結直腸癌術后排便異常的中醫治療

陳潔盈 王 梽

根據2021年全球癌癥統計顯示,結直腸癌已成世界第三大高發的惡性腫瘤,發病率為10.0%,僅次于女性乳腺癌(11.7%)和肺癌(11.4%)[1]。結直腸癌以手術治療為主[2],而術后患者多出現排便異常的相關癥狀,主要表現為不同程度的腹瀉、便秘、腹痛、里急后重、腹瀉與便秘交替等腸道功能紊亂癥狀[3],可歸納為腹瀉及便秘癥候群,此文將其總結為結直腸癌術后排便異常?，F代醫學在治療上多以對癥治療為主,治療效果不佳,部分患者治療后可緩解癥狀,但多數患者癥狀反復,病情纏綿;而中醫治療結直腸癌術后排便異常具有獨特優勢[4]。該文主要就中醫治療結直腸癌術后排便異常的研究進展進行綜述。

1 結直腸癌術后排便異常研究現狀

結直腸癌術后排便異常的定義目前尚未統一。多位學者公認結直腸癌術后可出現腹瀉、便秘、便急、大便失禁等排便異常相關癥狀,彭長秀[5]將其總結為腸功能失調綜合征,李萍等[6]將其總結為排泄相關癥候群,Bregendahl等[7]將直腸癌術后排便異常命名為直腸前切除綜合征 (LARS)。結直腸癌術后排便異常癥狀持續時間長,往往超過3個月,甚至超過1年[8]。術后排便異常諸多癥狀中,腹瀉最為常見,其次是便秘,常表現為腹瀉與便秘交替出現[9]。結直腸癌術后排便異常的發生是多因素協同作用的結果,有學者認為,術后排便異常與腸段切除所致早期腸黏膜吸收面積減少、腸道功能受損有關[10],也有學者認為與術后早期營養不良、電解質紊亂[11],術后放化療中使用5-HT3受體拮抗劑、阿片類藥物[12]等密切相關。

2 結直腸癌術后排便異常的中醫理論

結直腸癌術后排便異常中的腹瀉與便秘相關癥狀可歸屬中醫學“泄瀉、便秘”范疇。結直腸癌術后腹瀉,病位在大腸,涉及脾、肝、腎等諸臟。與脾氣虛弱、脾腎陽虛、大腸濕熱、肝郁氣滯等相關[13]。脾為水谷生化之源;腎內藏真陰真陽;脾腎兩虛,溫運失職,則生泄瀉;主要病理因素為濕濁內蘊、氣血瘀滯[14]。治療上以健脾、滲濕、溫陽、疏肝為宜[15]。結直腸癌術后便秘,病位在大腸,涉及脾、肝、腎、肺等諸臟。病理性質總屬本虛標實。本虛多與脾胃氣虛、津血失養、肺氣不降等相關;標實多因大腸實熱內結、消爍津液[16]。再加手術耗氣傷血,傳導功能受損,氣虛推動無力,則出現大便干結[17],治療上以寒熱虛實辨證為基礎,強調六腑以通為用,消補兼施。研究表明,結直腸癌術后排便異常的發生與患者平素體質相關[18]。加上奧沙利鉑、紫杉醇等寒性化療藥,或伊立替康、卡培他濱、西妥昔單抗等熱性化療藥的使用[19],常導致機體邪盛正衰。中醫治療結直腸癌術后排便異常應以標本兼治為原則[20],治療關鍵在扶正祛邪[21],還需注意補益脾氣[22]。

3 結直腸癌術后排便異常的中醫治療

3.1 結直腸癌術后腹瀉

3.1.1 以脾腎陽虛為病機要點論治表現為大便溏稀,小便清長,腰膝酸冷,四肢不溫,面色黧黑或晄白,舌淡苔白脈虛無力等;治以溫補脾腎、澀腸止瀉,可予真人養臟湯加減[18]。脾腎為本,重在益火補土,故選取溫腎填精助陽、健脾助運之方。手術治療會損傷正氣,導致疾病由實證或虛實夾雜之證轉向虛證,尤以脾腎陽虛為主[23]。吳本華等[24]將112例結直腸癌術后腹瀉患者隨機分為對照組和試驗組,每組56例,對照組予鹽酸洛哌丁胺治療,試驗組予真人養臟湯加減,連續服藥7 d。結果試驗組治療總有效率為91.1%,優于對照組的37.5%。

3.1.2 以脾虛濕盛為病機要點論治表現為腹部隱痛,便溏,次數增多,面色萎黃,氣短乏力,食欲不振,或肛門脫垂,或里急后重,舌淡苔白膩脈濡緩[25]。脾喜燥惡濕,久病脾虛無以運化,濕濁內生,故脾虛濕盛,泄瀉而成,治以健脾益氣、淡滲濕濁,可予參苓白術散、白術芍藥散、補中益氣湯加減[15]。毛玉琴[25]將60例結直腸癌術后脾虛濕盛型腹瀉患者隨機分為對照組和試驗組,每組30例,對照組予蒙脫石散治療,試驗組在此基礎上予參苓白術散加減,連續服藥7 d。結果試驗組的治療總有效率為優于對照組。費蒙輝等[26]將50例結直腸癌術后腹瀉患者隨機分為對照組和試驗組,每組25例,對照組予鹽酸洛哌丁胺治療,試驗組予白術芍藥散加減,服藥1周為1個療程,共8個療程。結果試驗組治療總有效率高于對照組;且服藥后試驗組腸道菌群中的乳酸桿菌、雙歧桿菌高于對照組,大腸桿菌及胃腸激素各項指標水平低于對照組。

3.1.3 以濕熱蘊結為病機要點論治表現為腹脹腹痛,便溏不爽,里急后重,肛門灼熱,口渴納少,倦怠無力,小便短赤,舌紅苔黃膩脈滑數[27]。治以清熱解毒、祛濕止瀉,可與芍藥湯加減[18]。賴曼等[27]將146例結直腸癌術后濕熱蘊結型患者隨機分為對照組和試驗組,每組73例,對照組予FOLFOX6方案化療,試驗組在此基礎上予芍藥湯加減,服藥14 d為1個周期,2個周期為1個療程,共4個療程。結果試驗組化療后腹瀉、惡心嘔吐、肝功能損害、皮膚損害等不良反應發生率及嚴重程度均低于對照組;血清CD4+、NK細胞及CD4+/CD8+均明顯高于對照組,血清TNF-α、CXCR4水平低于對照組,而IL-4水平高于對照組。

3.1.4 以脾虛肝郁為病機要點論治表現為腸鳴腹痛,腹痛即瀉,瀉后痛減,每因抑郁惱怒或情緒緊張時誘發,胸脅脹悶,噯氣食少,舌苔薄白或薄膩脈弦細;治以疏肝解郁、抑木扶土,可予痛瀉藥方加減[28]?；疾∪站?難免憂思焦慮傷脾,脾胃生化不足,土虛木乘,清陽不升,濁陰不降,脾虛肝實,故令痛瀉。李愛英[29]將146例結直腸癌術后脾虛肝郁型腹瀉患者隨機分為對照組和試驗組,每組73例,對照組予蒙脫石散治療,試驗組在此基礎上予痛瀉要方加減,連續服藥7 d。結果治療后試驗組治療總有效率高于對照組;試驗組排便功能良好率高于對照組,中醫證候評分低于對照組。

3.1.5 以寒熱錯雜為病機要點論治表現為腹痛、腹瀉、腸鳴,里急后重,大便次數多,飲食生冷、油膩或情志刺激后加重,口干口苦,舌淡紅、苔黃膩或黃白相間,脈多弦細或沉細[30];治以寒熱并調、降陽和陰、溫清并用,可予烏梅丸加減。劉沈林驗案舉隅1例以烏梅丸化裁治療,寒溫并用,苦辛酸合法,消補兼施,不主張盲目攻邪,損傷正氣[31]。

3.2 結直腸癌術后便秘

3.2.1 以脾虛濕滯為病機要點論治張鈴羚[32]認為此類便秘可表現為大便干或不干或質黏,雖有便意但排便費力,用力努掙則汗出短氣,腹滿或隱隱作痛、喜揉喜按,伴神疲乏力,少氣懶言,食欲不振,舌淡紅,體胖大或邊有齒痕,苔薄白脈弱;治以補益脾氣、燥濕通便,可予升陽益胃湯加減。其將70例結直腸癌術后脾虛濕滯型便秘患者隨機分為對照組和試驗組,每組35例,對照組口服聚乙二醇4000散,治療組予升陽益胃湯加減,連續服藥14 d。結果試驗組治療總有效率高于對照組;且試驗組可降低相應術后中醫證候積分。

3.2.2 以濕熱蘊結為病機要點論治鐘富強[33]認為此類便秘可表現為大便黏滯不爽或干燥秘結,里急后重,腹脹痛,口中異味,頭暈耳鳴,會陰部潮濕,伴倦怠乏力,口干不欲飲,小便黃赤,舌紅苔厚膩或黃燥脈滑數;治宜升陽除濕、泄熱通便,可予小柴胡合三仁湯加減。結直腸癌術后大腸氣機停滯,因滯而秘,放化療熱毒與腸道水濕蘊結,形成濕熱蘊結之證。其將48例結直腸癌術后濕熱蘊結型便秘患者隨機分為對照組和試驗組,每組24例,對照組予以乳果糖治療,試驗組予小柴胡合三仁湯加減,連續服藥7 d。結果治療組總有效率高于對照組。

3.2.3 以氣虛津虧為病機要點論治李靈霞[34]認為此類便秘系脾胃損傷,氣血虧虛,液少津枯,腸道失于濡潤,無水行舟而成?？杀憩F為大便干結難下,疲乏無力,少氣懶言,頭暈耳鳴,口燥咽干,形體消瘦,腹脹,納差,舌紅苔少脈弱;治宜益氣養陰,潤腸通便。可予益氣潤腸通便方加減。其將96例結直腸癌術后氣虛津虧型便秘患者隨機分為對照組和試驗組,每組48例,對照組予莫沙必利治療,試驗組在此基礎上予益氣潤腸通便方加減,連續服藥14 d。結果試驗組治療總有效率高于對照組。

3.3 其他治療

3.3.1 中藥保留灌腸中藥保留灌腸屬于中醫學的肛腸納藥法。研究發現,中藥灌腸可提高胃動素水平,改善腸壁血液循環,有效促進患者胃腸功能恢復[35]。楊得振等[36]認為莪黃湯保留灌腸有利于調節結直腸癌術后患者腸道菌群失衡,降低腸黏膜通透性,修復并保護腸黏膜屏障功能。莪黃湯組方為莪術、昆布、大黃、薏苡仁。其將83例結直腸癌術后患者隨機分為對照組和試驗組,對照組41例,試驗組42例。對照組予雙歧三聯活菌膠囊治療,試驗組在此基礎上予莪黃湯保留灌腸,連續服藥7 d。結果治療后試驗組腸道菌群中的乳酸桿菌、糞腸球菌、雙歧桿菌數量高于對照組,大腸桿菌數量低于對照組,試驗組血清二胺氧化酶水平亦低于對照組。林武等[37]將218例結直腸癌術后患者隨機分為對照組和試驗組,每組109例,對照組予雙桿菌活菌膠囊治療,試驗組在此基礎上予消癥化積方灌腸治療。結果試驗組治療總有效率高于對照組。試驗組腸道菌群中的乳酸桿菌、糞腸球菌、雙歧桿菌數量均明顯高于對照組,大腸桿菌數量明顯低于對照組;試驗組血清中Hs-CRP、TNF-α水平總發生率明顯低于對照組;中醫證候積分明顯低于對照組。

3.3.2 針灸治療結直腸癌術后患者病情復雜,針灸治療具有疏通經絡、調節氣血陰陽等作用。鄧大一等[38]將80例直腸癌術后LARS相關脾虛型腹瀉患者隨機分為對照組和試驗組,每組40例。對照組予蒙脫石散治療,試驗組用艾條溫和灸足三里(雙)、關元、神闕,連續治療14 d。結果治療2周、1個月后,試驗組的肛門功能評分高于對照組,LARS評分、中醫證候評分低于對照組;且試驗組的治療總有效率高于對照組。周彤伊[39]將76例結直腸癌術后患者隨機分為對照組與試驗組,每組38例。對照組采用常規護理治療,試驗組采用艾灸聯合穴位按摩(雙側合谷、足三里、上巨虛),連續治療14 d。結果試驗組首次排氣、腸鳴音恢復與首次排便時間及護理后排便時間均低于對照組;且護理后試驗組心理健康、獨立能力、軀體健康、生活質量總分、排便次數與滿意度評分均高于對照組。范花等[40]將91例結直腸癌術后患者隨機分為對照組和試驗組,對照組45例采用常規術后康復護理,試驗組46例在此基礎上于術前1 d及術后5 d采用自制中藥餅(大黃、火麻仁、肉蓯蓉、決明子、麥冬、枳實、厚樸)穴位敷貼配合穴位按壓(雙側天樞、足三里、上巨虛)。結果試驗組患者術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間均早于對照組。

3.3.3 聯合療法研究表明中藥保留灌腸聯合針刺治療有利于患者術后康復。王群等[41]將87例結直腸癌術后患者分為2組,采用足三里穴位埋線治療的44 例患者納入對照組,在此基礎上采用莪黃湯保留灌腸治療的43例患者納入試驗組。結果發現試驗組患者治療后首次排便時間、大便失禁次數及排便所需時間均明顯短于對照組。試驗組治療后各組腸道菌群中的乳酸桿菌、雙歧桿菌和腸球菌數量均高于對照組,大腸桿菌數量低于對照組。秦艷青等[42]將75例結直腸癌術后患者隨機分為對照組和試驗組,對照組37例,試驗組38例。對照組常規治療,試驗組應用莪黃湯保留灌腸聯合足三針治療(雙側足三里、三陰交、太沖)。結果試驗組中的腸道菌群數量高于對照組,血清中hs-CRP、TNF-α下降水平低于對照組;試驗組腸道菌群紊亂的發生率低于對照組,胃腸道功能恢復明顯更好。陳碩等[43]將結直腸癌術后患者80例隨機分為對照組和試驗組,每組40例,對照組予以同溫生理鹽水灌腸,試驗組予以加味大承氣湯保留灌腸聯合針刺治療(雙側足三里、上巨虛、天樞、中脘)。結果試驗組首次胃腸功能恢復時間早于對照組,且治療后胃動素水平升高同時生長抑素水平降低。

4 總結

結直腸癌術后排便異常發病機制復雜,西醫常規治療常難以取得滿意的效果。結直腸癌術后中醫治療經過多年的研究和發展,已得到廣泛應用,術后通過單獨或聯合應用中藥、中藥保留灌腸、針灸等療法,能減輕術后腹瀉、便秘等排便異常相關的癥狀,調節腸道菌群、減輕炎癥反應,改善術后生存質量,體現了中醫治療的優勢。中醫底蘊博大精深,目前有報導中醫導引術在功能性便秘治療中取得了很好的效果,應用中醫導引術是否可調整術后患者體質、改善結直腸癌術后排便功能異常,是一個值得研究的方向。