納布啡復(fù)合依托咪酯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的作用效果

彭會(huì)麗,李興曉,楊麗芳

(平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,河南 平頂山 467000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic chole-cystectomy,LC)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),是臨床治療膽囊疾病的主要有效手段。該術(shù)式需全身麻醉,但手術(shù)創(chuàng)傷、氣腹的建立仍會(huì)引起一系列應(yīng)激反應(yīng),影響患者手術(shù)、康復(fù)進(jìn)程[1-2]。尤其是術(shù)后麻醉效應(yīng)隨時(shí)間延長而減弱,患者多伴中重度疼痛,易引起躁動(dòng)反應(yīng),嚴(yán)重者可并發(fā)心律失常、心肌缺血等癥狀,威脅患者生命安全[3-4]。因此,如何優(yōu)化LC患者麻醉方案仍是目前臨床研究熱點(diǎn)。依托咪酯是臨床常用短效麻醉藥,對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響小,且能減輕炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)[5]。納布啡對阿片類受體具有激動(dòng)、拮抗作用,且作用時(shí)間較長,減輕內(nèi)臟疼痛、改善術(shù)后應(yīng)激效果良好[6]。本研究旨在探討兩者聯(lián)合在LC患者麻醉中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究依據(jù)對照、配對原則回顧性選取2020年9月至2023年9月在醫(yī)院接受LC治療的90例患者,按麻醉方案分為對照組(45例,接受依托咪酯麻醉)、研究組(45例,接受納布啡復(fù)合依托咪酯麻醉)。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、麻醉分級、合并疾病等資料均衡可比(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合手術(shù)指征,接受LC治療;年齡≥40歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級為Ⅰ～Ⅱ級;血壓控制穩(wěn)定;臨床資料(包括隨訪量表評分、血清檢測等資料)完整;術(shù)前凝血功能檢查正常,腹壁皮膚無破損感染;患者已簽署知情同意書。(2)批準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)前服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物或其他影響研究結(jié)果判斷的藥物;伴嚴(yán)重心肺疾病、惡性腫瘤;伴肝、腎功能障礙;伴認(rèn)知障礙、精神疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病;既往有鎮(zhèn)痛藥依賴史、長期酗酒史;伴視聽功能障礙,影響正常交流溝通;感染新冠;對本研究應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛藥物過敏;既往有腹部手術(shù)史。

1.3 干預(yù)方法

兩組進(jìn)入手術(shù)室后均接受常規(guī)生命體征監(jiān)測,建立靜脈通路,給予面罩吸氧,靜脈注射氫溴酸東莨菪堿注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H31021519)0.06 mg·kg-1、咪達(dá)唑侖注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20153019)0.02 mg·kg-1后,行橈動(dòng)脈穿刺并置管,以備術(shù)中采血、測壓。

兩組均接受全身麻醉。先靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20153135)、咪達(dá)唑侖注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054172)、注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20174008)行麻醉誘導(dǎo),劑量分別為1.50 mg·kg-1、0.05 mg·kg-1、0.5 μg·kg-1、0.15 mg·kg-1,3 min后行氣管插管,氧流量設(shè)為2 L·min-1,維持呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

在此基礎(chǔ)上,對照組靜脈注射生理鹽水(辰欣藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20056758)2 mL,3 min后靜脈注射依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H32022992)0.3 mg·kg-1。然后持續(xù)靜脈泵入注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030197)、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液、依托咪酯注射液維持麻醉,劑量分別為0.05～2.00 μg·kg·min-1、4.0～6.0 mg·kg·h-1、0.3 mg·kg·h-1,并間斷給予注射用苯磺順阿曲庫銨以維持肌肉松弛,術(shù)中腦電雙頻指數(shù)維持在40～50。

研究組靜脈注射鹽酸納布啡注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20130127)0.20 mg·kg-1,3 min后靜脈注射依托咪酯注射液0.3 mg·kg-1。術(shù)中麻醉維持方案同對照組。兩組均術(shù)畢時(shí)停止所有麻醉藥物給藥。待患者自主呼吸恢復(fù),靜脈注射甲硫酸新斯的明注射液(江蘇浦金藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20044812)、硫酸阿托品注射液(國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H34023677)以拮抗殘留的肌肉松弛藥,劑量分別為1.0、0.5 mg;待患者達(dá)到拔管指征(如呼之睜眼,呼吸平穩(wěn),血氧飽和度≥95%,呼吸頻率>12次·min-1),拔除氣管插管。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

采用多參數(shù)監(jiān)測儀(IntelliVue MP50,PHILIPS)監(jiān)測兩組麻醉前(T0)、誘導(dǎo)后10 min(T1)、建立氣腹時(shí)(T2)、術(shù)畢后20 min(T3)時(shí)心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)水平。HR、MAP正常參考值分別為60～100次·min-1、70～105 mmHg。

1.4.2腦氧代謝指標(biāo)

采集兩組T0～T3時(shí)頸靜脈球部血2 mL,采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(cobas b 123,羅氏)進(jìn)行血?dú)夥治?測定頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(jugular venous bulb oxygen saturation,SjvO2)水平,并根據(jù)Fick公式計(jì)算腦氧攝取率(cerebral oxygen extraction rate,CEO2)。

1.4.3疼痛評分

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分評估兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12、24 h的疼痛程度。VAS評分[7]:0～10分,其中0分,無痛;1～3分,輕微疼痛;4～6分,中度疼痛;7～10分,劇烈疼痛,分值越低,疼痛程度越輕。

1.4.4應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

血清檢測不建議連續(xù)檢測,故本研究采集兩組術(shù)前、術(shù)后1 d空腹靜脈血2 mL,加入抗凝管,經(jīng)3 000 r·min-1(半徑8 cm)離心10 min,取上層血清,-80 ℃冷藏保存;血清皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)用放射免疫法、南京信帆生物試劑盒檢測;促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、南京賽泓瑞生物試劑盒檢測。Cor、ACTH正常參考值范圍分別為138～635 nmol·L-1、2.2～17.6 pmol·L-1。

1.4.5躁動(dòng)發(fā)生情況

采用Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)量表(Ricker sedation-agitation scale,SAS)評分對兩組術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況進(jìn)行評估。SAS評分[8]:分值范圍1～7分,SAS評分≥5分為有躁動(dòng)。

1.4.6不良反應(yīng)

統(tǒng)計(jì)對比兩組圍手術(shù)期間不良反應(yīng)總發(fā)生率,不良反應(yīng)包括:惡心、眩暈/頭痛、嘔吐、多汗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組HR、MAP水平組間、時(shí)間、交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組T0時(shí)HR、MAP水平相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 腦氧代謝指標(biāo)

兩組腦氧代謝指標(biāo)組間、時(shí)間、交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與對照組相比,研究組T1、T2、T3時(shí)SjvO2水平較高,CEO2水平較低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦氧代謝指標(biāo)比較

2.3 VAS評分

兩組VAS評分比較組間、時(shí)間、交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后3、6、12、24 h VAS評分較術(shù)前呈升高趨勢,其中研究組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VAS評分比較分)

2.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

兩組術(shù)后1 d Cor、ACTH水平較術(shù)前均升高,其中研究組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5 躁動(dòng)發(fā)生情況

研究組術(shù)后蘇醒期SAS評分低于對照組(P<0.05);研究組麻醉蘇醒期躁動(dòng)率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組躁動(dòng)發(fā)生情況比較

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組圍手術(shù)期間出現(xiàn)惡心2例,眩暈/頭痛1例,嘔吐1例,多汗2例,對照組出現(xiàn)惡心1例、嘔吐1例,其中研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.33%(6/45),與對照組4.44%(2/45)相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.234,P=0.267)。

3 討論

LC雖為微創(chuàng)手術(shù),但術(shù)中CO2氣腹建立、手術(shù)/麻醉操作等創(chuàng)傷性刺激均屬于應(yīng)激源,可影響患者循環(huán)穩(wěn)定,破壞腦氧代謝平衡[9]。且多數(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)明顯切口疼痛,易增加應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響預(yù)后恢復(fù)[1,10]。因此,探尋能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng),減少應(yīng)激、躁動(dòng)反應(yīng)的麻醉藥物及方案對LC患者十分重要。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合納布啡在LC麻醉中可有效增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng),穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平,與石磊等[11]研究結(jié)果相符。原因分析為納布啡通過靜脈給藥起效迅速(2～3 min),可通過刺激脊髓κ受體興奮,阻斷疼痛信號傳導(dǎo),發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng),且藥效持久(3～6 h)[1,12-13]。協(xié)同依托咪酯可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng),進(jìn)而減輕血管應(yīng)激反應(yīng),達(dá)到穩(wěn)定循環(huán)的效果[14]。同時(shí),本研究結(jié)果還顯示聯(lián)合納布啡麻醉在改善患者腦氧代謝方面具有明顯優(yōu)勢。原因分析為LC術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)可引起腦氧代謝紊亂[9]。而納布啡可作用于中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)中κ受體,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng),維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,進(jìn)而促使腦血流恢復(fù)正常,保障腦氧供給平衡[12,15]。因此,聯(lián)合納布啡麻醉能達(dá)到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平、改善腦氧代謝的效果。

手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛可引起機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),表現(xiàn)為Cor、ACTH水平呈高表達(dá)[16]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合納布啡在LC麻醉中可減輕應(yīng)激反應(yīng),降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。原因分析為LC術(shù)后內(nèi)臟、切口疼痛是引起應(yīng)激反應(yīng)的始動(dòng)因素。而納布啡可通過激動(dòng)外周、脊髓、腦部的κ受體,抑制疼痛遞質(zhì)釋放,減輕患者術(shù)后疼痛感。尤其是納布啡可通過作用于平滑肌κ受體,達(dá)到緩解內(nèi)臟疼痛的效果[13]。另外,全麻術(shù)后蘇醒期患者易發(fā)生躁動(dòng),多認(rèn)為與氣管拔管、術(shù)后疼痛等因素有關(guān)[3]。依托咪酯具有深度鎮(zhèn)靜作用,可有效緩解麻醉蘇醒期躁動(dòng),但對術(shù)后疼痛控制效果較差[17]。而納布啡具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛雙重作用[3]。故兩者聯(lián)合能起到減輕因拔管、術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng),降低躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效果。本研究結(jié)果顯示,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較小,且組間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩組麻醉方案均能保障患者用藥安全性。分析原因可能是因納布啡發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要依靠激活κ受體,同時(shí)又對μ受體具有拮抗作用,進(jìn)而在增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí)能減少阿片類受體誘發(fā)的不良反應(yīng),保障安全性[11,18]。可能受回顧性、小樣本研究等因素影響,結(jié)果可能存在偏差,仍待大樣本研究進(jìn)一步佐證結(jié)論。

4 結(jié)論

納布啡復(fù)合依托咪酯能有效維持LC患者血液循環(huán)穩(wěn)定,改善腦代謝,還能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng),抑制應(yīng)激反應(yīng),降低躁動(dòng)發(fā)生率,且麻醉用藥安全性有保障。