任脈、督脈、足太陽膀胱經等為主,將“命門、三陰交”由備注直接加入原文,強調“關元、三陰交、命門”三者合用。治療內容較《新針灸學》更為簡化,刪減了大赫、天樞、曲骨、天柱、大杼、肩外俞、膈俞等穴,總體仍以下腹部、腰骶部與下肢遠端穴配合使用。對于針刺手法,該教材強調“短促的強刺激”,顯然也是民國以來受日本針灸影響的結果。

在針灸學界普遍重視經絡理論、回歸傳統的大背景下,1959年中醫研究院在1956年未經審定的《針灸學》初稿基礎上編撰《針灸學簡編》,精簡陽痿針灸治療內容為:腎俞(足太陽)、關元(任脈)、三陰交(足太陰)、然谷(足少陰)、命門(督脈)。可以看出,無論是1956年還是1959年這兩版教材中對于“關元、三陰交、命門”的重視,均沿襲朱璉《新針灸學》。另,此前中醫研究院相關針灸教材中并無“腎俞”,1959年《針灸學簡編》中的“腎俞”應該是受到1957年江蘇省中醫學?！夺樉膶W》的影響。且《針灸學簡編》提出治療陽痿的立法為補腎壯陽,由此亦可見明清時期占據主流的從腎陽功能不足角度對陽痿認識的影響,腎俞、命門、關元、然谷穴的選用便是在治療思路上的體現。此外,從腧穴所在部位來看,關元為下腹部穴,腎俞、命門為腰骶部穴,三陰交、然谷為下肢遠端穴,體現了下腹部、腰骶部與下肢遠端穴的配合使用。

因此,從以《新針灸學》為代表的中醫研究院幾本教材來看,對于陽痿針灸治療思路的認識,新中國成立初期既有民國時期受日本針灸影響的余緒所及,也有中醫傳統理論基于腎陽功能認識角度逐漸回歸的影響,大致處于由“形”向“用”的過渡階段。

5.2 以“用”為主

1956年江蘇省中醫學校編寫的《針灸學講義(暫編本)》,主要是針對針灸專修班短期學習而編寫的講義,其內容逐漸形成針灸學科框架。1957年江蘇省中醫學校編著《針灸學》,首次將經絡、腧穴、刺灸、治療確定為現代針灸學科的四大核心內涵,標志著現代針灸學科體系和框架的確立[46],是“新中國針灸學科的奠基之作”,“成為全國高等院校中醫專業統編教材《針灸學》的藍本”。1959年南京中醫學院《簡明針灸學》實為1957年江蘇省中醫學?！夺樉膶W》的簡本[47]。1960年衛生部召集編寫《針灸學講義》作為試用教材,1964年完成修訂出版,后1979/1985年分別編有《針灸學》,上述教材均由南京中醫學院編寫,一般稱為一至五版教材。

江蘇省中醫學校(南京中醫學院)主編的系列針灸教材中陽痿針灸治療內容見表3,其思路較為突出的特點是:其一,1957年及以前,明顯是受承淡安在民國所編教材選穴的影響,對后者完全引用。如1940年《中國針灸學講義》指出泌尿生殖器諸疾患以“命門、腎俞、陽關、關元”等為主要刺激點[37]219,陽痿的治療選用腎俞、命門、陽關、關元、中極、百會等;1955年《中國針灸學》沿襲其選穴。其后1956年《針灸學講義(暫編本)》與1957年《針灸學》中陽痿選穴又受三部《針灸學》的影響,取腎俞、命門、陽關、關元、中極主治陽痿。其二,從1959年《簡明針灸學》開始,在保留1957版選穴的基礎上,增加了《新針灸學》及1956版中醫研究院《針灸學》中的“足三里、三陰交”。其三,從1960年《針灸學講義》開始,優化《簡明針灸學》的針灸治療內容,形成較凝練的選穴處方,將三陰交納入陽痿治療主穴,其后數版教材一直沿用。其四,體現了腰骶部、腹部與下肢遠端選穴的結合。

表3 江蘇省中醫學校系列針灸教材陽痿針灸治療內容

概言之,從以江蘇省中醫學校編著《針灸學》為代表的幾本教材來看,多從傳統中醫理論論述陽痿,對于陽痿針灸治療思路的認識,主要基于腎陽功能認識角度,較為突出其“用”(功能)。

5.3 “形 ”與“用”結合

為適應新形勢需要,1959年上海中醫學院針灸教研組編撰《針灸學概要》,主要作為鉆研針灸原理的參考資料。在此基礎上,1960年、1965年上海中醫學院編撰《針灸學講義》《針灸學 治療學》,主要作為本科針灸專業教材之一,也可供針灸臨床研究參考之用。

據表4可見,此系列教材關于陽痿針灸治療思路較為突出的特點主要是:其一,上髎、次髎、八髎的選用,在江蘇省中醫學校早期系列教材中未見,應當是受《新針灸學》及1956版中醫研究院《針灸學》中選用八髎穴的影響;其二,1965版上海中醫學院《治療學》電針處方中的關元、三陰交、然谷,應當是受中醫研究院1959版《針灸學簡編》的影響,加上了上海中醫學院版系列教材特有的選用八髎穴而形成這個電針處方,爾后這個電針處方又被1979版《針灸學》所引述;其三,腎俞、命門、關元的選用,主要是受早期江蘇省中醫學校系列針灸教材的影響。因此,上海中醫學院系列針灸教材中有關陽痿的選穴內容,基本上是在綜合中醫研究院和江蘇省中醫學校早期系列教材的基礎上形成的。

表4 上海中醫學院相關針灸教材陽痿針灸治療內容

從上海中醫學院編撰的幾本教材中可以看出,這一時期陽痿針灸治療思路的認識在向傳統中醫理論回歸的趨勢下,采取“形用結合”的方法。一方面,重視其“形”,強調現代醫學對神經的刺激,體現在對八髎穴和電針處方的使用;另一方面,不離其“用”,基于腎陽功能不足角度的認識仍影響深遠。

上述這三種系列針灸教材中有關陽痿針灸治療內容,各有特點,形成了頗具特色的知識系統,三者之間互有吸收與滲透,還與民國時期有關針灸著作有所勾連。如果說民國時期針灸專著受日本醫家從現代醫學角度認識和治療的影響,著重體現了在陽痿針灸選穴上對具體“形”的層面上的重視,而且這一點也在新中國成立初期這三種系列教材中得以在一定程度上延續,但需要注意的是,后者并不止于此,明清以來占主流的基于腎陽功能不足角度的選穴,也就是對“用”的層面選穴也得到重新重視。

6 結語

回溯陽痿針灸治療思路的歷史變遷,可以發現,早期對陽痿的認識更偏重前陰病位本身“形”的層面,相應的針灸治療思路也重點放在足厥陰肝經、足少陰腎經、足陽明胃經上;宋金元尤其是明清時期,更偏重從腎陽功能不足、命門火衰的角度即“用”的層面認識陽痿,相應的針灸治療思路也突出了腎俞、命門等能補腎壯陽的腧穴以及任脈下腹部腧穴;民國時期受日本針灸科學化的影響,又轉而強調從對前陰局部神經刺激的角度來治療,這也是另一種意義上的對“形”的層面的重視;新中國成立初期三種代表性針灸系列教材,一方面既受民國針灸著作遺緒的影響,保留了一些特質,另一方面也逐漸轉向對傳統針灸理論的重視,明清時期以來的治療思路重新延續,最終呈現出“形”與“用”的有機結合,對現代針灸臨床產生了深遠影響。因此,陽痿針灸治療思路的歷史軌跡,就較為明顯地表現為在“形”或“用”方面的偏倚以及最終的結合。需要指出的是,中醫學術認識都是在繼承基礎上的發展,后出的認識并不排斥、淘汰此前的認識。就陽痿的針灸治療思路而言,本研究所謂某一時期在“形”或“用”方面的偏倚,只是彼時較為突出的、占主流的或新出的,并非涵蓋全部。

本研究也提示:其一,對疾病的認識在很大程度上影響針灸選穴,因而在脫離前者的情況下對某些疾病選穴特點或規律的總結分析,難免不能知其所以然,對其解釋也不可避免有“隔靴搔癢”之感。其二,針灸古籍或領域內對疾病的認識,絕大多數情況都是基于中醫的層面,真正獨立的、局限的、成系統的從針灸層面的認識基本乏見(換言之,針灸視域范圍內對疾病的認識是多數闕如的),因而對針灸學術尤其是針灸治療相關內容的系統考察,就需要注意結合中醫視域來進行[48]。其三,古代針灸學術歷代傳承中,相比于概念術語、理論等存在較為顯著的變化,一些知識性內容的演化變遷,更為隱蔽。正因如此,才需要仔細梳理和深入考證。