4 種檢測方法對骨結(jié)核的診斷價(jià)值比較

李曉琴 ，馬志強(qiáng) ，田 楠 ，陳 薇 ，李才信 ，周 敏

（1）昆明市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科/云南省傳染性疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，云南 昆明 650031;2）昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500）

骨結(jié)核是最常見的肺外繼發(fā)性結(jié)核，文獻(xiàn)報(bào)道大約占結(jié)核總發(fā)病率的 3%～5%[1]。多數(shù)患者并不同時伴有活動性肺結(jié)核，癥狀不明顯，以受累器官局部疼痛為主。骨結(jié)核早期未出現(xiàn)骨質(zhì)破壞時，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)異常，但診斷非常困難，隨著病情進(jìn)展，極易與化膿性脊柱炎、骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、各種脊柱原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、嗜酸性肉芽腫等疾病相混淆，造成診斷失誤[2]。

結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶通過血液傳播至受累骨表面[3-4]，逐漸形成骨結(jié)核病灶。骨結(jié)核的實(shí)驗(yàn)檢查包括血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核菌培養(yǎng)及病理等檢查[5]。隨著檢驗(yàn)技術(shù)發(fā)展，結(jié)核桿菌相關(guān)基因檢測的開展，TB-DNA、Xpert-MTB/RIF 等檢測技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，實(shí)時熒光定量PCR 是近年來WHO 向全球極力推薦的診斷技術(shù)[6-7]。隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，對結(jié)核病臨床診斷提供越來越多的幫助，回顧性分析昆明市第三人民醫(yī)院1 a住院患者的結(jié)核病檢測數(shù)據(jù)，對骨結(jié)核臨床診斷作出分析報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源

收集2021 年12 月至2022 年11 月昆明市第三人民醫(yī)院骨結(jié)核科住院患者，所有研究對象都知情同意，并經(jīng)過昆明市第三人民醫(yī)院倫理委員會審查（KSLL20230320007）。骨質(zhì)病理性破壞患者113 例，參照診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為骨結(jié)核患者63 例，非結(jié)核患者50 例，對骨質(zhì)破壞病灶旁膿液進(jìn)行抗酸染色、TB-DNA、Xpert MTB/RIF、結(jié)核菌培養(yǎng)4 種方法檢測。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 抗酸染色（冷染法）涂片經(jīng)過固定后，滴加石碳酸復(fù)紅溶液蓋滿玻片，室溫染色后，流水沖洗，瀝干，滴加酸性酒精脫色瀝干，亞甲基藍(lán)溶液染色后沖洗鏡檢。

1.2.2 TB-DNA（熒光PCR 法）在待測標(biāo)本液中加入4%氫氧化鈉混勻，液化；取液化后的樣本0.5 mL 于1.5 mL 離心管中加入0.5 mL 4%氫氧化鈉后放置10 min，13 000 r/min 離心10 min；棄上清，沉淀中加入1 mL 滅菌生理鹽水，振蕩混勻，13 000 r/min 離心10 min，再重復(fù)洗滌1 次；棄上清，沉淀中加入50 μL 核酸提取液振蕩混勻15 s，100℃水浴或干浴10 min 后12 000 r/min 離心10 min。取上清液12 000 r/min 離心10 min，進(jìn)行PCR 擴(kuò)增。

1.2.3 Xpert MTB/RIF包括用于檢測結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥性的試劑以及樣本處理質(zhì)控（SPC），用于確認(rèn)目標(biāo)細(xì)菌的充分處理和監(jiān)測是否有PCR 反應(yīng)抑制物質(zhì)的存在。針對rpoB 基因81 bp利福平耐藥核心區(qū)間（RRDR）設(shè)計(jì)引物、探針，檢測其是否發(fā)生突變，進(jìn)而用于輔助診斷是否為結(jié)核以及是否對利福平耐藥（rpoB 序列存在突變）。

1.2.4 結(jié)核菌培養(yǎng)（BACTEC MGlT 960 System）使用快速分枝桿菌培養(yǎng)+藥敏檢測系統(tǒng)（美國BD 公司生產(chǎn)）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，運(yùn)用瓶外非侵入性連續(xù)檢測技術(shù)及熒光檢測原理，24 h 不間斷監(jiān)測，對結(jié)核培養(yǎng)結(jié)果自動判斷，一般1～2 周即可生長。BACTEC MGIT 960 System 藥敏系統(tǒng)采用 Method of Proportion（MOP）的方法來進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌的藥物敏感性檢測，結(jié)果判斷的臨界度取1%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

本研究中男性61 例（53.98%），女性52 例（46.02%）；年齡13～86 歲，平均年齡51.81 歲，結(jié)核組中脊柱結(jié)核95 例，其中合并肺結(jié)核8 例，肩關(guān)節(jié)結(jié)核5 例，肘關(guān)節(jié)4 例，腕結(jié)核10 例。非結(jié)核組中布魯氏脊柱炎11 例，化膿性骨髓炎7 例。對象患者年齡以中老年為主，發(fā)病器官以胸腰椎多見，其次髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，其中不完全截癱7 例，7 例完全性截癱。并發(fā)多器官結(jié)核33例，比例為29.20%，高于王琦璞等報(bào)道26.4%。住院治療期間無死亡，均治療好轉(zhuǎn)出院。

2.2 不同檢測方法檢測結(jié)果

膿液涂片陽性20 例（17.70%），陰性93 例（82.30%）；膿液TB-DNA 檢測陽性57 例（50.44%），陰性56 例（49.56%）；膿液Xpert MTB/RIF 檢測陽性76 例（67.26%），陰性37 例（32.74%）；膿液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性26 例（23.01%），陰性87 例（77.00%），采用行表χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，4 種檢測方法差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=77.354，P<0.005），見表1。

表1 4 種檢測方法陽性率比較 [n（%）]Tab.1 Comparison of positive rates of 4 different detection methods [n（%）]

2.3 不同結(jié)核檢測技術(shù)的診斷效能

以臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對不同結(jié)核檢測技術(shù)的診斷效能進(jìn)行評價(jià)。涂片抗酸染色法靈敏度31.75%，特異度100.00%，陽性預(yù)測值100.00%，陰性預(yù)測值53.76%，約登指數(shù)為0.32；TB-DNA法靈敏度88.89%，特異度98.00%，陽性預(yù)測值98.25%，陰性預(yù)測值87.50%，約登指數(shù)為0.87；Xpert MTB/RIF 法靈敏度95.23%，特異度68.00%，陽性預(yù)測值78.95%，陰性預(yù)測值91.90%，約登指數(shù)為0.63；結(jié)核菌培養(yǎng)法靈敏度41.27%，特異度100.00%，陽性預(yù)測值100.00%，陰性預(yù)測值57.47%，約登指數(shù)為0.41，見表2。

表2 不同結(jié)核檢測方法的診斷效能[n（%）]Tab.2 Diagnostic efficacy of different tuberculosis testing methods[n（%）]

3 討論

骨結(jié)核由于發(fā)病緩慢隱匿，住院患者中病史最長者10 a 以上，病史最短者因脊柱結(jié)核椎體骨壞死，出現(xiàn)椎體結(jié)構(gòu)破壞，脊柱失穩(wěn)、后凸畸形，壓迫神經(jīng)，雙下肢出現(xiàn)乏力，活動受限10 d 就診。病例中患者最大年齡86 歲，最小年齡13 歲，男性61 例（53.98%），女性52 例（46.02%），男女比例為1∶0.85，北京胸科醫(yī)院的研究顯示，女性患骨結(jié)核是男性的1.64 倍[8]，骨結(jié)核病變進(jìn)展緩慢，膿液中結(jié)核桿菌數(shù)量少，同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，膿液直接涂片檢測抗酸桿菌陽性率低于痰液和肺泡灌洗液；結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率也同樣低于同類標(biāo)本。觀察對象中，膿液直接涂片檢測抗酸桿菌，陽性病例20 例，陽性率17.7%（20/113），低于張宏其等[9]報(bào)道 56 例脊柱結(jié)核膿液直接涂片的陽性率23.2%。TB-DNA，陽性57 例，陽性率為50.44%（57/113）。膿液TB-DNA 高于李素華等的熒光定量PCR 法進(jìn)行TB-DNA 檢測膿液、肺泡灌洗液、痰液、胸水的檢驗(yàn)結(jié)果47.4%[10]。Xpert MTB/RIF檢測陽性76 例，陽性率為67.25%（76/113）。高于陽紅梅等所研究的Xpert MTB/RIF 的陽性檢測率52.2%[11]。目前 Xpert MTB/RIF 檢測方法作為世界衛(wèi)生組織唯一推薦的快速檢測結(jié)核分枝桿菌及其利福平耐藥性的手段，它具有快速、操作簡單、污染小、靈敏度高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)。結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性26 例，陽性率23.0%（26/113），低于沈健等[12]報(bào)道的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者病灶分枝桿菌感染分布研究中結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率58.46%。培養(yǎng)結(jié)果與結(jié)核組患者經(jīng)抗結(jié)核治療后，檢測標(biāo)本細(xì)菌含量減少有關(guān)。

膿液直接涂片檢測抗酸桿菌法具有快速簡單的特點(diǎn)，但陽性率（17.7%）低，靈敏度（31.75%）較差，國內(nèi)大多數(shù)研究也呈現(xiàn)這一特點(diǎn)[13-14]；人工鏡檢的經(jīng)驗(yàn)和操作對結(jié)果也會產(chǎn)生影響[15]，手術(shù)治療患者經(jīng)過抗結(jié)核治療，病灶細(xì)菌濃度降低可能是導(dǎo)致膿液直接涂片檢測抗酸桿菌法的陽性率較低原因之一。在一些研究中發(fā)現(xiàn)由于非結(jié)核分枝桿菌抗酸染色也陽性，結(jié)核菌培養(yǎng)（BACTEC MGlT 960 System）可進(jìn)行菌種鑒定區(qū)分結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌，并對菌種做出藥敏試驗(yàn)。本研究結(jié)核菌培養(yǎng)法的陽性檢出率67.25%（76/113），靈敏度為41.27%，與其他研究呈現(xiàn)類似結(jié)果[16]。結(jié)核菌培養(yǎng)法可反映結(jié)核桿菌存活能力高，可做菌種和藥敏試驗(yàn)，但結(jié)核桿菌培養(yǎng)周期長，且對實(shí)驗(yàn)室的生物安全級別要求較高[13]。

膿液TB-DNA 結(jié)核分枝桿菌的檢測效果較好，PCR 法具有敏感、特異、快速的優(yōu)點(diǎn)，國內(nèi)文獻(xiàn)顯示，TB-DNA 檢測膿液樣本的敏感度為58.90%～88.23%[17]，本次研究過程中也發(fā)現(xiàn)膿液TB-DNA檢測方法具有類似的研究結(jié)果，靈敏度（88.89%）和特異度（98.00%）較高，陽性預(yù)測值也較好，篩檢效益好。有利于提高醫(yī)生診斷的準(zhǔn)確率，縮短病人等待確診的時間。Xpert MTB/RIF 檢測法快速、簡單、污染小、靈敏度高、特異度高的特點(diǎn)。國外一項(xiàng)研究中Xpert MTB/RIF 檢測在膿液中敏感度為94.7%，特異度為100%[18]。國內(nèi)賈秀杰等[19]的研究結(jié)果顯示Xpert MTB/RIF 在73 例肺外結(jié)核性膿液中的敏感度為89.04%，特異度為100.00%。本次研究結(jié)果顯示靈敏度較高的原因可能是由于病人來自于傳染病醫(yī)院，真陽性率較高。孫秀華等人對骨關(guān)節(jié)膿液中Xpert MTB/RIF 的陽性檢出率為88.5%[20]。

綜上所述，本文不同檢測方法對骨結(jié)核的診斷價(jià)值中，TB-DNA、Xpert MTB/RIF 對骨結(jié)核的診斷價(jià)值較好。當(dāng)然本文存在一些不足，由于所研究的患者來自于結(jié)核病專科醫(yī)院，非結(jié)核病人數(shù)量較少，部分陽性檢出率較高；以及檢測過程中實(shí)驗(yàn)人員的操作及經(jīng)驗(yàn)，可能會對實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成誤差，在后續(xù)的研究工作中仍需不斷總結(jié)和改進(jìn)。