1例關節鏡下后交叉韌帶重建術后病人突發急性心肌梗死死亡的思考

張英普

關節鏡是一種運用于關節腔內部檢查的一種器械,借助它可以直接觀察滑膜軟骨、半月板、韌帶等組織,不僅為關節疾病診斷提供直觀的診斷信息,同時可以在微創條件下進行關節內骨折、病變組織的修復、切除等,目前已成為關節外科和運動醫學領域普遍使用的診斷與治療方法。與開放性手術相比具有手術時間短、切口小、痛苦少、恢復快的優點,中遠期效果較好,取得病人的認可,后交叉韌帶損傷采用關節鏡手術方式也獲得較好的臨床效果[1-2]。

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死。在我國,急性心肌梗死的致死率在心腦血管疾病中居第1位[3],近年來心肌梗死的致死率仍然保持高位,急性心肌梗死發作后搶救非常重要[4]。現將我科2023年1月27日收治的1例關節鏡下后交叉韌帶止點撕脫術后病人突發急性心肌梗死死亡的病例,報道如下。

1 病例介紹

病人,男,75歲,因“摔傷左膝關節疼痛伴活動受限半月”入院,病人于半月前騎車摔傷出現左膝關節疼痛。在外院行CT檢查提示左脛骨平臺粉碎性骨折,股骨內側髁骨折可能。后予石膏固定。具體治療不詳,治療后疼痛稍有緩解,患肢膝關節不協調依舊,病人為求進一步診療,在我院門診行膝關節磁共振成像(MRI),提示膝關節后交叉韌帶損傷,雙下肢無萎縮,左側膝關節未見明顯腫脹,局部皮膚溫度不高。門診以“左膝關節后交叉韌帶損傷”收入我科。既往有高血壓史,自述高血壓控制尚可。6年前查出冠心病,并于當地醫院放置冠狀動脈支架,具體治療不詳。無糖尿病、無肝炎結核病史、無手術史、無輸血史、否認藥物過敏史、無特殊家族史可循。入院時血壓為132/76 mm/Hg,心率80/min,血氧飽和度為98%,手指血糖為5.3 mmol/L。2023年1月28日實驗室檢測顯示:血常規(五分類)血紅蛋白105 g/L。D-D二聚體定量2.20 μg/mL FEU。超敏C反應蛋白2.1 mg/L。十二通道常規心電圖診斷:1)竇性心律;2)心電圖正常范圍。術前動脈+靜脈彩超顯示:左側小腿肌間靜脈血栓形成。數字拍片-胸部正位(成人)檢查診斷:主動脈結鈣化。

2 術前護理

術前行骨科常規護理。

2.1 疼痛的護理

本例病人術前出現疼痛,多為骨折處水腫引起的疼痛,予以患肢制動,下床時給予下肢支具帶固定,臥床時墊軟枕,促進血液回流。當病人疼痛加劇時,使用疼痛視覺模擬量表[5]進行評估,評分為4分,為中度疼痛,予以雙氯芬酸鈉栓劑(靜青)25 mg納肛;1 h后進行反饋,疼痛評分為2分,為輕度疼痛,疼痛較前緩解。

2.2 深靜脈血栓的護理

病人入院后護理人員根據Caprini量表[6]進行評分得分為7分,為下肢深靜脈血栓的高危人群。術前下肢靜脈彩超顯示患肢小腿肌腱靜脈血栓形成,研究表明下肢肌腱靜脈血栓治療以隨訪觀察為主,大多不需要特殊治療[7]。責任護士每班觀察病人患側肢體末梢顏色溫度,是否有皮膚青紫、皮膚溫度降低,觀察患肢末梢感覺運動,是否有肢體酸脹、腫痛肢體運動障礙、紅腫麻木感表現。每天同時間測量健肢及患肢周徑并記錄,以便實時形成對比。警惕血栓進一步發展,告知病人家屬禁止病人按摩、熱敷、劇烈運動,以防栓子脫落。抬高患肢,促進血液回流。

2.3 生命體征檢測

入院測得血壓為127/79 mmHg,遵醫囑定時間、定體位(平臥位)、定血壓計,每天08:00、15:00、20:00靜息半小時后為病人檢測血壓、心率、血氧飽和度。術前平均血壓:收縮壓波動在126～145 mmHg,舒張壓波動在62～89 mmHg。術晨病人由于手術原因,情緒緊張測得血壓為176/101 mmHg,臥床觀察2 h后病人血壓158/100 mmHg,遵醫囑予硝苯地平緩釋片10 mg口服,1 h后復測血壓降至138/85 mmHg。

2.4 心理護理

病人對生活質量要求較高,首次石膏固定不能治療病人疼痛,步態跛行,為求進一步治療選擇手術。醫護人員術前加強與病人溝通,利用談話機會進行健康宣教,通過動畫演示手術等方式讓其了解治療方案,提升對疾病和治療的認識,消除緊張情緒。

2.5 禁食水要求

按照骨科快速康復的理念病人從2021年1月31日凌晨開始禁食,于2021年1月31日08:00飲葡萄糖水300 mL。禁食水時間約為5 h。

3 手術及搶救過程

病人手術指征明顯,無明顯手術禁忌證,完善相關檢查及術前準備后,于2023年1月31日13:00入手術室,13:46在復合麻醉下行左膝關節鏡下后交叉韌帶止點撕脫骨折復位內固定術,于17:50手術順利,病人轉至麻醉蘇醒室監護。18:30在蘇醒室突發血壓驟降,心電圖提示心肌梗死,子以心肺復蘇、藥物治療,并于19:45轉入重癥監護病房繼續搶救治療。病人轉入重癥監護病房時呈深昏迷狀態,氣管插管呼吸機輔助通氣,血壓測不出,心率持續下降至30～40/min,大動脈搏動未觸及,立即予以心肺復蘇、持續胸外按壓、腎上腺素每3 min靜脈推注1次、予以碳酸氫鈉糾正酸中毒。19:50短暫恢復自主心率,再積極給予抗感染、液體復蘇、血管活性藥物治療后血壓仍測不出,予去甲腎上腺素、多巴胺、垂體后葉激素升壓。19:59再次出現心率下降,立即予以心肺復蘇、持續胸外按壓、間斷靜脈推注腎上腺素,病人持續未恢復自主心率,心電監護提示心電靜止,大動脈搏動未觸及,心音未及,于2023年1月31日20:48時行床邊心電圖示:波形呈一條直線。病人因搶救無效宣布臨床死亡。

4 討論思考

相比開放性手術關節鏡手術創傷小、恢復快、時間短、出血量少、安全性高。但對此病人其手術風險評估不足,術前準備、術前檢查不夠完善,凡是手術必將面臨一定的風險。病人面臨手術感覺恐懼、精神緊張,表現為術晨血壓明顯升高,術中加上麻醉藥物的應用,會導致兒茶酚胺釋放增加,進而收縮外周血管,造成心臟前、后負荷加大,心肌耗氧量增加,心動過速,可能會致心肌缺血和心肌梗死。手術過程中失血也會使有效血容量驟減,冠狀動脈灌注量銳減,易誘發心肌梗死[8]。回顧該病人診療過程,提高我科醫護人員對此疾病的認識,將可能出現的相關問題總結如下。

4.1 高齡冠心病史

高齡是急性心肌梗死的高危因素之一。老年人血管硬化,易出現動脈粥樣硬化,而心肌梗死的產生和動脈粥樣硬化引起的血管堵塞有關系[9]。此病人既往有冠心病史,6年前放置冠狀動脈支架。心肌梗死是冠心病比較嚴重的類型,急性心肌梗死大多是在冠狀動脈慢性疾病的基礎之上發生的冠狀動脈血供急劇減少或突然中斷,而使心肌持久地急性缺血性壞死[10]。病人入我科后,由于我科缺乏心血管疾病的評估機制,醫護人員在病人入院后未評估病人冠心病的等級。由于認識不足,入院后對于這些高危因素未高度重視。若能第一時間聯合心血管內科,聽取意見、早期干預、增加防范意識,或許能阻止意外發生。

4.2 檢查項目缺失

超聲動態心電圖等影像學檢查可鑒別高危急性胸痛,有助于評估心臟功能和心臟結構鑒別急性心肌梗死的危險分層[11]。此病人入院時常規行12道心電圖檢查,常規心電圖不能掌握更多的心血管疾病的信息從而不能進行充分地評估。應根據病人不同的臨床癥狀、體征表現及時調整檢查方法及手段,不能局限于常規的心電圖檢查[12],此病人術前未行進一步的心血管檢查,不能明確是否有進展性的心血管疾病。

4.3 實驗室檢查

高敏心肌肌鈣蛋白作為急性心肌梗死常規心肌損傷標志物檢測指標,能提高診斷的準確性,在急性心肌梗死診斷中高度靈敏[13],臨床優先選擇肌鈣蛋白作為急性心肌梗死常規心肌損傷標志物檢測指標,動態監測心肌損傷物的演變[14],該病人術前并未檢測心肌損傷標志物。有研究證實,急性心肌梗死早期全身和局部壞死心肌均有炎性細胞因子增加,預后不良與D-二聚體、C反應蛋白及白細胞計數升高密切相關,升高程度與病人的病死率呈正相關,可能與升高的白細胞浸潤堵塞微小血管并釋放某些產物使血管內皮功能失調導致無復流現象有關[15]。此病人術前C反應蛋白升高提示炎癥風險存在。

4.4 高血壓

高血壓病是一個長期逐漸進展的慢性疾病,是心血管疾病的重要危險因素,同時又是動脈硬化的重要危險因素之一,也是急性心肌梗死發病的主要危險因素之一[16-17]。高血壓病人患病率,是正常血壓者的2.8倍,一般認為有高血壓病史的病人發生急性心肌梗死后病死率高、預后差,合并高血壓急性心肌梗死病人均與近期死亡相關[18]。該病人入院期間檢測血壓控制較好,但此病人長年高血壓也會造成一定程度的血管損傷,急性心肌梗死風險評估時也要對其慎重考慮。

4.5 病情觀察

急性心肌梗死發作時病人或伴有劇烈的胸痛,或表現為精神緊張煩躁不安,此病人處于麻醉狀態不能表達,心肌梗死的臨床表現易被掩蓋。在手術過程中密切觀察病人的生命體征和一般情況至關重要,包括意識、脈搏、心率、呼吸頻率、血壓、體溫、血氧飽和度、每小時尿量、動態記錄心電圖、血氣分析等。有助于全面評價病情、了解心臟功能及重要器官的灌注情況。該病人17:50手術結束送入蘇醒室,18:30發現病人血壓驟降。從血壓正常到發現血壓驟降,中間測血壓時間間隔是否能夠縮短、是否存在延遲發現、麻醉蘇醒室病人較多、儀器聲音嘈雜、醫護人員工作繁重,對病人生命體征的觀察、記錄可能存在延遲。充分利用監護設備的報警系統,根據病人病情設置報警參數,當低于設定參數時,機器啟動報警,以此提醒醫護人員。但醫護人員不能只依賴監護的報警系統,做到及時巡視、及時發現、及時記錄是關鍵,為病人爭取更多的搶救時間,確保搶救護理有序實施、有效實施,提高病人的生存概率[19]。另外醫護人員應具備初步識別、快速識別心電圖技能及早期診斷能力,發現急性心肌梗死時迅速做出判斷,并與心內科取得聯系,搶救病人生命。

5 小結

病人關節鏡手術方式相對安全,此種情況下導致其誘發急性心肌梗死而死亡,值得醫護人員深思,為我們敲響警鐘。綜上所述,面對此類病人我們要做好充足的術前評估,高齡、冠心病史、高血壓的病人一定要做好心血管風險評估,與麻醉醫生充分溝通確定成熟、安全、溫和的麻醉方案,縮短手術時長,高度重視急性心肌梗死的發生。術前積極處理疼痛,疼痛會引起血壓升高和心肌收縮功能增強,從而增加心肌耗氧量,誘發心律失常。積極給予氧氣吸入,糾正缺氧。重視病人主訴,病人出現心前區疼痛,應給予高度重視,配合醫生完成各項檢查,動態觀察心肌標記物。完善心電圖、心肌損傷標志物影像學表現和休克指標的檢測,有利于急性心肌梗死的早期診斷。提高醫護人員的風險意識,早期開啟多科協作模式,早識別、早干預,優化醫護一體化模式,可能有效挽救急性心肌梗死病人的生命[20]。