血清25羥基維生素D3水平與供精人工授精妊娠相關結局的關系

宋瑞芳,吳成平,邢冠琳,楊曉亮,王芳

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院 生殖醫學科,河南 洛陽 471000)

統計數據表明,2007—2020年中國不孕癥的發病率已由12%逐漸上升至18%[1]。作為治療不孕癥的主要方法,人類輔助生育技術(human assisted reproductive technology,ART)在解決不孕癥問題上發揮著舉足輕重的作用。宮腔內人工授精是將優化處理后的精子直接注入宮腔,從而提高妊娠率。供精人工授精(artifical insemination by donor,AID)給更多男方不育的家庭帶來福音,讓他們多了一種選擇。大量的數據研究顯示,夫精宮腔內人工授精的臨床妊娠率在10%～20%,而AID因為已經排除男方因素,所以臨床妊娠率會較夫精人工授精略高。近年來,有研究表明,維生素D在人類生殖方面有重要作用,它通過與維生素D受體結合發揮生物學作用,而維生素D受體則存在于卵巢組織(尤其顆粒細胞)、子宮、胎盤以及睪丸等部位[2-3]。有研究顯示,維生素D缺乏可能會降低人類的生育能力[4]。25羥基維生素D3[25-hydroxy vitamin D3,25(OH)D3]是維生素D的活性形式,本研究回顧性分析血清25(OH)D3水平對AID臨床妊娠結局的影響,以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年1月至2022年6月于鄭州大學附屬洛陽中心醫院生殖醫學科行AID并在手術當月內有測定25(OH)D3水平的患者臨床資料。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準。(1)納入標準:①年齡<40歲;②兩側輸卵管通暢。(2)排除標準:①多囊卵巢綜合征;②可能影響胚胎著床的子宮病變(宮腔粘連、子宮內膜異位癥、單角子宮、縱膈子宮、子宮腺肌癥等);③合并未有效診治的內分泌疾病、自身免疫性疾病、嚴重心臟病等;④3次以上AID。根據血清25(OH)D3水平,分為維生素D缺乏組[5][25(OH)D3<30 μg·L-1,199例]和正常組[25(OH)D3≥30 μg·L-1,80例)]。維生素D缺乏所有成年人,用每周50 000 IU或每天6 000 IU的維生素D2或D38周,以使血清25(OH)D3水平達30 μg·L-1(75 nmol·L-1)以上,繼而以每日1 500～2 000 IU維持。

1.2 研究方法

1.2.1標本的收集以及測定

所有患者抽取肘靜脈血5 mL,標本立即送檢,采用羅氏試劑測定25(OH)D3水平,結果參考羅氏試劑參考值。

1.2.2治療方案

(1)自然周期:在月經周期10 d經陰道B超監測卵泡發育。(2)促排卵周期:月經周期3～5 d開始每日口服來曲唑(浙江海正藥業股份有限公司,國藥準字H20133109)2.5～5.0 mg,共5 d,之后隔日使用尿促性素(麗珠集團麗珠制藥廠,國藥準字H20023376)75 U注射,直至至少有1個主導卵泡生長至18 mm。對于存在排卵障礙的患者行AID時,選用促排卵周期。對于排卵正常的女性,選用自然周期[6]。

1.2.3人工授精手術

當至少有1個卵泡平均直徑≥18 mm給予注射用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)(麗珠集團麗珠制藥廠,國藥準字H44020673)10 000 U肌內注射,注射hCG后24～36 h行AID,術式為宮腔內人工授精。24 h超聲觀察卵泡是否破裂并記錄。如未破裂,48 h加做1次AID。男方取精后,應用密度梯度離心法優化處理精液。手術方法:女方取膀胱截石位,生理鹽水擦洗陰道,用人工授精管(COOK公司,美國)抽吸0.5 mL優化后的精子懸液后插入宮腔內緩緩注射,術后患者平臥休息20 min后離開。

1.2.4黃體支持及隨訪

術后常規黃體支持,口服地屈孕酮(蘇威制藥有限公司,荷蘭,注冊證號HJ20170221),共16 d。所有患者術后16 d行血hCG測定,若血hCG>5 IU·L-1時則在術后30～35 d行陰道超聲檢查確定是否臨床妊娠,若是則繼續使用黃體支持藥物,并于預產期前后隨訪新生兒出生情況。

1.2.5觀察指標

比較兩組間自然周期占比、2次手術占比、術日≥18 mm平均卵泡數、年齡、不孕年限、體重指數(body mass index,BMI)、抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH)、手術日子宮內膜厚度、Gn用量、注入精子數、臨床妊娠率、流產率、活產率等臨床指標。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入279例AID患者,結果顯示兩組間AMH差異有統計學意義(P<0.05),其余基本資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 血清25(OH)D3不同水平患者間妊娠結局比較

正常組的臨床妊娠率[26.25%(21/80)]高于缺乏組[25.62%(51/199)],流產率[9.52%(2/21)]低于缺乏組[10.05%(5/51)],但差異無統計學意義(χ2=0.012、0.001,P>0.05);正常組的活產分娩率[23.75%(19/80)]高于缺乏組[19.09%(38/199)],但差異仍無統計學意義(χ2=0.760,P=0.383)。

2.3 臨床妊娠結局影響因素

以臨床妊娠結局為因變量(臨床妊娠=1,未臨床妊娠=0),運用單因素二元logistic分析,結果顯示年齡是影響臨床妊娠的因素(見表2),但考慮到影響臨床妊娠結局的因素可能存在相互影響,故運用多因素二元logistic分析,結果顯示血清25(OH)D3水平并不是影響臨床妊娠的獨立因素(P>0.05),年齡是臨床妊娠結局的危險因素(OR=0.878,95% CI為0.805～0.957,P=0.003),見表3。

表2 單因素二元logistic分析

表3 血清25(OH)D3水平對臨床妊娠結局的預測作用

3 討論

AID適用于各種原因所致的無精子癥患者,特別是非梗阻性無精子癥、睪丸穿刺未見精子者,或男方有遺傳性疾病等情況,因其操作簡單、患者痛苦小且花費較低等優點,其被患者接受程度有增高趨勢。

維生素D對男性和女性的生殖系統均發揮著重要作用,它不僅影響機體免疫功能的過度表達,還能影響女性性激素合成、卵泡發育、排卵及子宮內膜容受性等[6-7]。有研究發現維生素D與類固醇生成中關鍵酶的激活有關,如3-羥基類固醇脫氫酶,并可誘導孕酮的產生,從而使子宮處于安靜狀態。因此,維生素D可能通過這一機制對持續妊娠發揮保護作用[2]。這與本研究結果相似。本研究結果顯示25(OH)D3正常組活產率高于缺乏組,流產率低于缺乏組,但差異無統計學意義。這提示血清維生素D水平下降可能會增加流產風險。同樣,Urian等[8]研究發現,在使用宮腔內人工授精懷孕的肥胖患者群體中,維生素D充足的妊娠婦女活產率高于維生素D缺乏的妊娠婦女。此前有報道顯示,維生素D受體和1α-羥化酶在妊娠早期的滋養層和胎盤中高度表達[9],表明維生素D可能參與妊娠相關生理過程調節,并且由此可以推測妊娠早期母體維生素D缺乏可能會影響胎盤功能。Asadi等[10]研究結果顯示,對于行IUI治療的患者,使用維生素D可增加子宮內膜厚度,這可能也是其維持持續妊娠的原因之一。這與一項關于供卵體外受精治療的回顧性研究結果相似,這項結果顯示,維生素D缺乏者的臨床妊娠率和活產率低于維生素D充足者,提示維生素D可能通過調節子宮內膜而不是卵子來影響生育[11],早期妊娠時,維生素D促進子宮內膜蛻膜化,提高子宮內膜對胚胎的容受性,增加胚胎著床率,減少早期流產的發生[12]。另外,維生素D缺乏會使免疫B細胞增加,自然殺傷細胞毒性增加,還會使Th1細胞增加,造成Th1/Th2平衡失調,這些因素都增加了早期流產率[13]。而Ozkan等[14]研究結果顯示,在接受體外受精的婦女中,較高的血清和卵泡液25(OH)D3水平與較高的妊娠率相關。同樣,國內有研究發現不孕者血清25(OH)D3水平低于正常生育期婦女[15]。本文結果同樣顯示,25(OH)D3正常組臨床妊娠率略高于缺乏組。Oso等[16]研究顯示40歲以上女性維生素D充足可能在IUI的成功中起作用。王向宇等[17]研究發現,血清25(OH)D3聯合AMH對凍融胚胎解凍移植術患者妊娠結局有較高預測價值,其水平升高提示患者妊娠的概率提高。但也有研究結果與此相反,Yilmaz等[18]研究結果顯示,經IUI治療后,接受促排卵治療的妊娠婦女與非妊娠婦女之間的血清25(OH)D3水平差異無統計學意義,不孕癥與血清25(OH)D3水平之間也未發現相關性。

2019年一項大樣本的回顧性研究發現女方年齡、不孕年限、不孕類型是影響AID臨床妊娠率的重要因素[19]。本文通過多因素logistic回歸分析排除混雜因素后顯示,年齡與AID早期臨床妊娠結局存在相關性。另有研究結果顯示,在IUI治療后懷孕的患者年齡小于未懷孕的患者,表明年齡是不孕管理中最重要的因素之一[14]。推測原因:隨著女性年齡增加,卵子質量逐漸下降,同時子宮內膜容受性可能降低,綜合這些原因導致臨床妊娠率下降[20]。

本研究結果顯示,279例不孕女性中,維生素D缺乏199例,占71.32%,表明維生素D缺乏在不孕女性中發生率較高,應該引起重視。它對生殖系統的作用機制仍在探索階段。在臨床中,需注重孕前以及孕期維生素D的補充。

4 結論

維生素D是否缺乏對AID是否臨床妊娠并無明顯影響,但維生素D正常者較缺乏者活產分娩率稍高。但因本研究樣本較小,未能對維生素D不足進一步分組分析,仍需要更多隨機臨床試驗來明確25(OH)D3水平與AID助孕結局的關系,為治療提供依據。