祛濕化瘀湯加減聯(lián)合中藥封包外敷對(duì)下肢深靜脈血栓形成患者的效果

任芬如,鄭秀青,代雪娜

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 周?chē)芸?河南 鄭州 450000)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血管外科常見(jiàn)疾病,其發(fā)生率較高,且有逐年遞增趨勢(shì)[1]。下肢DVT多繼發(fā)于手術(shù)、產(chǎn)后、創(chuàng)傷等,急性發(fā)作期可引發(fā)肺栓塞,危及患者生命;并隨病情發(fā)展可致下肢淺靜脈曲張、潰瘍等后遺癥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。西醫(yī)治療多采用抗血小板、溶栓等藥物治療,但易引起消化道出血等副作用,使臨床治療受限。中醫(yī)藥治療相較西醫(yī)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),且副作用較少[3]。該病在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“股腫”“脈痹”等范疇,病機(jī)為濕熱、瘀血至脈絡(luò)阻塞,治當(dāng)清熱利濕、活血化瘀為主[4]。本研究中祛濕化瘀湯中含有當(dāng)歸、赤芍、茯苓、澤瀉等藥物,具有利水滲濕、活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)等功效。中藥封包外敷可通過(guò)高滲吸水與活血化瘀作用,減輕肢體腫脹,促進(jìn)靜脈回流[5]。因此,本研究擬采用祛濕化瘀湯內(nèi)服聯(lián)合中藥封包外敷治療下肢DVT,并通過(guò)凝血功能、血液流變學(xué)等指標(biāo)變化觀察其臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2021年7月至2022年8月收治的下肢DVT患者病歷資料,根據(jù)治療方案將68例患者分為對(duì)照組(34例)、研究組(34例),進(jìn)行回顧性研究,研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組女15例,男19例;年齡25～65歲,平均(46.58±5.62)歲;發(fā)病部位右下肢15例,左下肢19例;中央型10例,周?chē)?例,混合型15例;誘發(fā)因素產(chǎn)后2例,術(shù)后10例,外傷骨折后12例,無(wú)誘因者10例。研究組女11例,男23例;年齡22～62歲,平均(44.97±5.13)歲;發(fā)病部位右下肢18例,左下肢16例;中央型12例,周?chē)?例,混合型13例;誘發(fā)因素產(chǎn)后1例,術(shù)后8例,外傷骨折后13例,無(wú)誘因者12例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照西醫(yī)《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中“股腫”診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 選例標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡20～60歲;③臨床表現(xiàn)肢體腫脹、疼痛劇烈,肢體皮膚顏色變暗;④經(jīng)影像學(xué)等檢查確診,單側(cè)下肢發(fā)病;⑤D-二聚體水平偏高;⑥臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①下肢淋巴管炎并發(fā)淋巴水腫、腫瘤致靜脈血栓及髂骨靜脈血栓形成;②心腦血管疾病及嚴(yán)重肝、腎功能損害;③存在胃十二指腸潰瘍、出血性疾病、凝血功能障礙等;④慢性疼痛病史;⑤存在溶栓抗凝禁忌證;⑥精神障礙或意識(shí)障礙;⑦痛覺(jué)敏感;⑧依從性較差;⑨病情發(fā)展嚴(yán)重需更換治療方案;⑩不遵醫(yī)囑,未能堅(jiān)持治療。

1.4 治療方法

兩組均臥床休息、抬高患肢、低脂飲食,給予鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集、溶栓等藥物常規(guī)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受中藥封包外敷。使用冰硝散(芒硝1 000 g,冰片10 g)每日外敷1次,外敷1周;后換為紅花消腫散(紅花、丹參、川芎、延胡索各9 g,冰片2 g)每日外敷1次,外敷1周。研究組于對(duì)照組基礎(chǔ)上接受祛濕化瘀湯內(nèi)服治療。方劑組成:當(dāng)歸20 g,赤芍30 g,兩頭尖12 g,黃芪20 g,澤蘭15 g,川牛膝15 g,陳皮15 g,澤瀉20 g,茯苓15 g,薏苡仁30 g,水蛭3 g,蜈蚣2條,地龍15 g,甘草30 g。隨癥加減:氣虛甚者加黨參、白術(shù)各10 g;血瘀甚者加乳香、沒(méi)藥、紅花、川芎各10 g;濕熱甚者加黃連、蒲公英、白花蛇舌草各10 g;血瘀濕阻重者加三棱、豬苓、莪術(shù)各10 g;久病虧虛者減澤蘭、澤瀉。由醫(yī)院藥劑科代煎,每劑300 mL,分早晚2次服用,1周為1療程。兩組均治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)血管通暢效果與1 a復(fù)發(fā)率。治療2周后,臨床癥狀消失,栓塞靜脈完全再通,管腔無(wú)擴(kuò)張,管壁無(wú)增厚為治愈;臨床癥狀明顯改善,栓塞段靜脈部分再通,但伴有管壁、管腔變化為好轉(zhuǎn);臨床癥狀無(wú)緩解,栓塞段靜脈大部分仍阻塞為無(wú)效。治療后觀察1 a,栓塞段靜脈或其他段肌間靜脈出現(xiàn)新發(fā)血栓為復(fù)發(fā)。(2)血液流變學(xué)。于治療前、治療1周、2周后采集兩組空腹靜脈血2 mL,采用北京普利生LBY-N6COMPACT全自動(dòng)血流變儀測(cè)定高切全血黏度(high cut whole blood viscosity,H-WBV)、血漿黏度(plasma viscosity,PV)、紅細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)。(3)凝血功能。于治療前、治療1周、2周后采取兩組空腹靜脈血2 mL,采用希森美康CA1500全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定纖維蛋白原(fibrinogen,Fib)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activited partial thomboplastin time,APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)。(4)血清纖溶酶原激活物抑制劑1(serum plasminogen activator inhibitor 1,serpine1)、血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)、Kruppel樣轉(zhuǎn)錄因子(Kruppel-like transcription factor,KLF2)水平。于治療前、治療1周、2周后采取兩組空腹靜脈血2 mL,以3 500 r·min-1(直徑8 cm)離心取血清,采用雷杜RT-6000酶標(biāo)儀,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)serpine1、KLF2水平;以免疫火箭電泳法檢測(cè)vWF水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效

研究組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 血液流變學(xué)

重復(fù)測(cè)量方差呈現(xiàn),兩組H-WBV、PV、HCT時(shí)間、組間、交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與治療前對(duì)比,治療1、2周后,兩組H-WBV、PV、HCT均下降(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血液流變學(xué)比較

2.3 凝血功能

重復(fù)測(cè)量方差呈現(xiàn),兩組Fib、APTT、PT時(shí)間、組間、交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與治療前對(duì)比,治療1、2周后,兩組Fib均下降,PT、APTT均上升(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組凝血功能比較

2.4 serpine1、vWF、KLF2水平

重復(fù)測(cè)量方差呈現(xiàn),兩組serpine1、vWF、KLF2時(shí)間、組間、交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與治療前對(duì)比,治療1、2周后,兩組serpine1、vWF均下降,KLF2均上升(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組serpine1、vWF、KLF2水平比較

2.5 1 a復(fù)發(fā)率

治療后1 a內(nèi),研究組復(fù)發(fā)1例,研究組復(fù)發(fā) 7例。研究組1 a復(fù)發(fā)率(2.94%)低于對(duì)照組(20.59%)(χ2=5.100,P=0.024)。

3 討論

下肢DVT屬于臨床常見(jiàn)周?chē)懿≈?在急性發(fā)作期肢體腫脹、疼痛明顯,且可能伴有肺栓塞等并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者生命安全[8]。臨床傳統(tǒng)治療以藥物抗凝、溶栓為主,但部分患者療效不佳[9]。而中醫(yī)在DVT治療中已凸顯優(yōu)勢(shì),中西醫(yī)聯(lián)合治療可達(dá)雙重效果[10]。

中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后、產(chǎn)后等因素使得患者長(zhǎng)期臥床,久臥傷氣,氣滯血瘀,瘀血阻滯脈絡(luò),不通則痛;營(yíng)血回流受阻,溢于肌腠,聚注于下焦則腫;水濕內(nèi)困,濕瘀化熱,甚則表淺絡(luò)脈顯露,所引發(fā)下肢DVT[11]。治療應(yīng)以清熱化濕、利水消腫、通經(jīng)活血為原則。本研究結(jié)果顯示,祛濕化瘀湯聯(lián)合中藥封包外敷治療下肢DVT的效果顯著,可改善凝血功能及血液流變學(xué)指標(biāo),且1 a復(fù)發(fā)率較低。原因在于:祛濕化瘀湯中含有赤芍善清血分實(shí)熱,以涼血散瘀止痛為長(zhǎng)。《藥品化義》曰:“赤芍,味苦能瀉,……使血脈順下。……以其性稟寒,能降熱煩,祛內(nèi)停之濕,利水通便。”與當(dāng)歸合用,養(yǎng)血活血,使邪去而不傷正。加以兩頭尖、薏苡仁、茯苓、澤瀉共達(dá)清熱祛濕、化瘀通絡(luò)之效;澤蘭、地龍、川牛膝增強(qiáng)其活血通絡(luò)之功,可引藥下行。又輔以水蛭、蜈蚣能破血逐瘀通經(jīng)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載:水蛭“破血而不傷新血,專(zhuān)入血分而不損氣分”;蜈蚣“走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之”。陳皮為理氣健脾之要藥,氣順則一身津液隨氣而順矣;甘草助以祛濕化痰,并調(diào)和諸藥。全方共達(dá)補(bǔ)氣行血、清熱利濕、活血通絡(luò)等功效。另外,配合中藥封包外敷可消腫止痛,活血散結(jié)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,冰片、芒硝、紅花等中藥封包外敷可幫助皮膚毛孔吸收藥物,促進(jìn)肢體瘀阻水液外滲,利于擴(kuò)張靜脈,降低血管阻力,促進(jìn)靜脈血回流,達(dá)到消腫止痛作用[12]。因此,祛濕化瘀湯內(nèi)服聯(lián)合中藥封包外敷,雙管齊下,協(xié)同增效,可改善機(jī)體高凝狀態(tài),防止血栓形成,降低復(fù)發(fā)率。

本研究結(jié)果顯示,治療1、2周后研究組上述指標(biāo)均改善。其中serpine1屬纖溶系統(tǒng)成員,可直接降低內(nèi)源性纖溶酶原激活物活性,抑制纖維蛋白降解,其在未治療DVT患者體內(nèi)水平反饋性升高[13]。KLF2為轉(zhuǎn)錄因子,能調(diào)控內(nèi)皮抗凝基因表達(dá),促進(jìn)一氧化氮釋放,阻止血小板活化、聚集;同時(shí)能抑制serpine1,延長(zhǎng)凝血時(shí)間,防止血栓形成[14-15]。vWF可通過(guò)與游離Ⅷ因子共價(jià)結(jié)合,防止凝血因子水解,從而延長(zhǎng)凝血因子半衰期;當(dāng)血管內(nèi)皮功能損傷時(shí),其水平在外周血中反饋性上升[16]。而祛濕化瘀湯聯(lián)合中藥封包外敷治療可降低serpine1、vWF水平,升高KLF2水平,恢復(fù)纖溶酶活性,抑制血小板聚集,防止血栓形成。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),蜈蚣能阻滯Fib激活,擴(kuò)張血管,防止血栓形成;水蛭可抑制血小板聚集,阻止血栓形成;赤芍、當(dāng)歸均具有降低血小板聚集、抗血栓作用,可改善血管內(nèi)皮功能,促進(jìn)血液回流[17-18]。進(jìn)一步證實(shí)祛濕化瘀湯聯(lián)合中藥封包外敷治療下肢DVT的有效性。

4 結(jié)論

祛濕化瘀湯聯(lián)合中藥封包外敷治療下肢DVT的效果顯著,可改善凝血功能、血液流變學(xué),防止血栓形成,降低復(fù)發(fā)率,可能與調(diào)節(jié)serpine1、vWF、KLF2等因子表達(dá)有關(guān)。