一例胸腺瘤切除合并人工上腔靜脈置換術后并發氣管切開造口感染患者的護理

馬麗標 楊梅 潘璐 王佳瑩

(深圳市第二人民醫院重癥醫學科,廣東 深圳 518000)

胸腺瘤(thymoma)是前縱隔最常見的具有惡性潛質的腫瘤[1],它具有侵入人體局部組織和區域性轉移的能力。當惡性胸腺瘤累及并壓迫到上腔靜脈,使上腔靜脈系統血液回流受阻,患者會出現上肢、頸、面部青紫、水腫和上體表淺靜脈曲張等臨床綜合征[2]稱為上腔靜脈綜合征(superior vena cava syndrome,SVCS)。目前,外科手術對原發惡性胸腺瘤進行根治性切除+全上腔靜脈切除、人造血管置換可顯著提高患者生存率,但鮮見護理案例報道[3-5]。本案例患者因惡性胸腺瘤合并SVCS而施行上腔靜脈切除、人造血管重建術,術后上腔靜脈壓力降低,血流緩慢,頸部血供受阻,使得氣管切開造口遷延不愈,最終繼發感染及出血。針對該患者的臨床特點,實施個性化、階段式干預措施,獲得良好效果,現報告如下。

1 病例介紹

1.1病例資料患者,男,48歲,因“無誘因出現咯血”于2021年11月11日急診入院,入院當天因大力排便后再發咯血伴呼吸困難,皮膚紫紺,心電監護示最低血氧飽和度20%,立即轉入監護室救治。患者既往因胸腺瘤行“上腔靜脈切除+人工血管置換術”,術后因頸部水腫壓迫氣管行氣管切開術。氣管切開處繼發切口感染,遷延不愈。后于2021年7月全麻下行“頸部潰瘍清創、脫細胞異體真皮移植、局部皮瓣推進縫合、封閉負壓吸引術”,并行右股人造血管動靜脈內瘺成形術。入院查體:鎮痛鎮靜狀態,經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸,氣道內見較多鮮紅色血性分泌物,伴有血凝塊。氣管下段可見陳舊性氣管切開疤痕,前胸壁可見長約20 cm手術疤痕,胸骨柄處紗布覆蓋,可見部分潰爛,少量膿性分泌物。四肢皮膚濕冷,雙足背動脈搏動弱。腹軟、無壓痛、反跳痛、右腹股溝處可見長8 cm造瘺手術疤痕,右下肢人造血管動靜脈瘺可觸及震顫,可聞及雜音。體溫36.5 ℃,心率121次/min,動脈血壓67/44 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),呼吸頻率34次/min,血氧飽和度93%。各項護理評分:踩動-鎮靜評分(richmond agitation-sedation scale,RASS)-2分;重癥監護疼痛觀察量表評分:0分;非計劃性拔管風險評估:13分;Braden評分10分;靜脈血栓栓塞風險評估量表評分:15分;日常生活活動能力評分10分;NRS2002營養篩查評分3分;BMI:15.6。

1.2治療及轉歸患者入院后因再發咯血轉入重癥監護室,呼吸機輔助呼吸,予止血、補液、輸血、抗感染、鎮痛鎮靜等治療。完善各項檢查。動脈血氣分析示:氧分壓82 mmHg,血紅蛋白86 g/L,乳酸4.0 mmol/L。血生化結果: 白蛋白: 21.5 g/L,肌酐703 μmol/L,尿素氮30 mmol/L。血電解質示:鉀6.21 mmol/L,鈉136 mmol/L,磷3.5 mmol/L。CT提示:胸部術后改變,上腔靜脈支架置入同前。雙肺滲出、肺不張較前進展。雙側胸腔積液較前增多。(1)心臟超聲:二尖瓣少量反流,三尖瓣中量反流,肺動脈高壓(輕度),左室舒張功能減退、收縮功能減低(EF:49%)。(2)血管超聲:左側頭臂靜脈梗阻或閉塞可能。右側股淺動脈及股靜脈人工血管動靜脈瘺形成,內血流通暢。右側股靜脈內置管術后,考慮管壁血栓形成。右側手腕動靜脈內瘺閉塞,右上肢動脈血流減低,阻力增高。患者腎功能衰竭,為維持內環境穩定,以患者右下肢人工血管AVG為通路,枸櫞酸鈉抗凝治療,模式CVVH;入室第7天,患者氣道多次咳出大量血性液體,血氧飽和度降至83%,調節呼吸機吸氧濃度,繼續使用垂體后葉素止血,監測血紅蛋白、血壓;入室第17天患者仍間斷咯血,為解決氣道堵塞風險,予氣管切開術;入室第19天患者氣切口滲血滲液伴有大量膿性分泌物,支氣管吸取物及氣切口傷口分泌物培養出耐碳青霉烯銅綠假單胞菌,遵囑安置于隔離病房,嚴格執行床邊隔離,邀請傷口造口師指導改良氣管切開切口換藥方法。入室第28天患者排大量柏油樣便,予胃腸減壓及抑酸護胃、抑酶、成分輸血等治療措施,予云南白藥粉泡溫水溶解后經胃管給藥(0.5 g/次,間隔8 h 1次),動態評估止血療效,經處理后,患者解黑便次數較前減少;入室第52天成功脫機,氣管切開處行高流量濕化氧療,繼續按計劃實施康復訓練;入室第59天復查床旁胃鏡檢查提示十二指腸潰瘍,未見活動性出血。患者氣切造口無紅腫,敷料干潔無滲液,傷口分泌物培養陰性;入室第105天患者神志清楚,封堵氣管導管,改經鼻高流量氧療,上肢水腫較前改善,自行口服普食,腹軟,腸鳴音5次/min,無失禁無便血。轉當地醫院繼續觀察。

2 護理

2.1加強氣道管理患者胸腺瘤術后長期服用華法林抗凝,后因反復咯血暫停抗凝治療。患者全身高凝狀態給氣道管理和人工血管的維護帶來極大挑戰。

2.1.1減少機械性損傷 (1)合理擺放體位:選擇高度適宜的枕頭,避免患者頭部因過度前屈或后仰而導致硬質套管壓迫氣管壁,從而造成氣管壁局部糜爛、穿孔,甚至并發氣管食管瘺。翻身活動時避免頸部轉動過度,時刻保持氣管套管處于氣管的正中位,防止導管轉動損傷氣管壁及血管。(2)妥善固定導管:氣管套管固定帶松緊度以容納1指為宜,過緊易造成器械相關性壓力損傷,過松易導致管道滑脫。呼吸管路固定預留適當長度,避免因管路牽拉套管導致的氣道黏膜組織損傷。(3)選擇合適的氣管套管:選擇材質較軟,帶有聲門下吸引的高容低壓型氣管切套管。

2.1.2優化氣道吸引技術 (1)按需吸痰:準確識別吸痰指征,如患者咽喉部可聞及痰鳴音、頻繁嗆咳伴血氧飽和度下降、人工氣道中可見分泌物以及呼吸機流量波形上的鋸齒模式以及呼吸機氣道壓力升高報警等,防止頻繁吸痰導致氣道黏膜血管損傷[6]。(2)適宜的吸痰管型號:選擇外徑大小不超過氣管套管內徑1/2的吸痰管型號。帶側孔的吸痰管可以有效分散吸痰壓力,減少對呼吸黏膜的刺激和損傷。(3)插入深度:患者存在吸痰指征時,優先采用氣管套管內吸痰,即在套管內進行表淺吸痰,不進入主氣道內。若使用氣管套管內吸痰無效時,則改用氣管套管外吸痰,吸痰管插入深度為氣管導管長度再延長1～2 cm。(4)適宜負壓:全程低負壓密閉吸痰,根據國家衛生部頒布標準成人氣管套管內吸痰100～200 mmHg。在吸痰管退出過程中打開負壓吸引,一邊退出一邊旋轉吸痰管,間斷釋放吸引壓力,以減少氣道黏膜損傷。

2.1.3預防呼吸機相關性肺炎發生 (1)體位管理:保持床頭抬高30°～45°,同時將床尾抬高10°～15°避免患者身體下滑。該體位有效降低胃液返流導致的口咽部細菌定植和誤吸風險,還使患者膈肌充分下降,增大胸腔相對容積,增加肺通氣量,減輕患者肺淤血和心肺負擔[7]。(2)氣囊壓力:使用持續氣囊壓力監測控制儀[8],維持氣囊壓力在25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.98 kPa),保持氣囊對氣道的封閉效果,防止分泌物滲漏。(3)口腔護理:根據Beck口腔評估表確定口腔護理頻次(2次/d),使用氯己定漱口液刷牙[9]。(4)聲門下吸引:為降低氣道黏膜損傷風險,使用間歇吸引聯合沖洗的方式。控制負壓范圍在60～80 mmHg,每隔6 h向聲門下注入5 mL滅菌注射用水進行灌洗,以便更好地引流囊上滯留物[10-11]。(5)氣道濕化:使用費雪派克MR850主動加熱濕化器,將氣體進行充分加溫濕化后以恒溫恒濕的方式輸送給患者,保證患者氣道濕化效果,保障氣道黏液纖毛清除系統運行,促進呼吸道分泌物排出。

2.1.4纖維支氣管鏡的使用 患者在入室第24天再次氣道出血,氣管切開套管口內可見大量血凝塊噴出,吸痰時吸痰管頻繁堵管。此時若頻繁進行盲視下吸痰,有導致血凝塊移位的風險。立即行床旁纖維支氣管鏡檢查,可見氣道黏膜輕度充血水腫,隆突上一血痂騎跨于左右支氣管上,予生理鹽水灌洗,纖支鏡吸取游離的血痂及痰栓。左右支氣管遠端仍間斷有血性痰液涌出,予加用腎上腺素冰鹽水氣管內滴注止血;經治療后氣道急性出血得到控制,未出現咯血加重的情況。

2.1.5合理鎮痛鎮靜治療 由于患者入院初期反復咯血,加上情緒緊張,很容易誘發支氣管痙攣。血液凝塊淤積在氣管、支氣管內,堵塞呼吸道,可能出現窒息征象[12]。因此,合理運用鎮痛鎮靜藥物不但可以減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄[13]的發生,還可以幫助患者得到充分休息,降低氣道出血和意外拔管的風險。鎮靜鎮痛期間,根據CPOT和RASS評估工具,結合患者意識及瞳孔變化,動態微調鎮痛鎮靜藥物用量,避免因鎮痛鎮靜不當導致的循環功能及呼吸功能的抑制。保持目標鎮靜水平RASS在-2～0分。患者在住院期間無非計劃性拔管或鎮靜鎮痛相關不良事件發生。

2.2采用氣管切開造口的感控策略患者因既往胸腺瘤伴SVCS施行上腔靜脈切除、人造血管重建術,導致頸部血管解剖結構發生紊亂,頸部組織血供障礙,加之氣切口及氣道均有感染,大量膿性分泌物覆蓋創面,使切口處組織長期愈合不良。

2.2.1改良氣管切開切口換藥方法 近年來關于慢性感染性創面的研究中均提及細菌生物膜的概念。生物膜將細菌體層層包裹,形成一層天然抵御屏障,有效阻止或延緩抗生素的滲透,使抗菌作用難以發揮,同時生物膜還能誘導細菌產生耐藥性,導致傷口遷延難愈[14]。研究[15]表明,當急性創面轉變為慢性創面(創面開放 30 d以上)時,慢性創面的生物膜檢出率可由原來急性創面的6%提升至60%,當細菌數量達到一定程度的時候,細菌生物膜就可能起到了決定性作用。鑒此,我們的治療還采取基于生物膜的創面治療策略(biofilm-based wound care,BBWC)[16],用朗普特液體傷口敷料代替傳統的清潔劑,其有效成分甜菜堿和聚己雙胍被證實能有效去除細菌生物膜,減少創面傷口的感染幾率,提高創面的愈合效率[17]。進行切口換藥時,先用朗普特液體傷口敷料充分浸潤無菌紗布,再將濕潤的紗布環形纏繞覆蓋在切口處,濕敷15 min后棄去紗布。然后用普朗特液將切口徹底沖洗干凈,去除周圍分泌物。待干后局部涂抹普朗特凝膠預防細菌生物膜,使用藻酸鹽銀離子抗菌敷料并墊新型開口泡沫敷料于套管下以減小氣管切開套管對頸部組織的壓力。使用改良的氣管切開切口換藥方法后,患者入室第59天傷口分泌物培養結果陰性,傷口處敷料干燥潔凈,皮膚無紅腫(0度)切口愈合良好。

2.2.2規范留取傷口分泌物 用生理鹽水清洗傷口后去除表面壞死組織,取無菌棉簽從傷口一端至另一端按“Z”字型均勻涂抹,以最大限度獲取傷口基底滲液,取畢用無菌培養容器加蓋留存帶菌棉簽[18]。連續2次傷口分泌物培養結果為陰性,且2次采樣間隔≥1周,或創面愈合即可解除[19]。通過刷檢法和組織培養法對傷口感染情況進行診斷,針對藥敏試驗的結果及時調整抗生素的種類。

2.2.3執行接觸隔離 安置于單間病房,嚴格按照科室多重耐藥菌管理標準實施床邊隔離,床頭牌注明多重耐藥菌種類及感染部位;床頭懸掛藍色隔離標識,使用一次性隔離衣;病歷夾貼有警示標識;診療用具專人專用,管床護士合理安排操作時機和順序,盡量集中操作,涉及感染部位的操作安排在最后。每日用含氯消毒劑(500 mg/L)對環境進行擦拭消毒;向患者解釋隔離的目的及解除隔離的標準,消除患者的恐慌和顧慮,并取得其配合。

2.3實施個性化肺康復訓練患者入科后,我科早期康復小組積極介入,成員主要包括取得康復專科護士資質和呼吸治療師資質的ICU專科護士[20]。護士通過發揮專業所長,充分地評估病情,制定個體化的康復訓練方案,落實一系列的呼吸肌訓練、運動鍛煉、氣道廓清技術、體位引流、物理治療等綜合干預措施,對患者康復成效顯著。

2.3.1呼吸功能訓練 ICU康復專科護士指導患者進行脫機前的呼吸功能訓練,每次活動前評估患者病情、認知、神經反射、肌力狀態,鼓勵患者多做深呼吸運動,腹式呼吸,3～5次/組,逐漸增加至5～10次/組,2次/d。

2.3.2脫機訓練 為保證訓練效果,護士通過半定量咳嗽強度評分(semiquantitative cough strength score,SCSS)對訓練前后進行評價打分,咳嗽強度從弱到強為0～5分。為了準確評估患者咳嗽強度,在進行訓練前指導患者在斷開呼吸機時盡可能多地咳嗽[21]。(1)徒手過度通氣技術:由ICU康復專科護士用復蘇球囊幫助患者緩慢地吸氣,使肺部膨隆,復張塌陷的肺部區域,短暫維持后,提供一個誘發氣體迅速呼出的快速釋放動作。每天分步驟逐漸降低呼吸機參數及體位引流,每2 h翻身,鼓勵患者深呼吸,使用腹式呼吸,促進排痰及肺復張。(2)實施輔助咳嗽訓練:在患者血流動力學穩定的情況下,先給予氣道平滑肌舒緩霧化吸入后,護士將手掌重疊平放于患者的劍突下,在患者呼氣相時,雙手迅速向內向上施加壓力,促使患者腹肌收縮,膈肌上提,從而提升患者呼吸肌的力量和咳嗽的強度,促進痰液咳出。訓練時間以患者最大耐受為主,從每次3 min逐漸增加到5 min、10 min,最長15 min。每日上下午各1次。脫機訓練過程中無再發咯血,通過階段性訓練,患者恢復功能性咳嗽,SCSS評分為4分。

2.3.3營養支持 入院時患者NRS2002營養篩查評分3分,留置胃管狀態,患者在入科第2天啟動腸內營養支持治療,在消化道出血期間,給予腸外營養治療。營養科醫生會診后通過評估患者的營養需求狀態來制訂個體化腸外聯合腸內營養支持方案。包括結合患者的身高、體重、皮褶厚度、實驗室檢查(蛋白質測定、免疫功能指標等)以及能量與代謝狀況等綜合評估患者營養需求,為營養支持提供參考。(1)腸內營養支持相關護理措施:根據病情選擇高熱量、低纖維素的腸內營養液,加溫后營養泵泵入,溫度38～39 ℃,濃度從半量稀釋逐漸過渡到全量,速度從慢到快,并抬高床頭30°～45°使營養液在重力作用下通過幽門進入小腸,減少胃內容物滯留。觀察有無腹瀉、腹脹等胃腸道反應,定期監測血糖、生化指標。胃腸道功能恢復后改為營養豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食,少量多餐,逐步過渡到正常飲食。(2)腸外營養支持相關護理措施:腸外營養支持由中心靜脈置管輸入。根據患者病情調整營養液輸入速度,輸注期間監測電解質、肝、腎功能、血糖及尿糖情況。(3)加強病情解釋:消化道出血急性期需要胃腸減壓和禁食禁水,向患者說明胃腸減壓及禁食、禁水的重要性,以取得其配合。經過有效的營養管理策略,患者營養狀態較前改善,出院時BMI:18.2,白蛋白:38.7 g/L,可經口自行進食,食欲尚可。

2.4情感支持起初患者因病情反復無常對治療預后缺乏信心,內心充滿恐懼和焦慮。在實施接觸隔離的階段情緒不穩定,易激惹,偶爾拒絕治療。通過做好細節管理,提供優質護理,讓患者情緒逐漸穩定,對疾病康復懷有信心,激發患者配合治療的意愿。(1)保持床單位整潔舒適,控制病室合適的溫濕度。夜間調整光源,避免燈光刺激患者,備用眼罩及耳塞。告知患者具體時間,讓患者分清晝夜。(2)降低噪音,及時處理儀器報警,降低說話音調;盡量各種操作集中進行。盡量減少對患者的約束,保持患者的活動水平。(3)操作前給予宣教以減輕患者的心理壓力。及時與患者溝通脫機計劃以及注意事項。(4)在機械通氣期間,耐心觀察患者的動作,鼓勵患者通過肢體語言進行溝通;撤機后通過佩戴說話瓣膜[22]工具讓患者恢復部分語言功能,能有效表達自己訴求。(5)通過視頻探視,聯合家屬安慰鼓勵患者,并制作鼓勵患者的視頻、錄音和照片。患者在清醒期間情緒穩定,無非計劃性拔管及傷人事件發生,能夠積極配合治療和康復訓練。

2.5其他該患者因腎功能衰竭需維持性透析,以右側腿部人工血管AVG為血管通路。在進行人工血管穿刺時,有可能將皮膚表面的病原微生物帶入,引發導管相關性血流感染。為了預防皮膚定植菌侵入,每日使用洗必泰濕巾進行無盆化擦浴,采用吳珍等[23]提出的八片式濕巾擦浴方法,順序為:(1)頭臉頸。(2)左前胸、左腋窩、左上肢、左手掌。(3)右前胸、右腋窩、右上肢、右手掌。(4)左下肢。(5)右下肢。(6)后背。(7)臀部。(8)尿道口、會陰部,遵循擦拭流程對患者進行擦拭,遇到皮膚污垢較多時可適當增加擦浴濕巾的數量。住院期間患者無導管相關性血流感染及皮膚破損感染發生。

3 小結

本例患者因胸腺瘤侵犯上腔靜脈而實施人工上腔靜脈置換術,術后又經歷反復感染、咯血、營養失衡等多重打擊,為該患者的護理工作帶來極大的挑戰。護士通過優化氣道管理細節,解決氣道出血和梗阻的致命問題,隨后落實集束化干預措施,采用個性化的切口換藥方法,控制切口感染,促進切口愈合,最終患者成功脫機轉出ICU。此案例取得較為滿意的結局,對于指導我們開展危重癥患者優質護理,提高護理服務質量及服務內涵具有重要意義。