動(dòng)態(tài)氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)聯(lián)合專(zhuān)項(xiàng)呼吸道強(qiáng)化干預(yù)在嬰幼兒法洛四聯(lián)癥術(shù)后中的應(yīng)用

孫倩,張媛媛,范太兵,楊巧芳,龐秋賀,胡朋鶴

(1.河南省人民醫(yī)院兒童心臟中心 a.重癥監(jiān)護(hù)室;b.護(hù)理部,河南 鄭州 450000;2.華中阜外醫(yī)院/鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

法洛四聯(lián)癥為常見(jiàn)的紫紺型先心病,大部分法洛四聯(lián)癥患兒于出生數(shù)月后出現(xiàn)發(fā)紺,重癥者出生后即出現(xiàn)發(fā)紺,患兒活動(dòng)耐力差,哭鬧或清晨蘇醒時(shí)或伴有缺氧發(fā)作,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、昏厥等[1]。目前主要以手術(shù)治療為主,手術(shù)治療雖能矯正心臟缺陷,但由于新生兒生理、解剖等方面的特殊性,患兒術(shù)后易產(chǎn)生多種呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,導(dǎo)致術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室滯留[2]。研究發(fā)現(xiàn),心臟術(shù)后采取機(jī)械通氣可改善呼吸障礙,維持氣道通暢,但可能增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此,采取有效措施加強(qiáng)術(shù)后呼吸管理對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量尤為重要。動(dòng)態(tài)氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)可保證機(jī)械通氣的有效通氣量,防止氣道漏氣,避免分泌物誤入氣道引發(fā)VAP[4]。專(zhuān)項(xiàng)呼吸道強(qiáng)化干預(yù)則重點(diǎn)強(qiáng)化呼吸道管理,其在外科手術(shù)患者中取得較好應(yīng)用效果,可改善患者呼吸功能,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[5]。基于此,本研究旨在探討動(dòng)態(tài)氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)聯(lián)合專(zhuān)項(xiàng)呼吸道強(qiáng)化干預(yù)在嬰幼兒法洛四聯(lián)癥術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月至2022年12月河南省人民醫(yī)院兒童心臟重癥監(jiān)護(hù)室收治的86例嬰幼兒法洛四聯(lián)癥術(shù)后機(jī)械通氣患兒為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(43例)與對(duì)照組(43例)。對(duì)照組男23例,女20例;月齡2～34個(gè)月,平均(19.31±6.82)個(gè)月;體重1.7～4.0 kg,平均(2.82±0.53)kg;病因肺動(dòng)脈狹窄21例,室間隔缺損13例,主動(dòng)脈騎跨9例。觀察組男25例,女18例;月齡1～32個(gè)月,平均(18.86±6.40)個(gè)月;體重1.5～4.1 kg,平均(2.78±0.64)kg;病因肺動(dòng)脈狹窄20例,室間隔缺損15例,主動(dòng)脈騎跨8例。兩組患兒性別、年齡、體重、法洛四聯(lián)癥病因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),均取得家屬同意,并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合法洛四聯(lián)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],并經(jīng)彩色多普勒超聲、超聲心動(dòng)圖檢查等確診;(2)接受手術(shù)治療且行術(shù)后機(jī)械通氣;(3)0～3歲;(4)術(shù)后生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)先心病手術(shù)禁忌證;(2)合并血液系統(tǒng)疾病、免疫力下降、重要器官功能障礙;(3)合并氣道畸形、狹窄;(4)術(shù)前即存在呼吸道、肺部相關(guān)疾病。

1.2 干預(yù)方法

所有患兒術(shù)后均接受機(jī)械通氣:患兒完成手術(shù)后,護(hù)理人員使用西門(mén)子SERVO-s有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸,待患兒清醒后,模式同步間歇指令通氣及壓力支持通氣,壓力設(shè)定5～15 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa),潮氣量設(shè)定10 mL·kg-1。監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo),若患兒動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒑粑h(huán)無(wú)異常,且無(wú)氣道阻力時(shí),可視為已達(dá)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù),干預(yù)包括術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、胸腔管引流護(hù)理、體位護(hù)理、氣道護(hù)理等,同時(shí)取患兒痰樣本進(jìn)行真菌培養(yǎng),并給予預(yù)防性抗感染等對(duì)癥治療。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受動(dòng)態(tài)氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)聯(lián)合專(zhuān)項(xiàng)呼吸道強(qiáng)化干預(yù)。動(dòng)態(tài)氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè):采取自制專(zhuān)利檢測(cè)表,測(cè)壓范圍為0～120 cmH2O,將氣囊測(cè)壓表對(duì)口接頭直接與氣管插管連接,抓住充氣手柄,以適合的力度按壓充氣手柄,為氣管插管氣囊進(jìn)行充氣,以保證合適的氣囊壓力;氣囊充氣完畢后與三通相連,再分別連接氣囊內(nèi)壓力檢測(cè)表、壓力傳感器,最后將壓力傳感器與床邊監(jiān)護(hù)儀連接,所有連接處使用膠布固定。專(zhuān)項(xiàng)呼吸道強(qiáng)化干預(yù)具體措施如下。(1)成立專(zhuān)項(xiàng)干預(yù)小組:由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的監(jiān)護(hù)室醫(yī)師1名、主管護(hù)師1名、專(zhuān)科護(hù)士3名組成專(zhuān)項(xiàng)干預(yù)小組,組內(nèi)成員均經(jīng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核。小組成員查閱呼吸道管理相關(guān)文獻(xiàn),主管護(hù)師組織開(kāi)展會(huì)議討論,在征詢相關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)后制定氣道護(hù)理量化模型和干預(yù)措施。(2)氣道護(hù)理量化模型:以肺部聽(tīng)診(兩肺少許痰鳴音、兩肺痰鳴音較多、兩肺布滿痰鳴音或氣管插管時(shí)有痰液溢出)、氣道阻力(呼吸機(jī)單聲報(bào)警、間斷報(bào)警、持續(xù)報(bào)警)、二氧化碳分壓[<45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、45～55 mmHg、>55 mmHg]、氣道反應(yīng)(偶爾嗆咳、間斷嗆咳、多次嗆咳)、痰液情況(稀薄、較多、黏稠難以吸出)、指脈氧(>85%、70%～85%、<70%)、精神狀態(tài)(睡眠、清醒、躁動(dòng))為量化指標(biāo),按照嚴(yán)重程度分別計(jì)1、2、3分,總分<7分為一級(jí)警示,7～13分為二級(jí)警示,14～20分為三級(jí)警示,21分為四級(jí)警示。(3)針對(duì)性氣道護(hù)理:根據(jù)警示等級(jí)進(jìn)行護(hù)理。一級(jí)警示:持續(xù)觀察呼吸道情況,不進(jìn)行氣道吸痰處理。二級(jí)警示:采取1次單純吸痰處理,具體操作為,選取硅膠吸痰管道,按照由淺入深方式依次插入患兒口、鼻,注意插入深度,打開(kāi)管負(fù)壓,緩慢旋轉(zhuǎn)并抽出管道。三級(jí)警示:在二級(jí)基礎(chǔ)上增加霧化和叩背護(hù)理,具體操作為,首先進(jìn)行霧化吸入,稀釋痰液后,護(hù)理人員將手掌彎曲成拱形,輕柔拍打患兒胸壁,拍打時(shí)間為5～10 min,叩背結(jié)束再進(jìn)行吸痰處理。四級(jí)警示:定時(shí)采取霧化-叩背-翻身-吸痰操作,操作過(guò)程中密切關(guān)注患兒心率、血壓、血氧飽和度等。注意吸痰前需給予30 s左右高濃度氧,單次吸痰時(shí)間控制在10 s內(nèi)。(4)改良口腔護(hù)理:吸盡患兒口鼻分泌物后,觀察氣管插管深度,評(píng)估患兒口腔情況;使用浸有復(fù)方氯己定含漱液(江蘇知原藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32026694)的小兒牙刷,根據(jù)巴氏刷牙法,將軟毛刷呈45°角方向擦洗患兒上頜、牙齦、舌苔等部位,注意動(dòng)作輕柔;擦洗完畢后使用蘸有含漱液的小方塊紗布擦拭口腔,觀察患兒是否存在口腔潰瘍。(5)加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防:定期檢查呼吸機(jī)加溫濕化器,及時(shí)向濕化器內(nèi)補(bǔ)充滅菌注射水,控制吸入氣體溫度在37 ℃左右,相對(duì)濕度98%左右,避免因呼吸回路干燥導(dǎo)致患兒口鼻分泌物黏稠堵塞氣道;排痰時(shí)由2名護(hù)理人員嚴(yán)格按照吸痰規(guī)范流程配合操作,盡可能縮短吸痰時(shí)間,避免因供氧不及時(shí)發(fā)生低氧血癥。(6)撤機(jī)相關(guān)護(hù)理:當(dāng)患兒達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后需盡早拔管撤機(jī),拔管前徹底清除呼吸道、口鼻腔分泌物及胃內(nèi)容物,床頭抬高約35°,以避免胃內(nèi)容物反流至呼吸道;撤機(jī)撤除期間需注意觀察患兒血?dú)庵笜?biāo)的變化,若有異常則需第一時(shí)間恢復(fù)機(jī)械通氣;拔管后需根據(jù)患兒情況給氧,必要時(shí)給予霧化吸入,并注意嬰幼兒的胃腸營(yíng)養(yǎng)支持。兩組均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后恢復(fù)情況:統(tǒng)計(jì)兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況:統(tǒng)計(jì)患兒術(shù)后至出院期間出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,主要包括氣胸、VAP、肺不張、肺部感染等。(3)血?dú)庵笜?biāo):使用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(北京邁潤(rùn)醫(yī)療醫(yī)療器械有限公司,ABL90 FLEX)測(cè)量?jī)山M干預(yù)前和干預(yù)后(出院前)血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)水平。(4)兒童疼痛行為量表(face, legs, activity, cry, consolability behavioral tool,FLACC)[7]:于術(shù)后48 h使用FLACC量表評(píng)估患兒術(shù)后疼痛程度,該量表從表情、肢體動(dòng)作、行為、哭鬧和可安慰性進(jìn)行評(píng)分,每項(xiàng)0～2分,分?jǐn)?shù)越高表示術(shù)后疼痛程度越高。(5)生存質(zhì)量:出院當(dāng)天使用兒童生存質(zhì)量測(cè)定量表系列心臟病模塊(pediatric quality of life inventory measurement model,PedsQLTM 3.0)[8]家長(zhǎng)問(wèn)卷評(píng)價(jià)生存質(zhì)量。家長(zhǎng)問(wèn)卷共22個(gè)條目,按照0～4級(jí)計(jì)分,計(jì)分時(shí)對(duì)應(yīng)轉(zhuǎn)化為0～100分,從心臟問(wèn)題與癥狀、感知身體外貌、治療焦慮、認(rèn)知心理、溝通問(wèn)題5個(gè)維度計(jì)分,分?jǐn)?shù)越高代表患兒生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.2 呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組出現(xiàn)氣胸1例,VAP 2例,肺部感染1例;對(duì)照組出現(xiàn)氣胸2例,VAP 5例,肺不張2例,肺部感染3例。觀察組呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率(9.30%)低于對(duì)照組(27.89%)(χ2=4.914,P=0.027)。

2.3 血?dú)庵笜?biāo)

干預(yù)后,兩組患兒SpO2、PaO2水平升高(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05);兩組患兒PaCO2水平降低(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)的比較

2.4 術(shù)后疼痛程度

術(shù)后48 h,觀察組表情、肢體動(dòng)作、行為維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組哭鬧、可安慰性、FLACC總分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛程度的比較分)

2.5 生存質(zhì)量

出院當(dāng)天,觀察組PedsQLTM 3.0家長(zhǎng)問(wèn)卷各維度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組生存質(zhì)量的比較分)

3 討論

法洛四聯(lián)癥病理表現(xiàn)復(fù)雜,多數(shù)患兒出生時(shí)即伴有呼吸困難、活動(dòng)耐量較差、進(jìn)行性發(fā)紺等,法洛四聯(lián)癥患兒心臟瓣膜功能不全及長(zhǎng)期缺氧,其免疫力低下,易發(fā)生肺部感染。研究表明,重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣雖能保證人體組織器官的氧供與血流灌注,但機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易引發(fā)肺缺血再灌注損傷,加重肺功能損傷,繼而引發(fā)VAP等不良事件[9]。因此,與其他類(lèi)型先心病手術(shù)相比較,法洛四聯(lián)癥術(shù)后對(duì)呼吸道的管理要求更嚴(yán)格,重視嬰幼兒機(jī)械通氣相關(guān)的呼吸道護(hù)理對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥意義重大。

動(dòng)態(tài)氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)可持續(xù)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣期間的氣囊壓,若有異常可及時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員調(diào)整氣囊壓力,有利于降低呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[10]。專(zhuān)項(xiàng)呼吸道強(qiáng)化干預(yù)則通過(guò)強(qiáng)化機(jī)械通氣期間和撤機(jī)相關(guān)的呼吸道管理,盡可能減少氣道痰堵或吸痰過(guò)度等操作導(dǎo)致的呼吸道損傷[11]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。分析其原因:動(dòng)態(tài)氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確反映氣囊內(nèi)壓力變化,有效防止氣道漏氣,保證機(jī)械通氣的有效通氣量,對(duì)降低誤吸引發(fā)的VAP具有重要作用,可防止患兒氣道黏膜損傷。機(jī)械通氣期間傳送不當(dāng)溫度、濕度氣體時(shí)易導(dǎo)致呼吸道干燥,增加呼吸系統(tǒng)損傷,促使患兒痰液黏稠,引起呼吸道堵塞[12]。故本研究采取氣道護(hù)理量化模型進(jìn)行針對(duì)性氣道護(hù)理,根據(jù)患兒臨床癥狀進(jìn)行量化評(píng)估和警示分級(jí),為患兒提供科學(xué)有據(jù)的針對(duì)性護(hù)理,提高護(hù)理效率;加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防措施,嚴(yán)格控制吸入氣體溫度和濕度,注重吸痰護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化操作,避免因痰液黏稠所致呼吸堵塞,或因吸痰過(guò)度而致呼吸道受損,有利于術(shù)后恢復(fù),縮短機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院時(shí)間。口腔衛(wèi)生護(hù)理是氣道的重要保護(hù)措施,口腔衛(wèi)生情況對(duì)VAP等并發(fā)癥的發(fā)生影響重大,嬰幼兒口腔皮膚脆弱,既往口腔沖洗、擦洗法等難以清潔到位,本研究采取浸潤(rùn)復(fù)方氯己定含漱液的軟毛刷+紗布,其中復(fù)方氯己定含漱液具有抑菌作用,軟毛刷+紗布則可有效清潔口腔,降低術(shù)后呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn),有利于患兒術(shù)后康復(fù)[13-14]。

法洛四聯(lián)癥患兒常出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留,從而引起血?dú)庵笜?biāo)水平紊亂。研究表明,先天性心臟病嬰幼兒術(shù)后拔除氣管插管后疼痛不適感較為強(qiáng)烈,隨著術(shù)后麻醉作用消失,清除氣道分泌物、吸痰管、氣管插管等均給患兒帶來(lái)不適甚至疼痛感,疼痛程度較高者易發(fā)生術(shù)后譫妄[15-16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒血?dú)庵笜?biāo)、術(shù)后疼痛程度和生存質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組,提示動(dòng)態(tài)氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)聯(lián)合專(zhuān)項(xiàng)呼吸道強(qiáng)化干預(yù)可改善患兒血?dú)庵笜?biāo),降低術(shù)后疼痛程度,提高生存質(zhì)量。術(shù)后為患兒提供專(zhuān)項(xiàng)呼吸道強(qiáng)化干預(yù)可改善患兒缺氧狀態(tài),增強(qiáng)血氧穩(wěn)定性,提高患兒舒適度,降低術(shù)后不適感,減少哭鬧頻率,促進(jìn)術(shù)后護(hù)理的順利開(kāi)展。通過(guò)一系列強(qiáng)化干預(yù),患兒呼吸功能恢復(fù)更快,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低,有利于提高患兒生存質(zhì)量。

4 結(jié)論

動(dòng)態(tài)氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)聯(lián)合專(zhuān)項(xiàng)呼吸道強(qiáng)化干預(yù)在嬰幼兒法洛四聯(lián)癥術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果良好,有助于改善患兒動(dòng)脈血?dú)馑?緩解術(shù)后不適感,降低呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,對(duì)提高短期生存質(zhì)量有利。