陸氏針灸治療肩關節脫位致臂叢神經損傷案1則*

代金玲 金 珠

陸氏針灸是中國現代針灸學術界的一大流派,2011年被列入國家級非物質文化遺產名錄,臨床治療善用多樣針具,長于溫針。陸李還老先生從事臨床工作長達 60 余年,雖已耄耋之年,溫針仍迅捷靈活,有雙手上艾絨之絕技,效率極高。陸老不僅很好地繼承了家傳針灸絕學,還將古法針灸與現代解剖學相融合,形成了以經絡為主導,參以現代醫學的中西醫結合辨治方法。現將其治療肩關節脫位致臂叢神經損傷案 1 例分享如下。

1 醫案

患者,男,42歲。就診日期:2022年9月22日。主訴:右肩關節酸痛伴右上肢麻木、活動受限1個月余。現病史:患者3年前滑雪時右肩部撞擊傷,治療后痊愈。1年前運動撞傷后導致右肩關節脫位,復位后好轉,且至華山醫院行肌電圖檢查未見異常。1個月前再次運動后右肩關節脫位,輾轉兩家醫院治療后終于復位,復位后,右肩關節酸痛伴右上肢麻木,活動受限,在外院診治后,服用藥物止痛消炎、營養神經,亦自己在家進行低頻脈沖理療,效果不顯著,遂來上海中醫藥大學附屬第七人民醫院針灸科就診。刻下:患者肩關節各個方向活動度明顯受限,神清,胃納可,二便調,夜寐可,舌質黯,苔薄白,脈細澀。查體:患者右肩及右上肢麻木,抬舉,前屈,背伸活動均受限,肘關節不能屈曲,前臂旋轉障礙,腕關節雖能屈伸但肌力減弱,手指活動尚屬正常;肘部上10 cm開始至手指處感覺麻木及減退;肌力(三角肌3級、肱二頭肌2+級、肱三頭肌3級、橈側腕伸肌1+級,屈腕肌4+級,旋前肌4級,旋后肌2級);右側肱三頭肌、肩胛骨周邊肌肉外視有輕微萎縮。2022年9月1日華山醫院肌電圖報告:右側臂叢神經束支部損傷之電生理表現,累及外側束、后束受損較明顯,其中橈神經、肌皮神經嚴重損傷,腋神經部分損傷。西醫診斷:臂叢神經損傷;中醫診斷:痿病(肩痹)經絡瘀阻型。治則:活血行瘀、益氣養營。取穴:主穴取患側中府、云門、肩髃、肩髎、肩貞,配穴取患側天府、俠白、臂臑、陽溪、合谷,雙側足三里。操作:患者取側臥位,局部皮膚常規消毒,采用 0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針,中府、云門與皮膚呈 90°刺入25～30 mm,得氣后輕輕均勻捻轉數次,以患者有較強的酸脹感為宜;肩貞取透天涼之法,直刺進針后快速進入深層(30 mm)得氣,行捻轉瀉法 6 次,再慢提至中層(18 mm)得氣,行捻轉瀉法 6 次,后慢提至淺層(6 mm)得氣,行捻轉瀉法 6 次,最后快進至深層,反復操作3次,以患者穴區有涼感為宜,淺層留針;曲池、合谷同用透天涼手法;臂臑、陽溪直刺 15～20 mm,得氣后留針;足三里取燒山火之法,直刺進針至淺層(6 mm)得氣,行捻轉補法 9 次,再慢進至中層(18 mm)得氣,行捻轉補法 9 次,后慢進至深刺層(30 mm)得氣,行捻轉補法 9 次,最后快退至淺層,反復操作3次,以患者穴區有熱感為宜,深層留針;然后進行溫針,取如棗核大小艾絨1壯置于針尾,待其燃盡后,去灰。經過10次治療后,患者肩關節各個方向活動度顯著改善,肘關節能屈曲,肘部至手指處麻木感覺明顯好轉,肌力(三角肌4級、肱二頭肌4級、肱三頭肌4級、橈側腕伸肌3級,屈腕肌5級,旋前肌5級,旋后肌4級)。2022年10月24日華山醫院肌電圖報告:與前次肌電圖(EMG)比較:腋神經功能趨正常范圍;橈神經三頭肌、肱橈肌、橈側腕伸肌募集反應增加,誘發之動作電位(CMAP)改善;橈神經深支尚未見新生征像;肌皮神經—肱二頭肌募集反應及誘發之CMAP改善。患者后因工作繁忙,未按療程治療,僅工作之余前來診治,半年后,患者肩關節活動度大部分恢復,僅遺留輕度肌肉萎縮,穿衣不顯。

2 討論

本案患者肩部多次外傷,末次損傷后出現疼痛、麻木以及嚴重活動障礙伴肌肉萎縮,故治療應活血行瘀、益氣養營。對于臂叢神經損傷,陸老喜用手太陰肺經的云門、中府,二穴下方有腋神經分布,深刺二穴,患者有很強的酸脹感,但二穴在解剖位置上與肺臟非常接近,要求醫者有扎實的解剖學理論基礎和精湛的針灸操作技術才能做到安全針刺,故不宜采用過強的行針手法;患者疼痛感主要集中在肩關節附近,《證治要訣》云:“痛則不通,通則不痛”,在肩貞處行透天涼之大瀉手法,可大力活動肩關節氣血,疏通局部瘀阻的經絡,緩解疼痛;另外,《血證論》謂:“舊血不去,則新血斷然不生,瘀血之去,則新血日生”,透天涼手法疏通經絡后,局部氣血運行得以增強,肌肉得養,亦有助于恢復肩部肌肉力量,促進肩關節功能恢復。陸老認為患者上肢麻木為氣血瘀滯、肌膚失養所致,故上肢疼痛緩解后,以麻木感為主時,針刺曲池、合谷結合透天涼的操作手法可起到行氣活血、散瘀通經的作用,且二穴解剖位置位于關節附近,有“通關過節,飛經走氣”之意,陸式針灸創始人陸瘦燕老先生在《金針賦增注》一文中將“退針至人之分,待氣沉緊,倒針朝病,進退往來,飛經走氣,盡在其中矣”,進一步申述指出可將三才補法或三才瀉法與飛經走氣調氣法結合進行操作[1]。《素問·痿論》曰:“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關也”。陽明為多氣多血之經,故陸老在足三里處行燒山火之大補手法,溫補全身氣血,氣血充足,則筋脈柔軟,關節滑利,運動靈活。現代解剖學理論已經證明手陽明經循行路線上有橈神經分布,肱三頭肌、肱橈肌、橈側腕屈肌均由橈神經支配[2],因此,陸老重取手陽明經穴,與足三里配合,亦有上病下取,增強全身氣血運行之意。肩髃、肩髎輔助促進肩關節局部氣血活動;天府、俠白下方布有肌皮神經分布,肌皮神經支配肱二頭肌。配合小巧的艾絨溫針,產生溫熱作用,患者感覺舒適,較容易接受,亦可以加強針刺的治療效果,起到四兩撥千斤之效。

3 小結

中醫學無“臂叢神經損傷”這一病名,但是根據其受損肢體萎軟麻木疼痛,功能部分喪失甚至完全喪失的臨床表現,應歸屬于古代醫籍中記載的“痿病、痛痹”范疇。痿病在《黃帝內經》的含義是不榮及不用,不榮就是機體毛發等組織未得到充分的氣血濡養而顯現出萎縮枯槁的狀態;不用則是肢體及局部組織器官功能減退甚至達到廢弛不能發揮作用。繼《黃帝內經》后,東漢張仲景《傷寒雜病論》中寫道:“陰陽氣血俱虛,不能濡養筋脈乃至成痿”,亦表明痿病為氣血虛弱,無以濡養肌膚腠理、四肢百骸所致。肢體筋脈弛緩、軟弱無力,長時間不能自如活動,致使肌肉萎縮的一類病證是現代《中醫內科學》[3]為其所定義,按這個定義其與目前西醫的“軟癱”近似[4]。

由 C5-C8 和 T1 神經根組成的臂叢神經是上肢神經的總源頭,其為周圍神經之一,主要分支在上肢,包括:腋神經、正中神經、橈神經、肌皮神經和尺神經等。這些神經為肩背、手臂、手腕及手指感覺以及運動提供了神經支配。肩關節脫位占四肢關節脫位的 95%[5],臂叢神經走行于肩關節附近,多次肩關節脫位將導致臂叢神經損傷的風險增加。臂叢神經損傷平面高、神經再生速度慢,神經發生變性,損傷發生后是以上臂活動困難、手部功能下降、痛溫覺均不同程度喪失等為主要表現,持續數十年乃至終身不愈[6]。從而導致患者無法從事生產勞動,個人日常生活也受到極大的影響,應該給予足夠的重視。在現代醫學中,臂叢神經損傷后雖然可以用精細的顯微外科修復手術、細胞移植技術或使用激素、神經生長因子等藥物促進神經再生[7],但患者同時要承擔手術的風險和藥物的不良作用。世界衛生組織推薦針灸作為替代療法治療神經損傷,針灸不僅能直接作用于穴位本身,還能產生弱電場,促進神經修復以及上肢功能恢復[8]。

“燒山火、透天涼”為陸式針灸常用的補瀉手法,由呼吸補法、徐疾補法、提插補法、開闔補法綜合組成的復式手法,具有行氣活血、溫經通脈之功。“燒山火、透天涼”之名最早見于《金針賦》說:“燒山火……先淺后深,用九陽而三進三退,慢提緊按,熱至,緊閉插針……透天涼……先深后淺,用六陰而三出三入,緊提慢按,徐徐舉針”[9]。但《金針賦》沒有說明何謂“凡九陽而三進三退”和“用六陰而三出三入”,陸氏針灸創始人陸瘦燕老先生對該手法進行了長期的探索和研究,在多年臨床經驗的基礎上,將提插次數明確規定為燒山火每部9次, 三部一度,共27次,反復三度,共81次;透天涼每部6次,三部一度,共18次,反復三度,共54次,并將進針深度按《周易》三才之說,明確分為天、人、地三部,使該針法趨于完善[10]。基于燒山火針剌手法的現代研究顯示,運用此手法使上肢的血液循環量增加,能夠誘發毛細血管的擴張[11],因此患者能夠感覺到有熱流在經脈中傳導,這不是心理暗示,而是客觀地對針刺的一種生理效應。查閱陸氏針灸醫案中的經驗結合陸老的講解,筆者的體會是燒山火手法的技術要點在于操作時進退針的層次、頻率的快慢和行針的幅度。此法施術部位以肌肉豐厚處的穴位較宜,對頭部、四肢末梢、胸部等只能淺刺的腧穴,不宜應用;敏感的患者或針刺感應強的腧穴,施術時手法不宜太重;如刺達很強的感應點時,應稍退出一分許施術,否則容易暈針,或因刺激過重而使患者產生恐懼;經過3次操作后,患者始終無熱涼感覺時,應考慮患者個體差異,即停止施行手法,否則容易引起針刺后遺感。

溫針亦為陸式針灸臨床常用的治療手段,廣泛用于治療各類疾病。溫針一般施以一壯,艾絨不需太多,取其溫和之性以促針力,既可以溫通經氣,亦可以加強手法。當經氣虛損時,用補法配合溫針,可起溫陽補益的作用;當經氣為外邪所閉阻時,用瀉法使邪氣宣泄,經絡通暢,配合使用溫針,可加強氣血運行,達到驅邪外出之目的[12]。熱能主要沿針身、針體源源不斷地傳入體內,其傳導速度比艾灸快,通過針刺的機械刺激和艾灸的溫熱刺激在針體上結合成一種復合刺激而發揮新的效應[13],可以起到事半功倍的作用。且刺激和緩、無毒副作用、患者舒適度更高,不會增加患者痛苦,對于外傷后體虛的患者更容易接受,因此,療效優于其他單一形式的治療,臨床應用廣泛且療效顯著。