急診零停頓與急危重癥患者一體化救治體系建設(shè)探討

張興文 ZHANG Xing-wen 祝益民 ZHU Yi-min

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及民眾健康意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療急救工作要求日益提高，借助5G 技術(shù)和信息化建設(shè)，將院前急救與院內(nèi)急診融合融入智慧醫(yī)院建設(shè)之中，促進(jìn)胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦、危重兒童和新生兒急救五大中心建設(shè)，實(shí)現(xiàn)院前急救與院內(nèi)急診無縫銜接，信息互聯(lián)互通，進(jìn)一步完善社會(huì)急救體系，不斷縮短院前、急診停留時(shí)間，最大限度提高急危重癥患者的救治成功率。

“急診零停頓”的內(nèi)涵

有研究發(fā)現(xiàn)，我國急診就診人數(shù)從2007 年的5190 萬增加到2017 年的1.665 億人次，醫(yī)院急診普遍存在擁擠、等待住院時(shí)間長、工作環(huán)境差等問題，急需通過改進(jìn)急診醫(yī)療服務(wù)體系加以解決[1]。其中做好急危重癥患者救治的時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理，減少患者進(jìn)院后在急診室的停留時(shí)間是急救醫(yī)學(xué)需要重點(diǎn)解決的醫(yī)療和社會(huì)問題。通過強(qiáng)化院前急救措施，將患者到達(dá)急診室后進(jìn)行檢查與處置的環(huán)節(jié)提前到院前救治和轉(zhuǎn)運(yùn)過程實(shí)施，可有效節(jié)省患者進(jìn)院后在急診室的停留時(shí)間，最終達(dá)到急診零停頓目標(biāo)，也就需要在建設(shè)五大急救中心過程中科學(xué)規(guī)劃急救流程、合理配置急救資源，使其達(dá)到更快、更好、更準(zhǔn)救治患者的目標(biāo)。

急診零停頓的概念與診療模式。急診零停頓是隨著急救醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)急救流程優(yōu)化和理念更新的產(chǎn)物，其重點(diǎn)是強(qiáng)化院前急救力量，將設(shè)備和技術(shù)向院前急救轉(zhuǎn)移，使患者在進(jìn)入醫(yī)院前完成必要的檢查和治療，使患者進(jìn)入醫(yī)院后直接進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行治療的一站式診療模式。急診零停頓須以提升院前檢查能力、搶救處置能力為前提，在院前急救現(xiàn)場(chǎng)、5G 移動(dòng)救護(hù)車上完成必要的檢查和處置，對(duì)于需要入院后臨床專科及手術(shù)室特殊緊急處置的患者做好時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理，使患者進(jìn)入醫(yī)院后盡量縮短急診停留時(shí)間，甚至繞行急診室，直接進(jìn)入手術(shù)室治療，為快速搶救患者贏得時(shí)間。一項(xiàng)對(duì)美國卡羅來納州1687 名急性心肌梗死再灌注(RACE)項(xiàng)目的研究結(jié)果顯示，被確診為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的院前急救患者，通過急救醫(yī)療服務(wù)直接運(yùn)送到北卡羅來納州21 家醫(yī)院進(jìn)行PCI 治療，其中1401 名(83.0%)患者運(yùn)送到急診室，286 名(17.0%)患者繞過急診室直接進(jìn)入導(dǎo)管室治療。送到急診室的患者停留中位時(shí)間為30 分鐘，雖然繞過急診室的病例數(shù)較少，但結(jié)果顯示兩組患者及時(shí)進(jìn)心肌再灌注手術(shù)的時(shí)效有明顯差異[2]。有學(xué)者提出胸痛病人在救治過程中應(yīng)盡量繞行急診，首診胸痛病人或直接呼叫120 的ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者應(yīng)于急救接診10 分鐘內(nèi)完成心電圖檢查并上傳至醫(yī)院胸痛中心，由胸痛中心醫(yī)師確診后指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行救治并一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室接診準(zhǔn)備工作，急救車輛到院后直接將患者送至導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療[3]。通過培訓(xùn)和制定標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診流程，急救醫(yī)務(wù)人員應(yīng)能夠使用心電圖準(zhǔn)確診斷STEMI 患者并將其直接轉(zhuǎn)診到具有PCI 治療能力的醫(yī)院導(dǎo)管室。目前在北美地區(qū)已成功建立區(qū)域性STEMI 急診零停頓救治模式，顯著縮短了患者入院至球囊擴(kuò)張的時(shí)間，提高了患者搶救成功率，降低并發(fā)癥率和死亡率[4]。其他急危重癥患者也可以借助“時(shí)間窗”管理模式統(tǒng)籌做好院前急救與院內(nèi)救治的流程與時(shí)間管理，實(shí)現(xiàn)急診零停頓，從而達(dá)到最佳救治效果。以上研究也說明建立急診急救網(wǎng)絡(luò)、利用信息化整合院前急救與院內(nèi)救治服務(wù)，把需要在急診搶救室完成的診治工作提至院前或者基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院完成，通過繞行急診實(shí)現(xiàn)急診零停頓，使急危重癥患者直接轉(zhuǎn)至相關(guān)臨床科室或手術(shù)室治療，能夠有效提高患者救治成功率。

一體化急救體系建設(shè)

國家衛(wèi)計(jì)委2018 年發(fā)布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020 年)》要求以急危重癥為重點(diǎn)，創(chuàng)新急診急救服務(wù)模式，在地級(jí)市和縣域內(nèi)符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦救治、危重兒童和新生兒救治五大中心，構(gòu)建新型醫(yī)療急救服務(wù)體系，進(jìn)一步優(yōu)化急危重癥患者救治流程，提高患者救治效率。

以急診為平臺(tái)的五大中心建設(shè)需要院前急救、院內(nèi)急診和臨床專科共同參與。在一些地區(qū)，院前急救和院內(nèi)急診為兩個(gè)獨(dú)立部門，醫(yī)療行政部門應(yīng)統(tǒng)籌考慮院前急救與院內(nèi)急診整合問題，使兩者整合為統(tǒng)一的急危重癥救治中心，統(tǒng)一管理、無縫銜接。急診是所有急救患者入院治療的必經(jīng)之路，是五大中心的核心和樞紐科室，需要?jiǎng)?chuàng)新診療服務(wù)模式，進(jìn)一步完善院前急救與院內(nèi)急診救治網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建快速、高效、全覆蓋的急危重癥急救體系。目前，五大中心的建設(shè)已經(jīng)顯著優(yōu)化了急危重癥患者救治流程，提高了患者救治效率，為急危重患者建立了一條“急救高速路”。為進(jìn)一步提升高速路的救治效率，需要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上優(yōu)化院前急救與院內(nèi)急診分工及流程，將部分救治工作前移至院前急救，同時(shí)與院內(nèi)診療協(xié)同配合，以整合資源、提高救治效率，真正實(shí)現(xiàn)院前、院中、院后一體化救治服務(wù)，為部分需要緊急搶救或手術(shù)治療的急危重癥患者繞行急診提供可能，從而為患者提供更及時(shí)、更有效、更規(guī)范的救治服務(wù)。

實(shí)現(xiàn)急診零停頓的技術(shù)與措施

基于計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立區(qū)域性急救應(yīng)急服務(wù)平臺(tái)，改進(jìn)急救急診流程，通過急救設(shè)備和急救技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用、政策制度改進(jìn)為實(shí)現(xiàn)急診零停頓提供多方面支持。

1.建立區(qū)域性急救應(yīng)急服務(wù)平臺(tái)。整合院前急救與院內(nèi)急診信息系統(tǒng)，利用5G 技術(shù)和智慧醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)患者發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)目擊者求救、第一現(xiàn)場(chǎng)救治、院前轉(zhuǎn)運(yùn)過程診治和院內(nèi)急診聯(lián)動(dòng)，通過智能調(diào)度指揮、救護(hù)車輛優(yōu)先通行，暢通急救綠色通道等措施優(yōu)化患者急救轉(zhuǎn)運(yùn)。利用5G 技術(shù)實(shí)現(xiàn)院前急救、院內(nèi)急診和臨床專科救治團(tuán)隊(duì)信息共享并提前預(yù)警，在救護(hù)車上完成初診、分診、會(huì)診、病歷、醫(yī)囑、甚至住院手續(xù)，在患者到院前將患者基本信息和初步診治信息發(fā)送至醫(yī)院，供院內(nèi)相關(guān)學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)做好救治準(zhǔn)備，提高救治時(shí)效和患者救治成功率[5]。規(guī)范急救中心信息化建設(shè)內(nèi)容和信息標(biāo)準(zhǔn)，推廣急救、轉(zhuǎn)運(yùn)數(shù)據(jù)信息自動(dòng)采集，實(shí)現(xiàn)患者急救信息在區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和救護(hù)車輛間互通共享，提升患者救治效率。

2.移動(dòng)CT 和移動(dòng)卒中單元應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)，中重度創(chuàng)傷患者現(xiàn)場(chǎng)至醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長與患者死亡率上升相關(guān)[6]，為改善這一問題需要不斷努力縮短現(xiàn)場(chǎng)救治和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，具有小型化、低劑量、低能耗的移動(dòng)CT 能夠適應(yīng)院前急救過程中對(duì)顱腦創(chuàng)傷進(jìn)行快速診斷的需求，縮短院內(nèi)檢查時(shí)間，減少院內(nèi)非治療時(shí)間，對(duì)于重度顱腦損傷需要急診開顱手術(shù)的患者可在患者到院后繞行急診直接進(jìn)入手術(shù)室救治。目前國內(nèi)部分地區(qū)配置了MCT-I 型16 排移動(dòng)CT 組成的“5G 移動(dòng)卒中單元”，使急救醫(yī)生在配置5G 移動(dòng)技術(shù)的救護(hù)車上對(duì)腦卒中患者進(jìn)行血糖、凝血指標(biāo)檢測(cè)及頭部CT 掃描，對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)CT 圖像重建工作幫助急救醫(yī)生快速診斷患者疾病狀況，為患者到院治療提供依據(jù)[7]。患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中完成的CT 掃描影像和生化檢測(cè)數(shù)據(jù)可以通過5G 無線網(wǎng)絡(luò)即時(shí)傳輸?shù)皆簝?nèi)腦卒中中心或卒中專家的遠(yuǎn)程移動(dòng)終端，以實(shí)時(shí)獲得卒中專家團(tuán)隊(duì)的技術(shù)支援與救治指導(dǎo)。一旦確定患者為急性缺血性腦卒中適合溶栓者，可及時(shí)給予患者阿替普酶等靜脈溶栓治療，以使患者在卒中救治的“黃金時(shí)間”得到救治。有研究表明，在大多數(shù)城市環(huán)境中，移動(dòng)卒中單元(MSU)可以縮短患者開始治療的時(shí)間[8]，如果在患者到院前完成所有相關(guān)檢查和治療準(zhǔn)備，對(duì)有取栓需要的患者可以考慮繞行急診直接進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行治療。

歐洲卒中組織最新發(fā)布了急性腦卒中患者診治指南及循證建議，幫助醫(yī)生選擇使用MSU 對(duì)疑似卒中的患者進(jìn)行院前救治，其中包括急性缺血性腦卒中(AIS)、顱內(nèi)出血(ICH)患者。有證據(jù)表明對(duì)疑似卒中患者使用MSU 治療，AIS 患者發(fā)病后60 分鐘內(nèi)接受靜脈溶栓(IVT)的比例明顯增加，且發(fā)病到接受IVT 治療時(shí)間縮短。MSU 診治對(duì)ICH 患者也顯示有益，主要是因?yàn)镸SU 使較高比例的ICH 患者被運(yùn)送到卒中診療中心有關(guān)，后者能夠有效改善疑似卒中患者的預(yù)后[9]。對(duì)當(dāng)前研究進(jìn)行綜合分析表明，與傳統(tǒng)急救管理模式相比，MSU 在時(shí)間指標(biāo)、安全性、長期醫(yī)療效益和成本效益方面具有更好的性能[10]。

盡管目前移動(dòng)CT 等影像設(shè)備在輻射防護(hù)方面存在一定的問題和顧慮，但未來隨著技術(shù)發(fā)展，移動(dòng)CT 一定能夠發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于更多的MSU 場(chǎng)景，替代患者在院內(nèi)完成CT 檢查和其他相關(guān)檢查，從而做到急診零停頓，縮短患者發(fā)病至溶栓、取栓、手術(shù)的等候時(shí)間，改善患者預(yù)后。

3.院前急救即時(shí)超聲應(yīng)用。隨著更小、更便攜的超聲設(shè)備出現(xiàn)，超聲聽診和移動(dòng)超聲檢查已用于院前急救，即應(yīng)用移動(dòng)超聲設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行檢查，完成急危重癥患者的超聲影像檢查，并將結(jié)果傳輸給急救中心，為需要急診手術(shù)干預(yù)的病人急診零停頓提供機(jī)會(huì)。有研究對(duì)199 例創(chuàng)傷患者進(jìn)行分析，有44 人進(jìn)行了院前創(chuàng)傷超聲評(píng)估(FAST)，其中27人在院前救治過程中檢測(cè)到腹腔游離積液，有128 人的院前FAST 陽性，敏感性為62.9%(95%CI：42.4%～80.6%)，特異性為100%(95%CI：80.5%～100%)[11]。多變量分析結(jié)果顯示，院前進(jìn)行創(chuàng)傷超聲評(píng)估的患者從急診到手術(shù)室的中位時(shí)間顯著縮短。不斷完善院前超聲影像及造影等設(shè)備、技術(shù)和能力，可以使院前FAST 超聲檢查更可靠、更精準(zhǔn)，使胸腹部創(chuàng)傷病人繞行急診直接進(jìn)入手術(shù)室救治。

4.復(fù)合手術(shù)室應(yīng)用。復(fù)合手術(shù)室(hybrid operating room)的建設(shè)實(shí)現(xiàn)了患者術(shù)前檢查、微創(chuàng)介入手術(shù)與傳統(tǒng)外科開放式手術(shù)同室進(jìn)行，節(jié)省患者救治時(shí)間。創(chuàng)傷中心的復(fù)合手術(shù)室通常裝備有DSA、CT、MRI 等檢查設(shè)備，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可直接送入手術(shù)室進(jìn)行檢查、手術(shù)，最大限度縮短檢查時(shí)間。與傳統(tǒng)手術(shù)室相比，復(fù)合手術(shù)室能夠?qū)嵤└黝悘?fù)雜手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間[12]。湖南省人民醫(yī)院建有屋頂停機(jī)坪和帶滑軌CT 的復(fù)合手術(shù)室，經(jīng)航空轉(zhuǎn)運(yùn)的患者或危重病人可以直接進(jìn)入手術(shù)室，同時(shí)完成術(shù)前檢查和手術(shù)治療，顯著減少術(shù)前檢查時(shí)間和等待時(shí)間，為患者救治節(jié)省時(shí)間。其他需要緊急救治的患者也可以經(jīng)此流程直接進(jìn)入復(fù)合手術(shù)室診治。

5.新型急救技術(shù)及創(chuàng)新手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用。復(fù)蘇性主動(dòng)脈血管內(nèi)球囊阻斷塞(REBOA)是一種通過控制主動(dòng)脈近端血流和遠(yuǎn)端出血來增加心臟和腦灌注的復(fù)蘇技術(shù)，可用于治療腹部動(dòng)脈瘤破裂、產(chǎn)后出血和大血管損傷出血的傷者，如果在創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師經(jīng)皮插入球囊阻斷主動(dòng)脈，可相對(duì)快速地控制出血，增加腦和冠狀動(dòng)脈灌注，為患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院復(fù)合手術(shù)室救治提供保障[13]。法國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了多學(xué)科外傷控制復(fù)蘇和外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)(DCRST)，側(cè)重于在患者受傷地點(diǎn)附近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置救治點(diǎn)，對(duì)外傷患者進(jìn)行輸血搶救，DCRST 模式將原來需要在醫(yī)院搶救室和病房才能開展的救治工作前移，同時(shí)采取盡可能挽救患者生命的手術(shù)方法搶救患者[14]。該搶救模式已經(jīng)在一些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)傷中心應(yīng)用于院前創(chuàng)傷急救，以確保經(jīng)過院前治療后的創(chuàng)傷病人可以進(jìn)入復(fù)合手術(shù)室或EICU 繼續(xù)治療。DCRST 模式也用于軍事行動(dòng)中的醫(yī)療支持，現(xiàn)代戰(zhàn)爭救護(hù)理念是讓傷員盡可能在戰(zhàn)斗區(qū)域附近得到初步治療，傷情穩(wěn)定后再將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院進(jìn)一步治療。

急危重癥患者的救治體系是保障人民生命健康的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為提高救治效率，利用5G 技術(shù)和信息化建設(shè)，移動(dòng)CT 和移動(dòng)卒中單元應(yīng)用、院前急救即時(shí)超聲應(yīng)用、復(fù)合手術(shù)室應(yīng)用以及新型急救技術(shù)及創(chuàng)新手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用等措施，把需要在急診搶救室完成的診治工作提至院前或者基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院完成，實(shí)現(xiàn)院前急救與院內(nèi)急診的無縫銜接，減少患者在急診的停留時(shí)間，為患者爭取搶救時(shí)間，提高救治成功率。