基于“絡病理論”辨治良性前列腺增生?

鞏瑛杰,于潤澤 ,朱玉新,張 奇,張亞強,宋豎旗△

(1.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053;2.中國醫學科學院北京協和醫院,北京 100006)

良性前列腺增生(Benign Prostatic Hyperplasia, BPH)是一種引起中老年男性排尿障礙最為常見的良性疾病,是全球泌尿外科臨床診療中最常見的疾病之一[1]。BPH的發病隨著年齡的增長而增加,通常在40歲以后開始發生,到60歲時發病率超過50%,80歲以上的老年人發病率高達83%[2]。排尿困難、尿頻尿急和尿不凈等長期的臨床表現,都極易導致患者出現焦慮、抑郁等心理改變,嚴重影響了患者的身心健康[3-5]。目前,現代醫學治療BPH主要以α-受體阻滯劑、5α-還原酶抑制劑、M受體拮抗劑等藥物和手術治療為主,不僅存在術后及服藥后不良反應等問題,而且有時候治療效果欠理想。中醫藥在治療BPH上療效顯著,經驗頗豐,尤其是在運用“絡病理論”治療BPH的臨床診療體系上日漸完善。本文基于“絡病理論”對良性前列腺增生的病機與治療進行探討,以期為臨床中醫辨證論治提供新的思路與方法。

1 絡病理論淵源

“絡病理論”起源于《黃帝內經》,在《靈樞》中有關于“絡脈”的概念與分布的描述,“經脈為里,支而橫者為絡”(《靈樞·脈度》),“諸脈之浮而常見者,皆絡脈也”(《靈樞·經脈》),為后世“絡病理論”的發展奠定了原始基礎。東漢的張仲景論述了“絡病辨證”的思路[6],創立旋覆花湯、大黃蟲丸等經典方劑,首開絡病理論診治先河。清代醫家葉天士在《臨證醫案指南》中有“久病入絡”“久痛入絡”學說, 強調“初為氣結在經, 久則血傷入絡”[7]152,標志著“絡病理論”體系的基本成形,極大地興盛了“絡病理論”。隨著近代醫家張錫純倡導“益氣活血通絡”的治療原則[8]、關幼波提出“絡脈通透治法”的觀點[9],“絡病理論”不斷得以完善。現代醫家在此之上進行深入探究,使其進入發展新階段:吳以嶺院士建立“三維立體網絡結構”的理論框架,提出“絡病辨證六要”和“絡以通為用”的絡病治療總則[10];王永炎院士認為“瘀毒阻絡”為絡病的病理基礎,并將“毒邪”和“絡病”作為主要治療切入點[11]。這些都對“絡病理論”的進一步發展有重要的學術價值和臨床指導作用。

2 基于絡病理論探討BPH的病機

BPH是男性泌尿系統的常見病,病程較長。現代醫學研究表明,BPH的發生可能與上皮和間質細胞增殖、細胞凋亡的平衡性破壞、雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質-腺上皮細胞的相互作用、生長因子、炎癥細胞、神經遞質及遺傳因素等密切相關[12]。在這些因素的作用下,前列腺腺體體積增大,增生的腺體向膀胱膨出并擠壓尿道,導致后尿道受壓變得狹窄、延長,尿道阻力增加,引起膀胱壓力增加,膀胱逼尿肌代償性肥厚甚至失代償,出現尿頻、尿急、尿失禁、夜尿增多或排尿困難、尿不盡等一系列下尿路癥狀(Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS)[13],嚴重者會進而導致腎積水及腎功能損害等。

《素問·宣明五氣篇》有云“膀胱不利為癃”,因此中醫學將BPH歸屬為“精癃”“遺溺”“癃閉”等范疇。本病多發生于老年人,屬于本虛標實之證,其病機是年老體衰,腎中精氣虧虛,無以運氣行血,久之成瘀,敗精瘀血聚集于精室,阻于水道或溺竅,致膀胱氣化失司而出現一系列下尿路癥狀。因此中醫學認為BPH的病機主要包括脾腎不足和瘀血阻絡兩個方面。

2.1 脾腎不足是BPH發病的根本

在人體水液代謝與膀胱氣化的過程中,脾腎起到十分重要的作用。脾腎二者的關系密切,常常相互影響。脾主運化水谷津液,同時,還須借助腎陽之溫煦;腎臟的精氣化生亦有賴于水谷津液的不斷運化與補充[14]。因此,當出現下尿路癥狀及前列腺局部不適癥狀時,首先考慮脾腎氣虛,影響到膀胱氣化功能。正如中醫古籍中所記載,《雜病源流犀燭·小便閉癃源流》曰“脾虛則不能為氣化之主,故溺不禁也”[15],《圣濟總錄·小便不通》論之“腎藏不足,氣化不利,氣不傳化,膀胱有熱,水道不宣,故小便不通也”[16]。李海松認為在BPH的病機特點是以脾腎兩虛為主[17],男性步入老年,會出現“天癸竭,精少,腎臟衰”,即身體器官機能逐漸下降,腎功能減退,導致內分泌紊亂、激素水平出現失衡,前列腺腺體受刺激而增大,故見下尿路癥狀。從中醫辨證角度來看,一方面因生理性陽氣衰少,或因勞累體虛,致天癸枯竭,腎作為先天之本,藏精氣而滋全身脈絡,《素問·五常政大論篇》中提到“其病癃閉,邪傷腎也”[18]。如若先天之本不足,精氣空虛,絡脈失養無以為充,則精室必將失榮。另一方面,腎虧日久則無以溫補脾陽,出現脾虛之變,脾主后天之精,氣血生化之源,《靈樞·口問》有云“中氣不足, 溲便為之變”,故脾虛則亦可導致下尿路癥狀。因此,脾腎皆衰,正氣不足,致使“邪之所湊”,損傷精室脈絡,絡愈虛而邪愈滯,導致水濕難化,水液代謝失常,出現尿頻、尿急、夜尿增多等排尿期癥狀。

2.2 瘀血阻絡是BPH發病的關鍵

葉天士在《臨證指南醫案》中指出其病程演變特點為“大凡經主氣,絡主血,久病血瘀”[7]387、“初為氣結在經,久則血傷入絡”[7]152、“經年宿病,病必在絡”[7]384。在人體的各種經絡通路中,絡脈最易受到外界病邪的侵害,這與絡脈形態細小狹窄,走形迂曲,多為血流終末而流速緩慢等特點相關。因此,吳以嶺提出絡脈具有“易滯易瘀、易入難出、易積成形”的病機特點[19]。因此病邪客于絡脈阻滯氣血津液的暢通輸布,日久會導致痰瘀絡道的病理變化。從現代醫學角度分析,隨著機體的衰老,血液流變性改變,微循環障礙,會形成血瘀體質[20],加之男性受到過度縱欲、嗜食肥甘、壓力過大及情緒抑郁等因素的影響,會加重前列腺局部血液循環不良,前列腺段尿道黏膜下腺體區域會出現多個中心纖維肌肉結節以及上皮細胞異常增殖,促進腺體增生,壓迫膀胱頸或尿道,引起排尿困難等下尿路梗阻癥狀。清代的尤在涇認為癃閉形成的原因與瘀血內結有著密不可分的關系,這也提示了血瘀為BPH的核心病機。老年男性形體多虛,氣虛則無力推動,又因壓力或情緒不暢,氣滯阻絡,故成“氣郁”,氣機不暢,氣停則血不行,瘀血內阻,水道不利,可見小便滴瀝而下,發為“癃”。男子年老,脾氣不足,又嗜食辛辣厚味之物,進一步損傷脾胃,脾胃功能失常,使津液無以布散而成痰飲水濕,痰飲水濕阻滯脈道,妨礙血行,致瘀血形成,致使脈絡不通,尿路阻塞,而見尿不盡、排尿困難、尿潴留等癥狀。

3 絡病理論指導BPH的辨證治療

精室局部脈絡瘀阻是BPH的關鍵病機,絡脈是氣血運行的通道,絡病治療的根本目的在于保持絡脈通暢,因此,從《素問·三部九候論篇》中提出“治其經絡……以見通之”,到清代葉天士推崇“凡病宜通”的治療原則,都突出了“絡以通為用”的重要思想[21]。而在臨床上疾病病機不同、癥狀表現各異,而通絡之法各有不同,因此,在治療上應當考慮到不同的中醫辨證,予以不同的治療方法。

3.1 補脾益腎榮絡

脾腎兩虛是BPH發病的根本所在。良性前列腺增生多見于60歲以上的老年人[22],因年老陰陽氣衰而致脾腎虧虛,脾為氣血生化之源,脾虛則氣的化源不足,氣虛則推動無力,使得血行瘀阻,脈絡不通。腎主水,年老腎虛則氣化無力,影響膀胱氣化功能,進而導致水液代謝異常,故見臨床癥狀。“治病必求于本”,BPH的基本病機以脾腎兩虛為本。“大凡絡虛,通補最宜”[7]145,因此,提出本病需將補脾益腎作為治療的重點,同時兼顧滋養脈道、推動血行。劉猷枋認為腎氣虧虛、瘀血內阻是BPH發生的最重要因素,并以益氣補腎、活血通絡為治法組方消癃通閉湯,對改善BPH患者早期的下尿路癥狀有較好療效[23]。臨床研究表明,應用濟生腎氣丸、健脾補腎活血湯等方藥,對于脾腎兩虛型而見尿頻、尿急、夜尿多等下尿路癥狀的BPH患者具有較好療效[24-25]。臨床用藥常予益氣健脾、補腎填精、榮養脈絡之品,以補藥之體作通藥之用。多用黃芪、白術、山藥補中益氣、升清降濁,肉桂、山茱萸既可溫腎助膀胱氣化,又可協助推動血行,加之紫河車、鹿角膠等血肉有情之品,共同補益陰精而滋填絡道。

3.2 活血化瘀通絡

隨著病情的進展,邪氣病久入深,盤踞不去,絡脈運行氣血的功能受到嚴重影響,必然會“久病必瘀”“久病入絡”,因此,活血化瘀通絡應作為貫穿BPH治療始終的大法[26]。秦國政認為在治療上須重視活血,及時祛除前列腺之癥積血瘀,以防水病漸重,膀胱不利。臨床上常用到辛味藥、蟲類藥及藤類藥三種化瘀通絡類中藥[27]。仝小林院士根據多年臨床經驗提出“辛香者宣,橫貫穿透,使壅塞不通者宣而散之,故非此無以入絡”的觀點[28],他認為辛藥走竄、無處不到,不但可以走竄通絡,還可以引其他藥達于絡中,并透邪出于絡外。臨床上多用藥性辛溫的當歸、川芎、降香、桃仁、紅花等化瘀通絡之品以調節人體內部氣機循環,使絡脈暢通無阻[29]。吳鞠通擅用蟲藥通絡,他在《溫病條辨》中提到“以食血之蟲,飛者走絡中氣血, 走者走絡中血分”[30],對于久病脈絡瘀阻、病情進展者多用水蛭、蜈蚣、僵蠶、地龍等蟲藥以入絡通瘀。藤類藥形如經絡而能通絡,《本草便讀》中有言“凡藤類之屬,皆可通經入絡”[31]。臨床多用雞血藤、絡石藤、忍冬藤等,并伍以蟲藥,使外邪得祛,絡道得通,氣血得暢,病趨于緩。

4 病案舉隅

患者,男,66歲,主因“反復排尿困難2年余,加重1月”于2022年9月15日就診。患者自訴2年余前無明顯誘因出現排尿困難、尿不凈、尿滴瀝,夜尿頻,約3～4次/晚,無尿失禁,無血尿。患者就診于當地醫院,先后服用非那雄胺片、前列舒通膠囊等對癥治療,癥狀改善不明顯。1月前患者自覺上述癥狀較前加重,就診于我科門診。刻下癥見:排尿不暢,尿不凈,尿無力,夜尿3～4次,伴腰部酸痛,納少,眠欠安,睡后易醒,大便稀。舌暗紅,舌下脈絡迂曲,苔白,脈沉細。輔助檢查:泌尿系超聲提示前列腺增大伴鈣化(大小約5.0 cm×4.2 cm×3.8 cm),殘余尿量約41 mL,最大尿流率:8.6 mL/s,尿流量:188.2 mL, 血清總前列腺特異性抗原(tPSA):0.550 ng/mL。西醫診斷:前列腺增生。中醫診斷:精癃;中醫辨證:腎虛血瘀證。治法以補腎益氣、化瘀通絡為主。方用自擬益腎化瘀湯加減:熟地黃15 g,山茱萸15 g,山藥20 g,黃芪30 g,烏藥15 g,補骨脂15 g,當歸10 g,丹參15 g,川牛膝15 g,莪術9 g,覆盆子15 g,桑螵蛸15 g,14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

二診:患者訴服藥后上述癥狀較前改善,夜尿減少到2～3次,偶有尿不凈、尿滴瀝,舌紅,舌下脈絡不明顯,苔薄,脈細,前方減烏藥、丹參、莪術等通利之品,加肉桂3 g、陳皮15 g、茯苓15 g增強補益脾腎之功。繼服該方2月,隨癥加減,鞏固療效。

按: 患者老年男性,年過六旬,先后天虧虛,腰府失養故見腰部酸痛;氣虛則血停,瘀血阻絡則出現排尿困難、尿無力,夜尿頻繁。方中熟地黃為君藥,補腎填精生髓;山藥、黃芪、陳皮、茯苓均可健脾補中益氣,以助后天之本的化生;山茱萸既可“補腎氣,興陽道,添精髓”又可“止老人尿不節”[32],起到改善下尿路癥狀的作用;烏藥、補骨脂、肉桂擅長補火助陽、溫腎化氣,助膀胱氣化;當歸、丹參、莪術等能夠活血化瘀、利血通絡;覆盆子、桑螵蛸共同發揮益腎固精縮尿的作用,改善夜尿頻、尿不凈、尿滴瀝等癥狀;川牛膝既可助君藥補腎填精,又可引藥下行,直達病所。諸藥合用,共奏補益脾腎、化瘀通絡之功。全方標本兼治,令脾腎得補、絡道得通,水液得暢,療效顯著。

5 結語

綜上所述,前列腺的生理、病理特點及該病的疾病變化特點與絡病理論的關系十分密切。自古至今,歷代醫家在理論與實踐中不斷深入探索與完善絡病學說的內容,取得了較大的成效。良性前列腺增生屬于老年男性的退行性疾病,其病位較為固定,但因其致病因素較復雜,涉及的臟腑、經絡也較多,病性屬虛實錯雜,遷延難愈。治療時應把握疾病的標本虛實,脾腎兩虛、絡脈不榮是BPH發病之根本,精室局部脈絡瘀阻是其病機的關鍵。在治療上,當以“補虛通絡”為主要治則。補益脾腎之精氣,使氣血充盈于絡道,運行流利,同時也可以扶正鼓邪外出,減少瘀血阻塞;活血化瘀當以通達血絡,經絡暢通,則精室局部氣血流利通暢。因此,以絡病理論聯系臨床實際,不斷豐富絡病學說的內容,可以充分開發與挖掘中醫藥的獨特優勢, 為治療BPH開拓新的思路與方法。