經皮腎鏡碎石手術兩種擴張方式建立微通道的效果比較

向敏,任碧華,祝凡（四川省綿陽市中心醫院,四川 綿陽 621000）

泌尿系統結石為泌尿外科常見病癥，其中腎結石尤為常見。該疾病多因上尿路感染而引發，隨著病情進展結石不斷發展和變大[1]。腎結石臨床治療方式包括保守治療、經皮腎鏡取石術等，不同療法療效存在巨大差異。其中經皮腎鏡碎石術由于具有創傷小、手術時間短、出血量少、感染率低、術后恢復快等諸多優點成為腎結石治療的主要手段[2]。其中在微通道經皮腎鏡碎石術通道的建立中，微通道被證實不僅能處理較小腎結石，對于特殊情況的復雜腎結石也有明顯療效。目前業內對經皮腎鏡取石術中一步擴張法與逐級擴張法的適用情況及優缺點頗有爭議。為進一步了解這兩種擴張法在經皮腎鏡碎石術中建立微通道時的差異，特進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 于2022年1月-2023年7月期間選取綿陽市中心醫院196例腎結石患者納入研究。所有患者手術前均簽署研究和治療同意書，研究獲得我院醫學倫理委員會批準。納入標準：18歲≤年齡＜80歲，性別不限，患者血尿常規、肝腎功能、凝血功能、血肌酐、尿素氮檢查均正常，術前行超聲、CT、腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP）等檢查確診為腎結石，具有經皮腎鏡手術指征。排除標準：合并尿路感染，在圍手術期出現嚴重并發癥者，合并未控制的高血壓、糖尿病，合并心、肺、肝功能不全、且影響腎功能的疾病，合并凝血功能障礙，合并胸膜胸腔器質性病變，合并明顯肝脾腫大。對196例入組患者使用硬幣投擲法隨機分為對照組和試驗組，每組98例患者。對照組中，男53例，女45例，平均年齡（47.6±6.2）歲；平均病程（2.16±0.83）個月；結石側別：右側52例，左側46例；最大結石長徑（3.14±0.95）cm；試驗組中，男56例，女42例，平均年齡（46.8±6.7）歲；平均病程（2.35±0.72）個月；結石側別：右側54例，左側44例；最大結石長徑（3.22±0.87）cm。兩組患者性別、結石側別、年齡、病程、最大結石直徑差異均無統計學意義（P＞0.05），基線資料具有可比性。

1.2 方法 根據影像學檢查確定穿刺的目標腎盞，并做好標記。膀胱鏡下逆行插入F5導管至患側輸尿管或輸尿管上段結石處，改俯臥位。①對照組（采用一步擴張法）：根據術前標記進行腎穿刺。在B超引導下到達目標腎盞后拔出針芯，見尿液滴出，說明穿刺成功。經穿刺針插入導絲，沿導絲置入F16筋膜擴張器。留置剝皮鞘，并置入腎鏡尋找結石，見到結石后，用鈥激光碎石系統將結石清除。取石后留置F16腎造瘺管，并常規行抗感染治療。在術后5-6天與7-10天分別夾閉和拔除腎造瘺管。②試驗組（采用逐級擴張法）：患者取截石位，常規麻醉后消毒鋪巾。經尿道置入輸尿管鏡，沿輸尿管間嵴找到患側輸尿管開口，將輸尿管插管從患側輸尿管開口處插入，順利插入約28cm。在彩超引導下使用穿刺針穿刺進入腎盂，拔出針芯可見有尿液流出，從輸尿管插管注入生理鹽水，可從腎穿刺鞘中流出。從穿刺鞘中置入引導導絲，于穿刺針處用刀尖切開皮膚約1cm，拔出穿刺鞘后，使用筋膜擴張器逐漸擴張到16F；拔出16F擴張器鞘芯，置入安全導絲，插入輸尿管鏡至腎盂內，在彩色監視器下用鈥激光逐一將全部窺見結石打碎至0.2cm左右大小的結石碎片，并將碎片利用灌注生理鹽水從撕皮鞘中沖出或用輸尿管異物鉗鉗出收集，反復檢查腎盂腎盞無殘留結石后，留置F5輸尿管支架管，留置腎造瘺管并妥善固定，留置尿管后手術結束。

1.3 觀察指標 采集并記錄患者的臨床資料。在治療前和治療后（術后7d）分兩次抽取患者清晨空腹肘靜脈血5ml，經高速離心機離心后取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測患者血紅蛋白（Hb）、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cys-C）及中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）的含量。同時，采用世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-BREF）對患者生存質量從生理功能、精神健康、情感職能、社會功能四個維度進行量化評分[3]，該量表評分范圍為0-100分，評分越高表示患者生存質量越好。

1.4 統計學分析 采用SPSS21.0處理數據，計數資料以（%）表示，行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 試驗組手術時間（75.36±19.66）min短于對照組的（121.24±31.41）min，差異有統計學意義（t=12.257，P＜0.05）；試驗組一期結石取凈率（93例，占94.90%）高于對照組（82例，占83.67%），差異有統計學意義（χ2=2.575，P＜0.05）。試驗組與對照組術中出血量的差異[（86.94±16.44）mL VS（88.23±15.43）mL]無統計學意義（P＞0.05），試驗組與對照組下床活動時間的差異[（3.41±1.44）dVS（3.61±1.48d）]無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后生化指標水平比較 兩組患者治療前生化指標水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后比較，兩組患者Cys-C、NGAL顯現出顯著差異（P＜0.05），試驗組優于對照組，見表1。

表1 兩組患者治療前后生化指標水平比較()

表1 兩組患者治療前后生化指標水平比較()

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2.3 兩組患者治療前后生活質量比較 兩組患者治療前生活質量評分差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者生理功能、精神健康、情感職能評分較治療前均顯著升高（P＜0.05），試驗組患者優于對照組患者，見表2。

表2 兩組患者治療前后生活質量比較()

表2 兩組患者治療前后生活質量比較()

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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3 討論

泌尿外科微創取石手術是治療尿路結石的常用技術，該技術發展歷經三個階段，利用在自然腔道、利用人工腔道、利用機器人分別進行微創外科手術[4]。通道建立方法直接決定了取石手術的順暢程度，但不同方法適用證及療效存在一定差異。

本研究發現，對照組和試驗組在術中出血量和下床時間之間沒有較大的差異，而在手術時間和一期結石取凈率方面，試驗組較對照組有明顯的改善與提升。說明逐級擴張法擴張標準通道經皮腎鏡取石術比一步擴張法擴張標準通道經皮腎鏡取石術更簡便、安全與有效，該結果與Panagiotis K[5]等人的研究基本一致。手術時間的減少、一期結石取凈率的提高，可能與逐級擴張法在治療過程中逐級擴張、分步推進有關，因為在手術中不需經輸尿管鏡確認擴張深度和方向，可避免不必要的擴張引發腎臟腎實質損傷和出血，從而提高手術中的安全性和結石清除率。

本研究發現，兩組患者治療前后生化指標水平的比較，對照組和試驗組患者血紅蛋白、Cys-C、NGAL都有明顯的降低。說明不管是一步擴張法還是逐級擴張法，都會造成血紅蛋白量、Cys-C、NGAL減少。原因可能是一步擴張法擴張標準通道經皮腎鏡取石術和逐級擴張法擴張標準通道經皮腎鏡取石術都是創傷性手術，依舊會對腎臟造成損傷，并且也與尿道插管和用激光來碎石有關。治療結束發現對照組與試驗組的Cys-C、NGAL有較大的差異，該結果與Sung Ku Kang[6]等人的研究基本一致。

本研究在比較兩組患者治療前后生活質量時還發現，對照組和試驗組患者在生理功能、精神健康、情感職能、社會功能評分都有明顯的改善。說明一步擴張法擴張標準通道經皮腎鏡取石術和逐級擴張法擴張標準通道經皮腎鏡取石術治療腎結石都是有效的。而術后兩組患者的生理功能、精神健康、情感職能評分有顯著差異。分析原因，可能與逐級擴張法擴張標準通道經皮腎鏡取石術治療結石時一期結石取凈率更高、手術時間更短有關。