基于“陽化氣，陰成形”辨治惡性淋巴瘤之思路

韋 慧 季建敏 張 冰 李 峻

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

惡性淋巴瘤（lymphoma）是血液系統常見的惡性腫瘤，根據病理可分為非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）和霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）兩類。近年來隨著分子診斷學的進展，該病的診療逐漸進入個體化、精準化時代[1]。本病可歸屬于中醫學“痰核”“石疽”“積聚”“失榮”等范疇。《靈樞·百病始生》云：“積之始生，得寒乃生”，此處“得寒”有暗指“陽氣虧虛”之意。現代專家學者多從正氣內虛與氣滯、血瘀、痰濕、熱毒、癌毒等病理因素角度探討本病病機及治法[2-3]?！瓣柣瘹?，陰成形”出自《素問·陰陽應象大論》，高度概括自然界一切事物及現象運行變化的基本規律。陽躁化氣而散，陰靜成形而凝，二者交感互藏，互根互用，機體“陽化氣”不足致“陰成形”太過，可以導致癥瘕、積聚等有形之物的形成。本文擬從“陽化氣，陰成形”理論出發探討惡性淋巴瘤之中醫病因病機及治則。

1 “陽化氣，陰成形”的內涵

《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀”，明確指出陰陽是構成萬物的根本總綱，陰陽運動的平衡是機體正常運行的基礎。明·張介賓注陽動而散故化氣，陰靜而凝故成形，對其進一步補充說明。中醫學認為陽主動，陰主靜，陽氣具有溫煦、推動、發散的化氣作用，陰氣具有涼潤、抑制、收斂的成形功能[4]?！瓣柣瘹狻笔窃陉枤庵萍s下有形陰精化為氣推動維持人體臟腑百骸的生理功能，“陰成形”則是在陰氣制約下無形之氣或精微物質斂聚成為有形陰精的過程[5]。“陽化氣”與“陰成形”二者構成了機體氣化的基本形式。《素問·生氣通天論》云：“生之本，本于陰陽”，又載“陽生陰長，陽殺陰藏”。生理狀態下，陰陽相互制約平衡，陽氣充足，津液得化，氣血得行，衛外得固，是以從陰陽得順，故邪不內生；病理情況下，若任何一方偏盛或不及，都會導致對方疾病狀態。陰陽失調，或因陽化氣太過，熱盛傷津，則陰成形不足，形體消瘦，津虧血滯，或因陽化氣不及，陰寒內生，寒氣生濁，則陰成形過盛，痰瘀毒結互結成病[6]，即所謂“陽勝則陰病，陰勝則陽病”。

宋清江等[7]指出“陽化氣，陰成形”理論與現代醫學代謝觀基本一致，現代醫學認為新陳代謝是機體生命活動的基本特征，人體糖、蛋白質、脂肪物質代謝過程中伴隨著能量代謝，而陽化氣正涵蓋了新陳代謝中的能量代謝，陰成形涵蓋了新陳代謝中的物質代謝，機體代謝的過程伴隨著形氣的不斷轉化。路振凱等[8]則從內質網結構、功能及應激角度闡述“陽化氣，陰成形”的科學內涵，認為內質網動態的膜結構、內質網合成和加工蛋白質的過程及內質網應激與“陽化氣”理論相似，而大分子物質合成與“陰成形”理論不謀而合，進一步推動中醫理論在細胞分子層面的理論研究。

2 “陽化氣”不及，“陰成形”太過是惡性淋巴瘤發生的重要病機

2.1 陽化不及，痰核始生 《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，形象地指出陽氣就像天上的太陽，是生命的源動力?！稖匾哒撗a注》[9]云：“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行。”歷代醫家多宗陽虛生寒為積病始因。《氣化論講評》[10]指出陰氣是精血津液等精微物質的統稱，陰氣化而成形是濡養臟腑經絡功能的體現。正常生理狀態下，“陽化氣”推動“陰成形”產生精、血、津液等人體精微物質。病理狀態下，陽化氣不及，始生寒邪，寒性凝滯，氣機無以升降出入，機體無以生長化收藏，氣血津液不得蒸騰散布濡養全身，斂聚而生氣滯、血瘀、痰飲、水濕等病理產物。病理產物成為新的致病因素，進一步加重陰邪凝聚，由虛致實，由實致虛，日久惡性循環，膠結為“積”，表現為腫核、痞塊等證候，也是各類“積”病的共同特點。

淋巴瘤亦屬于“積”的范疇，同樣遵循“陽化氣，陰成形”失調所致的病機，“陽化氣”不足是惡性淋巴瘤形成的始動因素，但更強調“衛陽化氣不足”與“津液代謝失調”雙重病機因素，此與其他實體腫瘤有別?！靶l氣-腠理-三焦”構成了人體津液代謝的重要通路，衛陽化氣不足，津液代謝失調，先生痰飲，飲聚生痰，阻滯氣機升降出入，痰瘀毒蘊，積而不去，而致痰核，這恰與現代醫學中細胞免疫與體液免疫紊亂而導致淋巴瘤的理論相吻合。唐心浩等[11]認為“三焦-營衛”氣化體系與人身免疫代謝功能關系密切，中藥湯劑如桂枝湯等可通過調暢“三焦-營衛”氣化，多靶點多通路糾正T細胞耗竭，從而發揮抗腫瘤作用。

2.2 著而不移，陰邪聚積 《素問·調經論》云：“陰陽勻平，以充其形，九候若一，命曰平人”，陽化不及，無以制陰，氣化失司，津液、精血等正常陰精運行受阻，陰精成形太過，變生痰濕、水飲、瘀血等陰邪堆聚而成積病?！端貑枴そ浢}別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”陽化不及，衛氣開闔失度，脾運化無權，肺失宣降，腎失氣化，飲留津停，痰邪聚之成塊則為“瘤”。百病皆由痰作祟，痰邪常挾瘀血致病，因痰致瘀，因瘀致痰，相互為患。《靈樞·癰疽》中云：“津液和調，變化而赤為血”，可推知津血同源，痰瘀亦同源，故二者常交結致病。朱丹溪[12]云：“自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”，《金匱鉤玄》[13]曰：“氣不能作塊，成聚塊乃有形之物，痰與食積、死血”，明確指出痰瘀互結的病機，并重點強調“痰邪”是積病形成的首要病理因素，瘀血多為寒痰凝結繼發的病理產物。因此陽化不及，陰精著而不移，成形功能亢進，變生痰飲瘀邪是本病發展的重要病理過程。

2.3 痰瘀互結，癌毒傳舍 中醫學中“邪毒”專指一類致病因素的總稱，根據其來源可分為外毒與內毒。外毒多因感受六淫邪氣所發，外毒不祛深入臟腑將發內毒，內毒又可與痰飲、濕邪、瘀血等病理產物相互依附，致病具有酷烈性、廣泛性、頑固性、善變性[14]。《金匱要略心典》[15]言：“毒者，邪氣蘊蓄不解之。”惡性淋巴瘤患者，陽化不及，精血津液久蘊而生痰瘀濕邪，進一步發展為痰毒、瘀毒、濕毒；毒邪自身亦能生痰、生瘀，痰瘀毒交夾為病更增疾病的急驟性、纏綿性和疑難性[16]。國醫大師周仲瑛提出“癌毒”是導致惡性淋巴瘤的特異性毒邪，癌毒作為毒邪的一種，其致病更猛烈頑固，且癌毒常依附其他病邪共同致病，病機復雜，這也是惡性淋巴瘤區別于其他疾病的根本所在[17]。

《靈樞·百病始生》云：“是故虛邪之中人也……留而不去，則傳舍于絡脈……傳舍于經……傳舍于腸胃……息而成積?！标柣患埃l陽不固，寒客毒侵，內生痰邪，痰之為物，流動不測，隨氣升降，無處不及，其性黏滯，傳舍于絡，則絡損血瘀，留滯在機體“最虛”之處，痰瘀毒互結形成新的積塊，疾病纏綿難愈，故惡性淋巴瘤臨床常表現為全身性多發包塊，而非單一局部包塊。

綜上所述，惡性淋巴瘤病機規律為陽化不及，衛陽虧虛無以抗邪，邪毒乘虛而入，精血津液輸布失常，陰成形功能太過，而致痰飲內生，瘀血繼成，痰瘀毒結于經隧，流注機體泛發痰核。

3 溫陽化氣、化痰活血、抗癌解毒是惡性淋巴瘤之治療大法

前文已述“陽化氣”不及，“陰成形”太過是惡性淋巴瘤的重要病機，故治療當從陽切入，扶陽抑陰，溫陽消積并舉，扶正祛邪相參。根據陰邪偏盛，選擇化痰消積、活血化瘀、抗癌解毒等相應治法，具體治法闡述如下。

3.1 健脾益腎促陽化 衛出中焦，陽化不足，多生積聚，如《景岳全書·積聚》[18]云：“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”，促進陽化氣當以健脾益腎為要。蓋脾為后天之本，主運化，脾虛則水濕內停，痰邪內生。腎為先天之本，腎陽為諸陽之根，或腎陽不足，濁陰上泛，聚而為痰；或陽虛火衰，鼓動乏力，陰寒內生，寒凝痰瘀互結。《王旭高醫案·積聚門》[19]載：“氣溫則行……為治積第一法”，《素問·陰陽應象大論》云：“少火生氣，壯火食氣”，可選辛熱藥如附子、干姜、肉桂、桂枝、吳茱萸等，有益火消陰、助陽化氣之功，方劑可選黃芪建中湯、補中益氣湯、地黃類方、真武湯等。

3.2 化痰散瘀消痰核 醫圣張仲景云：“病痰飲者，當以溫藥和之”，確立了痰飲病的治療總綱，這與衛陽化氣不足，痰飲內生相合。怪病多痰，“痰”是導致惡性淋巴瘤形成的關鍵病理要素，痰邪總屬肺脾腎氣化不利，水濕內停所致。此時常用方劑如五苓散、真武湯、小青龍湯、二陳湯等治療，痰濕得溫則化，積聚自消。董佳等[20]通過網絡藥理學探究化痰散結藥對夏枯草-半夏治療惡性淋巴瘤的潛在作用機制，結果發現其可通過多靶標、多途徑發揮輔助治療彌漫大B細胞淋巴瘤的作用，主要通過調節PI3K-Akt信號通路、TNF信號通路等，核心靶點包括AKT1、JUN、TP53、MAPK1、腫瘤壞死因子TNF等。

惡性淋巴瘤具有固定不移、推揉不散的特征，屬“癥積”范疇。唐容川在《血證論》中提到“癥”乃氣血膠結而成，須破血行氣以除之，舊血不去，新血不生，方選抵當湯加減[21]。此外血府逐瘀湯、桃紅四物湯、失笑散、桂枝茯苓丸、活絡效靈丹也是臨床常用的活血類方劑?，F代藥理學研究發現，活血化瘀類藥物能夠顯著抗腫瘤血管生成、改善腫瘤高凝狀態，具有預防血栓并發癥的作用[22]。

3.3 辨證論治解毒邪 “毒邪”貫穿于本病發生發展的始終。陽化氣不及，衛外不固，六淫邪毒可乘虛而入，臟腑經絡氣血功能障礙，陰成形太過，痰毒、瘀毒、濕毒、癌毒相合聚結成瘤。國醫大師朱良春從“痰、毒、瘀”三端消瘤散結，其所述之毒為早期的風邪熱毒內侵及情志失調內生之火毒，常用藥對有青蒿-柴胡及羚羊角-牛黃[23]。國醫大師周仲瑛教授創立“癌毒學說”，實則包含痰、瘀、毒、虛等多種病理因素的復合之毒，并提出“復法大方祛癌毒”的治療原則，即以抗癌解毒為主，佐以化痰散結、清熱解毒、活血化瘀、益氣養陰等[17]。

4 驗案舉隅（季建敏主診）

鄧某，女，66歲。2020年3月16日初診。

主訴：頸部淋巴結腫大1個月?；颊?018年因上腹部疼痛入住南京某醫院，查胃鏡示胃占位，病理示彌漫大B細胞淋巴瘤，免疫組化示CD20（+++）、CD3（-）、Bcl-2（++）、CD43（+）、CD10（-）、MUM-1（++）、Ki67約80%，行7周期R-CHOP方案化療。2020年初患者出現頸部淋巴結腫大，PET/CT提示本病復發。目前接受二線化療方案治療中，欲尋求中醫治療?？滔拢荷衿ｓw倦，乏力，頸部淋巴結腫大，自覺心下痞塞，口干，盜汗，胃納不佳，二便尚調，舌淡胖紅苔干而微膩，脈滑。西醫診斷：淋巴瘤；中醫診斷：痰核（脾腎虧虛，痰瘀互結證）。治則：健脾益腎，溫陽利水。方擬黃芪建中湯合五苓散加減。處方：

黃芪30 g，茯苓15 g，麩炒白術10 g，澤瀉20 g，豬苓10 g，桂枝10 g，腫節風30 g，楮實子15 g，威靈仙20 g，片姜黃15 g，郁金10 g，大青葉15 g，貓爪草15 g，熟地黃15 g，麥冬15 g，天冬10 g，五味子5 g，大腹皮15 g，法半夏10 g，炙甘草10 g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

2020年4月6日二診：服藥后乏力較前有所好轉，口干減輕，胃納轉佳，效不更方。予初診方加醋莪術20 g、夏枯草20 g，繼服14劑，同時服用中成藥消瘰丸。

2020年4月20日三診：服藥后胃痞已除，盜汗消失，余未訴明顯不適，守方繼進，乘勝追擊，繼續配合消瘰丸治療。

后諸癥好轉，以前法加減，觀察至今病情穩定。

按語：患者以頸部淋巴結腫大、神疲乏力為主要臨床表現，結合舌脈，當屬中醫學“積聚”范疇。復發、難治性惡性淋巴瘤患者往往病因病機復雜，本案患者既往行西藥化療治療，雖病情一度好轉，但終致陽氣虛損，化氣不及，內生寒痰水飲，與邪毒相合，陰氣成形太過而致疾病復發難治，治當益衛固本、化痰逐瘀為主，抗癌解毒為輔。衛出中焦，方中黃芪建中湯健脾溫陽，益衛固本，衛氣充沛，津液通行，從疾病源頭解決本病；三焦不暢，痰飲內生，方以五苓散加大腹皮、法半夏，溫陽化氣，利濕行水，調節營衛三焦水液代謝通路，輔以楮實子、威靈仙合稱“化鐵丸”化痰消腫，軟堅散結；郁金、片姜黃、腫節風活血，化瘀散結；大青葉、貓爪草化痰解毒散結，因癌毒治療并非中醫重點，故只少量加入；熟地黃、麥冬、天冬、五味子合茯苓組成引火歸源湯，補腎滋陰，生津潤燥，并能引陽入陰，防止癌毒傷陰。首診取效之后，二診加用醋莪術、夏枯草加強活血化瘀、化痰散結之功，乘勝追擊。三診時，患者胃痞消而盜汗除，此謂飲去痰少，氣機通暢，津液代謝如常，盜汗自除，守法繼進以善后。

5 結語

基于《黃帝內經》“陽化氣，陰成形”理論，惡性淋巴瘤診治過程當以調和陰陽為要，衛陽化氣不足與津液代謝失衡是其兩大關鍵，以溫陽化氣、化痰消積、活血化瘀、抗癌解毒為治療大法。目前針對惡性淋巴瘤的治療，西醫化療聯合靶向藥物是首選的一線方案，中西醫協同治療本病可以明顯提高臨床療效，減輕化療毒副反應，改善患者的癥狀及生活質量，提高免疫功能。但中藥作用具體靶點仍不是很明確，中醫證型分類尚不統一，且缺乏專方專藥治療淋巴瘤的隨機對照大樣本臨床研究。在未來臨床實踐中，應更好地整合中西醫學治療淋巴瘤的優勢，挖掘中西醫結合的切入點，充分體現淋巴瘤治療的規范化、個體化、精準化理念，使更多的淋巴瘤患者獲益。