向楠從氣、痰、瘀辨治甲狀腺結節常用藥隊采擷

魯志林 陳繼東 曾明星 朱家澳 張貝嘉

（1.湖北中醫藥大學第一臨床學院，湖北武漢 430061；2.湖北中醫藥大學基礎醫學院，湖北武漢 430065）

指導：向 楠

甲狀腺結節是指甲狀腺細胞的局部異常生長所引起的離散病變，往往在觸診或超聲檢查中發現，是內分泌系統的常見病和多發病[1]。最新的流行病學調查發現，通過觸診，普通人群中甲狀腺結節的發現率為4%～5%；超聲和尸檢研究顯示，甲狀腺結節的發病率可高達50%～67%，其中僅有約5%的甲狀腺結節為惡性[2]。對于惡性甲狀腺結節，西醫主要采取外科手術治療；對于良性甲狀腺結節，目前采取的措施主要包括定期隨訪、左甲狀腺素抑制、放射性131I、熱消融以及手術切除等，但除了隨訪觀察外，良性結節的非手術治療由于受到治療的有效性不足、安全性缺乏及副作用較多等限制，患者的接受度普遍不高[3]。而中醫藥在甲狀腺結節的治療方面具有一定的優勢和特色，不僅可以縮小結節的體積、有效改善患者的臨床癥狀，還在減輕熱消融及術后并發癥方面具有顯著療效[4-6]。

向楠教授是湖北中醫名師，從事中西醫結合臨床、教學、科研工作30余載，在甲狀腺疾病的診治方面經驗豐富。筆者有幸跟師學習，發現向教授擅長在辨證論治的基礎上，從氣、痰、瘀著手，運用特色藥隊治療甲狀腺結節，臨床療效顯著。現將向教授治療甲狀腺結節常用藥隊介紹如下，以饗同道。

1 氣郁為先、痰瘀互結為甲狀腺結節基本病機特點

甲狀腺結節屬中醫學“癭病”“癭瘤”“癭結”等范疇。《濟生方·癭瘤論治》[7]載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。”陳實功在《外科正宗·癭瘤論》[8]中云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”結合中醫基礎理論知識及自身多年臨床經驗，向教授認為：肝氣郁結是甲狀腺結節形成的始動因素，長期憂思郁慮，使肝氣失于條達，氣機郁滯，血行不暢，津液停聚為痰，痰瘀互結，壅結頸前而成癭瘤；痰濁、血瘀是其產生的主要致病因素，氣滯可生痰成瘀，痰瘀又可阻礙氣機運行，互為因果，痰瘀貫穿病程始終，也是導致其遷延難愈的潛在因素。總之，情志內傷、水土失宜、飲食失節或正氣虛弱等導致臟腑功能失調，氣血津液運行失常，氣滯、痰凝、血瘀膠著頸前而成癭瘤。其產生過程始終不離氣、痰、瘀，故在治療過程中也要牢牢抓住這一基本病機。

2 基于氣、痰、瘀選用藥隊

2.1 治氣藥隊

2.1.1 玫瑰花-合歡花，疏肝解郁 玫瑰花理氣而不辛燥，和血而不破血，藥性溫和，能舒發郁氣，溫養血脈，有疏肝行氣解郁、和血止痛之功，《本草正義》[9]255載其“清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，疏氣活血，宣通窒滯，而絕無辛溫剛燥之弊”。合歡花性平，味甘，是解郁安神的常用藥，《神農本草經》[10]319謂其“安五藏，和心志，令人歡樂無憂”。現代研究也表明玫瑰花與合歡花通過多成分、多靶點和多通路發揮抗抑郁的作用[11-12]。向教授臨床常將兩藥相合，相須為用，玫瑰花解郁效佳，合歡花安神力強，二藥性味平和，輕清走上，輕調肝氣，共奏疏肝解郁安神之功。凡情志不暢、憂郁不安、肝郁氣滯之輕癥者均可使用，如結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫等。

2.1.2 香附-佛手，疏肝理氣 香附主入肝經，以行肝經之郁為優，又兼有調經的作用，為理氣之良藥，調經之要藥，《本草綱目》載其“乃氣病之總司”[13]。佛手歸肝、脾、胃、肺經，辛散苦燥，溫而平和。其入肝經，能疏肝理氣，治肝郁氣滯諸癥；入脾、胃經，能理氣和中，治脾胃氣滯諸癥；入肺經，能理氣燥濕而化痰止咳，治咳嗽痰多。向教授將兩藥合用，共奏疏肝和胃化痰之功，尤其適用于甲狀腺結節患者肝氣郁結，肝木乘土或土虛木乘所致的肝胃不和或肝脾不調證。臨床常用于彌漫性甲狀腺腫、增生性結節性甲狀腺腫等質地偏軟者。

2.1.3 青皮-木香，破氣行滯 青皮性散溫通，苦泄下行，偏入肝膽，偏行肝膽之氣，行氣力強，善于疏肝破氣，散結消滯，《本草匯言》[14]572載其“破滯氣，削堅積之藥也”。木香芳香氣烈，能通理三焦，散氣滯于上，破結氣于中下，可調上下內外諸氣，為三焦氣分要藥，《本草匯言》[14]69云其“治氣之總藥……管統一身上下內外諸氣，獨推其功”。向教授臨床常將二藥相須為用，青皮性烈，疏肝破氣，木香性溫，行氣調中，二藥相伍，可增強行氣散結之功，又可防青皮峻烈損人真氣，適用于氣滯較重的結節患者，如結節性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等。

2.2 治痰藥隊

2.2.1 陳皮-炒白術-茯苓，健脾利濕化痰 陳皮味辛苦，性溫，辛能散，苦能燥、能瀉，溫能補、能和，具有理氣健脾、燥濕化痰的作用。白術健脾益氣、燥濕利水，炒用則補氣健脾之功更勝，前人稱之為“補氣健脾第一藥”。茯苓甘淡，滲利兼補益，利水滲濕，健脾和中。《世補齋醫書》載：“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可行水；痰之動，濕也，茯苓又可行濕。”[15]研究表明，陳皮有促進胃腸動力的作用，白術對胃腸道運動有雙向調節的作用，白術多糖還能調節腸道正常菌群平衡，茯苓提取物則有良好的保腎利尿的作用[16-18]。向教授認為，炒白術健脾益氣，陳皮行氣燥濕，茯苓利水滲濕，一補一行一利，氣足則津化，氣行濕祛則痰消，脾健則生痰無源，三藥合用，相得益彰，尤其適合痰濕內盛的甲狀腺結節患者，如甲狀腺囊腫或結節囊性改變等。

2.2.2 夏枯草-貓爪草，清肝化痰散結 夏枯草味辛苦，性寒，為清肝火、散郁結的要藥。藥理學研究表明，夏枯草中多種成分通過抗免疫、抗炎等作用發揮治療甲狀腺結節的作用[19]。貓爪草味辛甘，性溫，其味辛能散，可化痰濁、散郁結，具有解毒消腫的作用，對痰火郁結之瘰疬痰核尤為適宜。現代藥理學研究證明，貓爪草中含有有機酸類、三萜類、黃酮類等多種有效成分，具有抗結核、抗菌、抗腫瘤、免疫調節等藥理作用[20]。向教授認為，二藥配伍，寒溫并用，夏枯草清肝散結，貓爪草散結消腫，共奏清肝化痰散結之功，適用于肝氣郁結、氣郁化火、痰火互結之甲狀腺結節患者，如Graves病伴有結節、毒性結節性甲狀腺腫等。

2.2.3 海藻-昆布，化痰軟堅散結 海藻、昆布是歷代中醫治療癭瘤瘰疬的常用藥隊，二藥同為咸寒之品，均入肝、胃、腎經，咸能軟堅，寒能清熱，二者皆有軟堅散結、清熱消痰之功，參合為用，其功益彰，可增強軟堅散結、化痰破積、消瘰化瘤之功，臨床療效確切。曹擁軍等[21]通過臨床研究發現，海藻-昆布藥對聯合甲巰咪唑治療初發Graves病療效顯著，能夠迅速緩解患者的臨床癥狀，調節甲狀腺功能。孫菲菲等[22]通過網絡藥理學研究發現，海藻-昆布通過槲皮素、鵝掌菜酚、花生四烯酸等干預甲狀腺結節的發生和發展。由于海藻、昆布含碘量高，向教授臨床常用其治療單純性結節，即甲狀腺功能正常，或缺碘所引起的甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫等。

2.2.4 浙貝母-僵蠶，清熱化痰散結 浙貝母苦寒，入肺、心經，為清熱開泄之品，功似川貝而長于清瀉熱邪、開郁散結，《本草正》[23]8載其“最降痰氣，善開郁結，解熱毒及療喉痹瘰疬……較之川貝母，清降之功不啻數倍”。僵蠶咸軟辛散，平而偏涼，入肝、肺、胃經，既能化痰散結，又能祛風定驚，《本草正》[23]108云其：“能散風痰，去頭風，消結核瘰疬，辟痰瘧，破癥堅”。向教授臨床常將二藥參合為用，浙貝母清化熱痰、開郁散結，僵蠶化痰散結消腫，二者相配，一靜一動，動靜結合，共奏清熱化痰散結之功，適用于痰火凝結之甲狀腺結節，如亞急性甲狀腺炎、急性化膿性甲狀腺炎伴結節、毒性結節性甲狀腺腫等。

2.3 治瘀藥隊

2.3.1 當歸-雞血藤，和血化瘀 當歸氣溫，味辛甘，當歸身長于補血，當歸尾長于活血，全當歸則補血活血兼顧，《本草正義》[9]210載其“歸身主守，補固有功，歸尾主通，逐瘀自驗”。雞血藤性溫，味甘、苦，其苦而不燥，溫而不烈，色赤入血，既能行血化瘀，還兼有補血之功，補而不滯，通而不傷，《飲片新參》[24]謂其“去淤血，生新血，流利經脈”。現代藥理研究也表明當歸和雞血藤所含有的多糖、黃酮類等成分有降低血小板聚集、抗血栓及促進造血系統功能的作用[25-26]。向教授臨床常用此二藥活血補血，疏通經絡，使行血不破，補血不滯。對于甲狀腺結節之血瘀患者，向教授深諳“和血”“活血”“破血”之道，所用“和血”之藥必活血兼養血，不寒不熱，不壅不破，尤其適用于體虛血瘀輕癥者[27]。

2.3.2 丹參-川芎-延胡索，活血化瘀 丹參苦寒，歸心、肝經，有活血涼血、化瘀止痛、清心除煩的作用。《婦人明理論》高度評價丹參：“以丹參一物而有四物之功。”川芎辛溫香燥，入血走氣，上行頭巔，下走血海，善活血行氣，祛風止痛，被前人譽為“血中之氣藥”。延胡索始載于《開寶本草》，其辛潤走散，氣血雙行，是活血化瘀、行氣止痛之妙品，尤以止痛之功效而著稱于世，為通絡止痛之要藥[28]。藥理研究顯示，延胡索乙素是主要鎮痛物質基礎，可通過阻斷脊髓D2受體達到鎮痛目的。向教授臨床常以此三藥化瘀行滯，通絡止痛，其“活血”之功介于“和血”與“破血”之間，尤適用于甲狀腺結節瘀血較重或伴疼痛者，如急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎伴結節及甲狀腺腺瘤等。

2.3.3 鬼箭羽-穿山龍，破血逐瘀 鬼箭羽味苦性寒，氣薄味厚，善入血分，既能破瘀散結，又擅活血消腫，祛痹定痛，《神農本草經》[10]318稱其“除邪，殺鬼毒，蟲注”，即指其能治療瘀血阻絡所致的頑癥。穿山龍性溫，味甘、苦，能守能走，能補能通，有祛風濕、通血脈、止咳喘之功，善疏筋，力較強，長于活血化痰消腫。向教授臨床常將二藥相須為用，二者相合，破瘀通經、滌痰消腫之功更甚，適用于痰瘀凝結日久、不易剔除的甲狀腺結節患者，如結節性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤、甲狀腺炎并發結節性增生等。由于此類患者病程常常較久，恐其久病耗散氣血，或因素體虧虛，因虛留積，因此向教授在應用此藥隊時常常配伍黨參、黃芪、當歸等補氣益血之品，消補并舉，使之補而不滯，伐不傷正，以達陳舊去、新血生、癥瘕盡、積聚消之目的。

2.3.4 水蛭-蜈蚣，搜剔通絡 水蛭性平，味苦咸，咸能走血，苦能降泄，有破血通經、逐瘀消癥的功效。其祛瘀不傷新，入血不傷氣，能使瘀血消于無形。蜈蚣辛溫燥烈，走竄搜剔，行表達里，無所不至，既可化瘀通絡，攻毒散結，還能息風鎮痙。向教授臨床治療甲狀腺結節時喜用蟲類藥物，患者久病痰瘀痼結，此時一般的活血化瘀藥難以奏效，需用蟲類藥物加強化瘀散結之力。研究顯示，水蛭、蜈蚣等蟲類藥具有顯著的抗凝、抗血栓作用。水蛭性緩，治病在下，蜈蚣性喜攻竄，治病在上，兩藥相合，通達經絡，無所不至，其非草木、礦石之類所能及，用之常可起挽瀾之功。臨床常用于甲狀腺癌、甲狀腺腫瘤、炎性結節等結節質硬者。

2.3.5 半枝蓮-白花蛇舌草，解毒化瘀散結 半枝蓮與白花蛇舌草皆為苦寒之品，屬清熱解毒類中藥。半枝蓮清熱解毒，化瘀利尿；白花蛇舌草清熱解毒，消癰散結，利水消腫。二者均為臨床上常用的抗癌藥，配伍使用，相互促進，清熱解毒，消癰利濕，活血抗癌之功增強。研究發現，半枝蓮、白花蛇舌草及其藥隊組合中的多種化學成分，通過抑制腫瘤細胞增殖、阻滯細胞周期、誘導細胞凋亡及自噬等多種機制發揮抗癌作用[29]。對高度懷疑甲狀腺癌、癌性結節或甲癌術后的患者，向教授在辨證論治的基礎上常常加用半枝蓮與白花蛇舌草以達解毒化瘀、抗癌散結之功。

3 驗案舉隅

鄒某，女，42歲。2022年6月17日初診。

主訴：發現甲狀腺結節半年余。患者半年前體檢時發現甲狀腺結節，遂至當地醫院進行相關檢查，診斷為甲狀腺結節，予夏枯草膠囊口服，并定期觀察隨訪。后患者間斷服藥2個月自行停藥，現為求進一步診治，遂至向教授門診就診。刻下：吞咽不適，咽部有異物感，晨起常咳白色黏痰，易疲勞、乏力，月經不規則夾有血塊，納差，眠可，小便可，大便溏。體格檢查：甲狀腺Ⅰ度腫大，兩側可觸及結節，邊界清楚，質地稍韌，無觸痛，舌暗紅、苔白膩，脈細澀。實驗室檢查：甲狀腺功能五項均正常；甲狀腺彩超示：甲狀腺左側葉可見數個稍低-中等回聲結節，大小約2.0 cm×1.80 cm（中部，中等回聲結節，邊界尚清，可見點狀強光斑）、2.78 cm×2.60 cm（下部，稍低回聲結節，其近邊緣處見殼狀粗大鈣化，內見點狀血流信號），超聲造影提示結節中部呈不均勻性低增強（TIRADS：4a類）；甲狀腺右側葉內見數個囊實性結節，其大小約2.3 cm×1.5 cm（中部，邊界清晰，內及周邊見點線狀血流信號），0.45 cm×0.45 cm（稍低-中等回聲結節，中下部近后包膜處，邊界尚清），超聲造影提示呈均勻性增強（TI-RADS：3類）。西醫診斷：甲狀腺結節；中醫診斷：癭瘤（脾虛痰瘀證）。治以健脾益氣養血，化痰逐瘀散結。處方：

黃芪30 g，黨參10 g，當歸10 g，黃精10 g，炒白術10 g，陳皮10 g，云茯苓10 g，貓爪草10 g，鬼箭羽10 g，穿山龍10 g，水蛭10 g，蜈蚣2條，半枝蓮10 g，白花蛇舌草10 g，生甘草6 g。14劑。顆粒劑，每日1劑，早晚沖服。

2022年7月1日二診：患者訴疲乏、吞咽不適較前好轉，時有異物感，晨起自覺喉中有痰，易咳白色黏痰，納可，舌暗、苔白微膩，脈弦細。效不更方，囑其繼服上述中藥28劑。

2022年9月5日三診：患者訴服上方約2個月，現晨起已不咳痰，吞咽不適消失，偶有異物感，余未訴不適，舌紅、苔薄白，脈稍弦。予以活血消癭片口服，每日3次，每次4片。囑其定期復查甲狀腺彩超，保持心情愉悅。后隨訪患者，訴2022年12月3日于當地醫院復查甲狀腺彩超示：甲狀腺雙側葉多發結節（TI-RADS：3類），其中左葉中部中等回聲結節1.3 cm×1.4 cm，左葉下極中等回聲結節1.8 cm×1.6 cm，右葉中部囊實性結節1.6 cm×1.1 cm。

按：患者為中年女性，半年前體檢時發現甲狀腺結節，門診行甲狀腺彩超及造影檢查，提示惡性可能較小，故予以中藥治療，定期隨訪。甲狀腺結節雖有氣滯、痰凝、血瘀之別，但其發病的內在根本因素乃人體正氣虛弱，病邪乘虛而入，聚集于臟腑、經絡，引起氣滯、痰凝、血瘀等病理變化，最終成為癭瘤之病。患者素體脾胃虛弱，運化失司，則見納差、便溏；脾為氣血生化之源，脾虛氣血化源不足，故易疲勞、乏力；脾虛濕滯，濕聚生痰，則見晨起咳痰；氣虛日久，血行不暢，則見月經不規則夾有血塊；脾胃虛弱，氣血不足，生痰成瘀，痰瘀凝結頸前而致癭瘤，故見吞咽不適、咽部異物感等不適。向教授認為本案患者屬脾虛痰瘀證，治宜健脾益氣養血、化痰逐瘀散結。方中黨參、黃芪、當歸、黃精補脾益氣養血，一方面可扶助正氣，另一方面可防鬼箭羽、穿山龍等破血藥攻伐傷正；炒白術、陳皮、茯苓健脾利濕化痰；患者無熱象，故未用苦寒之夏枯草，而用貓爪草化痰散結消腫；穿山龍、鬼箭羽破瘀通經，滌痰消腫；水蛭、蜈蚣逐瘀通絡，消癥散結；半枝蓮、白花蛇舌草解毒化瘀，抗癌散結；生甘草調和諸藥。全方共奏健脾益氣養血，化痰逐瘀散結之功。二診時患者疲乏、納差、便溏已有所緩解，仍有晨起咳痰現象，向教授認為效不更方。三診時患者訴服藥后感覺良好，晨起已不咳痰，吞咽不適消失，偶有異物感，舌脈均有改善，遂予院內制劑活血消癭片調理善后。活血消癭片由柴胡、貓爪草、土鱉蟲、蜈蚣、桃仁、莪術等藥組成，具有活血化瘀、消癭散結之功。后患者復查彩超示甲狀腺結節已明顯縮小，效果顯著。

4 結語

甲狀腺結節屬本虛標實之證，以正氣虧虛為本，氣滯、痰濁、血瘀凝結頸前為標。在治療上，向教授強調對甲狀腺結節的患者臨床應首辨結節之良惡性，四診合參，結合現代診療技術，明確結節的性質，證實為惡性結節者應及早手術治療，良性結節則采取以中醫藥治療為主的綜合治療。甲狀腺結節有氣滯、痰凝、血瘀之別：以氣滯為主者，頸腫時大時小，質地柔軟，治以調氣、理氣、破氣藥隊；以痰濁為主者，質韌或稍硬，活動良好，多不疼痛，治以健脾化痰、清肝化痰、軟堅化痰、清熱化痰藥隊；以血瘀為主者，質地堅硬，或按之疼痛，活動度差，治以和血化瘀、活血化瘀、破血逐瘀、解毒化瘀、搜剔通絡藥隊。但臨床應用以上藥隊時，也不必拘泥，應根據患者病情，權宜應變。