梅建強從毒犯胃絡、瘀阻成積論治慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生之經驗

李 鑫 郭軍利 張瑋超 劉嘉祎 杜澤坤 高天慈 陳分喬

（1.河北中醫藥大學研究生學院，河北石家莊 050091；2.河北中醫藥大學第一附屬醫院，河北石家莊 050017）

指導：梅建強

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）臨床主要表現為胃部鈍痛、嘈雜、噯氣、反酸、食欲不振及胃脘部脹滿等癥狀，反復發作、遷延難愈，其病理變化為胃黏膜上皮遭受反復損害導致的固有腺體萎縮，伴或不伴有腺體化生[1]?，F代醫學發現，幽門螺桿菌（Hp）感染是導致萎縮性胃炎和進展為腸上皮化生（以下簡稱腸化生）的重要原因，故治療方法主要是根除Hp及對癥治療[2]。根除Hp雖能一定程度地改善及控制胃黏膜炎癥癥狀，但尚無徹底逆轉胃黏膜萎縮以及腸化生狀態的明確證據。中醫治療不僅能夠控制、截斷CAG病情進展，還能一定程度上逆轉腺體腸化生，可明顯改善患者的臨床癥狀和生活質量[3]。

梅建強教授系全國名中醫、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河北中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，從事中醫內科臨床及研究工作40余年，臨證經驗頗豐，在治療CAG及逆轉腸化生方面有獨特的見解。梅師根據胃的生理特性和功能，認為胃受納飲食，易感飲食之毒，毒邪猛烈，侵犯胃絡，致使胃絡受損，氣血津液運行輸布失常，瘀阻成積。梅師基于濁毒理論、絡病理論并結合《丹溪心法》[4]中“五味入口，即入于胃，留毒不散，積聚既久，致傷沖和，諸病生焉”之說及“以通為順”的基本治法，創新性提出“脾胃分治、通降解毒、行瘀化積”的治療觀，運用解毒、通絡之法辨治CAG伴腸化生，臨床獲效滿意。筆者有幸侍診左右，現將其從毒犯胃絡、瘀阻成積論治CAG伴腸化生之經驗介紹如下。

1 病因責之毒犯胃絡

中醫治療CAG具有悠久的歷史，學者認為CAG多由飲食勞倦，或肝郁氣滯，或稟賦不足，或氣機阻滯所致，常涉及多個臟腑，尤與胃、脾、肝關系最為密切[5]。梅師取百家之所長并結合臨證經驗認為毒犯胃絡是CAG發病及向腸化生進展的根本原因，而毒又有外受、內生之分，內、外毒相互影響，密不可分。外毒侵襲機體，引起臟腑功能失調，胃體功能失常，阻礙脾胃運化，造成機體內飲食毒物堆積，進而形成內生毒邪；內生毒邪又會不斷地損傷臟腑，引起正氣不足，無法抵御外部毒邪，加重外毒入侵，胃絡、胃膜進一步受損，形成惡性循環。綜上，外受、內生之毒相互疊加共犯胃腑，長久以往導致胃腺體萎縮、腸化生。

1.1 穢濁入胃，毒自外受 外來毒邪主要指飲食之毒或Hp之類的特殊之毒。梅師將Hp歸為外感“伏毒”，與外感六淫不同的是，Hp具有一定的傳染性，其發病隱襲，當人體正氣充足時，其作為“伏毒”寄生于胃膜上，與機體爭奪精微物質，致使正氣乏源。當正氣不足、陰陽失衡時，其作為毒邪阻滯氣機，氣機郁滯化火，衍生熱毒，侵襲胃絡，損傷胃膜。此外，隨著人們飲食結構的改變一定程度上促進了CAG的發生，其中燒烤、腌漬之品具有大量亞硝酸鹽等物質，過量長期服用極易引起胃絡損傷，導致胃腺體萎縮、腸化生，甚至癌變[6-7]?，F代醫學證實，頻繁吃燒烤、腌漬等食物會增加罹患CAG及誘發胃癌的風險[8-9]。

1.2 飲食堆積，毒自內生 胃為傳化之腑，以通為順?！杜R證指南醫案》[10]212有言：“脾宜升則健，胃宜降則和”，一旦氣機郁滯，樞機不暢，水液停聚而化濁毒，谷停滯久亦化熱生毒?！夺t學正傳·胃脘痛》[11]提出：“初致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛。”飲食不節，暴飲暴食，飲食停滯，損傷脾胃，致使脾胃運化失司，水液停聚，日久化濁成毒。國醫大師李佃貴教授[12]認為濕多穢濁，易化毒生熱，熱毒瘀結是導致CAG發生及向腸化生進展的重要原因。梅師亦指出，濁邪阻礙中焦氣機，致使脾胃升降失常，進一步加重濕濁之毒內生。

2 病機關鍵為瘀阻成積

現代醫學認為，CAG多是慢性炎癥長期作用胃黏膜的結果。梅師認為，胃絡瘀阻是胃黏膜萎縮的中心環節，也是發展為腸化生階段甚至癌變的重要病理基礎，而瘀阻成積是疾病進展的關鍵因素。

2.1 胃絡瘀阻是胃黏膜萎縮的中心環節 胃絡將富含著水谷精微之氣、營氣、衛氣的血液輸到經脈之中，運行全身以供養臟腑器官，同時將胃體組織產生的代謝廢物輸送到體外，維持著胃體組織的穩態。《靈樞·終始》[13]26曰：“久病者邪氣入深”，葉天士《臨證指南醫案》[10]428明確指出：“百日久恙，血絡必傷?！比鬋AG治療不及時或不當，毒邪侵犯胃絡日久，易造成氣血凝滯，而成瘀阻。胃絡瘀阻日漸加重，毒瘀膠結，氤氳難化，持續阻滯胃絡，導致胃絡運化氣血功能嚴重受損容易徹底阻塞氣血運行。氣不布津，血不養胃，此時胃黏膜呈現為蒼灰色，固有腺體減少，胃黏膜變薄，脾胃功能嚴重失常，胃失滋潤榮養而腺體減少導致胃黏膜萎縮，出現胃部鈍痛、嘈雜等不適癥狀。而CAG往往纏綿難愈、反復發作，這與濁毒黏性重濁的特性有很大關系，亦與絡病發病易入難出的特點相似[14]。梅師多年臨證發現，致病毒邪侵犯胃黏膜，易引起胃黏膜血管病變，故而提出胃絡瘀阻是胃黏膜萎縮的中心環節，也是發展為腸化生階段甚至癌變的重要病理基礎。

2.2 瘀阻成積是胃黏膜萎縮發展為腸化生的關鍵因素 毒邪侵犯，胃絡受損，脈絡瘀阻，氣血不暢，津液停聚，久則成積?！鹅`樞·百病始生》[13]111言：“虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積”，指出毒邪久聚絡脈，稽留不去，瘀阻過久成積。又說：“腸胃之絡傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣”[13]112，指出積乃瘀血不散與津液不布積聚而成。血在絡中運行，津血在絡脈末端互滲互換，凝滯不暢而成瘀阻?，F代醫學解釋為胃膜血管因缺血缺氧發生痙攣、破裂，導致胃黏膜腺體得不到充足的津血滋養，進而致使腺體分泌減少，最終出現胃黏膜萎縮、腸化生[15]。梅師認為，胃上皮細胞之所以轉化為腸上皮細胞，是“物極必化”的結果。當機體某些細胞出現壞死消亡，很快便有新的細胞出現并替代缺損的“空位”，以維持結構的穩態?！拔锷^之化，物極謂之變”[16]348，“夫物之生從于化，物之極由乎變”[16]369，當事物上升到定點或達到高峰時，易轉變成新的事物?！捌湮⒁玻瑸槲镏?。其甚也，為物之變”，CAG伴腸化的發生發展可追溯至幾年、幾十年前由最初的胃部輕微炎癥開始，逐漸發展為慢性炎癥，最后形成胃腺體萎縮、腸化生，屬“量變”條件滿足后產生的“質變”結果。

3 治療當以解毒通絡、行瘀化積為主

3.1 解毒邪之黏滯，通胃絡之暢達 梅師認為，CAG伴腸化生的根本病因是內、外毒邪侵犯胃絡，故可運用解毒通絡法解毒邪之黏滯以通胃絡之暢達，自擬解毒通絡方化裁治之。方中藿香、佩蘭解外受、內生之毒，當歸、白芍、川芎、茯苓通胃絡黏滯之氣血。藿香味辛性微溫，能夠芳香避穢化濁、通利九竅，能散邪氣、祛濁毒；佩蘭芳香化濁、醒脾開胃，既能清除內生濁毒，又能驅除外感濁毒，與藿香相須為用，共奏解毒之功，可有效緩解胃脘脹滿、疼痛、嘈雜等癥[17-18]；當歸、白芍、川芎、茯苓相伍取當歸芍藥散之意，梅師認為當歸芍藥散雖為婦科病常用方，但其本意不離調肝理脾、行氣活血，故而用之，正如《時病論》[19]所言：“在醫者，必須臨證權衡……不可拘于某病用某方，某方治某病，得能隨機應變，則沉疴未有不起也?！碑敋w活血補血、白芍養血柔肝，兩者有通肝體、活肝血之功，肝血足則肝氣疏；川芎活血祛風、止痛定志、溫經止血，其可上行頭目、下行血海；茯苓健脾寧心、利水滲濕，行其所積，予毒邪從小便而出。脾胃既生毒邪，其氣本虛，其體本弱，更易受肝氣襲擾，加重毒邪結聚。而四者合用可使肝血活、肝氣舒、胃絡通，毒邪難聚，毒瘀難結。

3.2 行瘀血之阻滯，化胃體之瘀積 梅師認為，CAG伴腸化生的病機關鍵在于胃絡瘀阻成積，故可運用行瘀化積法行瘀血之阻滯以化胃體之瘀積，在解毒通絡方基礎上加用青皮、蒲公英、蒲黃、五靈脂、三七等活血化瘀消積之品。梅師認為，毒熱入絡進血，煎熬血液，致使血液黏稠，運行緩慢，易在脈道中瘀積，形成積塊，故選用青皮、蒲公英既清瘀熱，又通胃絡、消積結，二者合用能顯著改善胃脘部疼痛不適等癥，甚至逆轉腸化生。胃絡瘀阻是CAG進展的重要病理過程，梅師認為應用化瘀通絡藥是阻斷炎癥向腸化生發展的關鍵手段。蒲黃善于活血行瘀、收斂止血，兼有良好的止痛效果；五靈脂善通利血脈，具有活血止痛、散瘀止血功效，與蒲黃相伍取失笑散之意；三七散瘀止血、消腫定痛，有止血不留瘀、活血不傷正的特點。三者相伍，功專行瘀以改善胃黏膜血液循環，使氣血充養胃體，疼痛自解。生甘草防諸藥猛烈傷正，調和諸藥。

4 驗案舉隅

王某某，男，64歲。2023年2月15日初診。

主訴：間斷胃部脹滿半年余。平素嗜食油膩辛辣之品，既往飲酒30余年。半年前飲酒后出現胃部脹滿不適，伴有燒心反酸等癥狀，于當地醫院查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴腸化。病理示：黏膜中度慢性炎癥，中度腸上皮化生。予口服奧美拉唑腸溶膠囊（10 mg/次，1次/d），燒心反酸癥狀緩解，胃部脹滿不適仍間斷發作。病情時有反復，為求進一步治療遂就診于梅師門診?？滔拢何覆棵洕M間斷發作，食后為甚，偶有胃痛，燒心，噯氣，口干口苦，食欲減退，納食不香，寐一般，小便可，大便稍不成形，一日一行，舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；病理示：中度腸上皮化生。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎（中度腸化生）；中醫診斷：胃痛（濁毒犯胃、瘀熱內阻證）。治以解毒行瘀，通絡化積。予解毒通絡方合失笑散加味。處方：

藿香15 g，佩蘭12 g，當歸12 g，白芍15 g，川芎9 g，茯苓15 g，青皮12 g，蒲公英20 g，蒲黃9 g，五靈脂6 g，三七4 g，生甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。另囑清淡飲食，戒酒。

2023年3月1日二診：患者胃脘部脹滿稍減輕，偶隱痛，仍覺口干口苦，偶燒心、反酸，納可，眠可，二便可，舌暗、苔黃膩，脈弦滑。予初診方加麥冬15 g、石斛6 g、白花蛇舌草15 g、黃連6 g，14劑。

2023年3月15日三診：患者胃脘部癥狀基本消失。囑患者調攝飲食、調暢情志，予二診方去白花蛇舌草、黃連，21劑。

3個月后復查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；病理示：黏膜輕度慢性炎癥，輕度腸上皮化生。

按：本案患者為老年男性，平素喜食辛辣油膩之品，長期飲酒損傷脾胃，滋生濕濁、飲食之外毒客于胃體，阻滯胃氣通降，致使胃氣上逆，故而胃脘部脹滿、胃痛、反酸、噯氣；胃體通降失常，氣血運行不暢，致使胃絡瘀阻，故而胃痛；胃受納不暢，故而食欲減退、納食不香；毒聚久則化熱，燔灼津液，故而有燒心、口干口苦之癥。梅師四診合參，辨為濁毒犯胃、瘀熱內阻證，以解毒行瘀、通絡化積為治法，方選解毒通絡方合失笑散加味。患者因病程日久，瘀熱耗傷陰液，使胃陰不足，胃體失養，故口干口苦之癥難解，故二診時加用麥冬、石斛益胃生津，以滋養胃體；黃連尤善清中焦濕熱毒邪，與白花蛇舌草合用可消口苦。三診時癥狀基本消失，故去白花蛇舌草、黃連防久服苦寒傷胃。藥證合拍，炎癥得消，腸化得逆。

5 結語

梅師認為慢性萎縮性胃炎伴腸化生的病因責之外受、內生之毒侵犯胃絡，強調胃絡瘀阻是胃黏膜萎縮的中心環節，而瘀阻成積是胃黏膜萎縮向腸化生發展的關鍵因素，臨證應以解毒通絡、行瘀化積為基本治法，以解毒通絡方為基本方進行化裁，通過解毒邪、行瘀血，達標本兼顧之目的。同時，梅師強調“冰凍三尺，非一日之寒”，本病病程較長，短期治療難以痊愈，需囑患者配合長期治療，并重視飲食調攝，改變不良的飲食習慣，戒煙戒酒，方能轉愈。