基于核磁共振和鱗狀細(xì)胞癌抗原預(yù)測早期宮頸鱗癌輔助放療的模型

李錦巍,付秀虹,王沖,翟靜靜,呂凈上,劉晴,梁金玉,齊曉臻

(漯河市中心醫(yī)院 婦科,河南 漯河 462000)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一,是女性第四大癌癥。宮頸鱗癌又是宮頸癌最常見的病理類型,約占80%[1-2]。因?yàn)閷m頸鱗癌對放射治療比較敏感,早期宮頸鱗癌的治療既可以選擇根治性手術(shù),也可以選擇根治性放療,且兩者可以達(dá)到相似的治療效果[3]。目前國內(nèi)早期宮頸鱗癌多數(shù)傾向選擇根治性手術(shù),但術(shù)后如果存在高危因素或符合Sedlis標(biāo)準(zhǔn),則需要術(shù)后輔助放療[4]。但是根治性手術(shù)聯(lián)合輔助放療的模式可能增加患者并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5],也大大增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以如何在術(shù)前甄別出術(shù)后需要放療的患者,是臨床工作中亟待解決的實(shí)際問題。

核磁共振(nuclear magnetic resonance imaging,MRI)對軟組織有良好的分辨率及無創(chuàng)性,越來越廣泛地應(yīng)用于宮頸癌的診斷及術(shù)前分期。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)是MRI功能成像序列之一,廣泛應(yīng)用于臨床,原理是利用了不同組織微環(huán)境中水分子熱運(yùn)動而產(chǎn)生圖像對比度之間的差異。由DWI擬合而成的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)圖可以測量ADC值,可用來評價(jià)宮頸癌腫瘤實(shí)性部分的情況;ADC值越低,表明彌散受限程度越高[6]。鱗狀細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCCA)是鱗狀上皮癌特異的腫瘤相關(guān)抗原,常作為宮頸鱗癌的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行檢測。有研究顯示,存在宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者的SCCA水平高于無侵襲和轉(zhuǎn)移的患者[7]。基于此,本研究旨在探討建立一種基于術(shù)前臨床資料的模型,來預(yù)測早期宮頸鱗癌患者是否需要術(shù)后輔助放療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集了某地級市三甲醫(yī)院2018年1月1日至2021年12月31日收治的354例宮頸鱗癌患者,均按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)2018版分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期,符合納排標(biāo)準(zhǔn)者67例,其中ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期患者分別為21例(31.3%)、36例(53.7%)、10例(14.9%)。納入標(biāo)準(zhǔn):病理證實(shí)為宮頸鱗癌;FIGO 2018版分期標(biāo)準(zhǔn)中分期為ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期的初治宮頸癌;術(shù)前接受MRI檢查,接受根治性手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):ⅠB1期無肉眼可見病灶;MRI無可測量病灶;臨床資料不完備;復(fù)發(fā)宮頸癌。本研究嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)倫理,保障患者的隱私,收集的資料僅用于科研。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1MRI測量ADC值和腫瘤大小

選用美國GE公司MR 750 3.0 T超導(dǎo)型MRI成像系統(tǒng)與8通道體部相控陣表面線圈。 (1)MRI平掃序列:包括常規(guī)T1WI和T2WI矢狀面、軸面與冠狀面,層厚為5 mm,層間距為1 mm,TR/TE分別為684 ms·minfull-1、7 685 ms·71.3 ms-1,視野FOV為380 mm×380 mm。(2)DWI序列:選擇EPI序列軸位成像,層厚為5 mm,層間距為1 mm,TR/TE 2 657 ms·minimum-1,擴(kuò)散敏感梯度b值分別為50、800 s·mm-2,采集次數(shù)分別為6、10次,掃描時(shí)間為98 s。(3)ADC值的測量:將掃描圖像上傳至GEAW 4.6工作站處理,由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高級職稱影像科醫(yī)師共同閱片,測量DWI序列指標(biāo)ADC值。感興趣區(qū)選擇病灶實(shí)性部分,不小于15 mm2,不同位置測量(≥3)并取得平均值。(4)腫瘤大小的測量:醫(yī)學(xué)影像存儲和傳輸系統(tǒng)在T2WI序列的矢狀面、軸面與冠狀面上測量病灶的長經(jīng),取3個經(jīng)線的最大值。

1.2.2SCCA檢驗(yàn)

應(yīng)用羅氏Cobase 601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng),正常值參考范圍0～2.5 μg·L-1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

患者年齡48.9歲,術(shù)后接受輔助放療者27例,占40.3%。兩組病灶大小、ADC值、SCCA、組織分化程度及浸潤深度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而年齡和感染的人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)類型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組相關(guān)資料比較

2.2 術(shù)后輔助放療的影響因素分析

將病灶大小、 ADC值、 SCCA值、組織分化(中高分化=0,低分化=1)、浸潤深度(深度大于1/2=0,深度小于1/2=1)納入二元 logistic回歸,發(fā)現(xiàn)病灶大小、ADC值、SCCA值是影響術(shù)后輔助放療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

2.3 影響術(shù)后輔助放療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的預(yù)測價(jià)值

用ROC曲線評價(jià)SCCA、病灶大小、ADC值及其聯(lián)合對輔助放療的預(yù)測效能,見表3。

表3 術(shù)后輔助放療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的預(yù)測價(jià)值

2.4 預(yù)測模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

分別驗(yàn)證SCCA≥4.84 μg·L-1、病灶≥27 mm、ADC≤0.907×10-3mm2·s-1時(shí),術(shù)后輔助放療的比率分別為80.0%(20/25)、76.7%(23/30)、83.3%(25/30)。當(dāng)同時(shí)滿足任意2個指標(biāo)時(shí),術(shù)后輔助放療占比明顯增加,SCCA≥4.84 μg·L-1且病灶≥27 mm時(shí),術(shù)后輔助放療占比為94.7%(18/19);病灶≥27 mm且ADC≤0.907×10-3mm2·s-1時(shí),術(shù)后輔助放療占比為100.0%(23/23);ADC≤0.907×10-3mm2·s-1且SCCA≥4.84 μg·L-1,術(shù)后輔助放療占比為95.0%(19/20)。

3 討論

2018年FIGO發(fā)布了新版的癌癥報(bào)告,影像和病理資料可以作為臨床發(fā)現(xiàn)的補(bǔ)充[8],說明影像學(xué)在測量腫瘤大小準(zhǔn)確性方面得到了廣泛的認(rèn)可。MRI是目前宮頸癌局部區(qū)域分期的首選方法[9]。所以本研究選擇在MRI下測量病灶大小。腫瘤的大小直接決定了宮頸癌的分期,進(jìn)而影響宮頸癌的預(yù)后和治療方案的選擇。對于ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期的宮頸癌可以行根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃(或?qū)τ诒Ａ羯δ苷咝懈涡詫m頸切除術(shù)),術(shù)后根據(jù)高危因素(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、宮旁陽性)和中危因素(腫瘤大小、浸潤深度、淋巴脈管癌栓)決定是否輔助放療[10]。Matsuo等[11]報(bào)道在8 909例ⅠB期宮頸癌患者中,ⅠB1期、ⅠB2期和ⅠB3期患者術(shù)后輔助放療的占比分別為15.5%、30.1%、48.2%,可見隨著腫瘤體積的增大,輔助放療的比率升高。本研究結(jié)果顯示,腫瘤大小是輔助放療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且當(dāng)腫瘤≥27 mm時(shí),可以作為判斷輔助放療的指標(biāo)之一。

本研究單因素分析時(shí)顯示,腫瘤浸潤>1/2時(shí)輔助放療患者多于小于1/2時(shí),但多因素分析時(shí)卻不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能與MRI下判斷浸潤深度與病理下的浸潤深度不一致有關(guān),不一致的原因可能與腫瘤周圍組織受壓、水腫、炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致了MRI信號的異常有關(guān)。

DWI被廣泛應(yīng)用于腫瘤的評估。DWI能夠通過定量測量ADC值來評價(jià)宮頸癌腫瘤實(shí)性部分情況,擴(kuò)散受限程度越高,ADC值越低[12]。一般宮頸癌的MRI表現(xiàn)為在DWI上呈現(xiàn)高信號,同時(shí)ADC值下降。賴炳佳等[13]認(rèn)為鱗癌組織結(jié)構(gòu)致密,癌細(xì)胞緊密排列,水分子難以擴(kuò)散,導(dǎo)致ADC值降低,并測量了86例宮頸癌的ADC值,鱗癌為(0.92 ±0.16)×10-3mm2·s-1。Gu等[12]測量的103例宮頸鱗癌患者的ADC值為(0.919±0.11)×10-3mm2·s-1,認(rèn)為ADC值是一個有效的預(yù)后指標(biāo)。本研究中鱗癌的ADC值為(0.98±0.32)×10-3mm2·s-1, 與之前的研究相似,均值稍高可能與本研究入組的宮頸鱗癌病期相對較早有關(guān)。盡管不同觀察者測量ADC值的一致性較高[13],但目前對于ADC值的測量方法仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),不過隨著MRI技術(shù)的發(fā)展、對ADC值的不斷研究和探索,ADC值有望成為臨床中廣泛應(yīng)用的影像學(xué)標(biāo)志物。

SCCA是目前公認(rèn)的宮頸鱗癌相關(guān)度最高的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物,并且其大小與宮頸癌的分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、預(yù)后等相關(guān)[14]。李丹等[15]報(bào)道,治療前血清SCCA是早期宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者生存的獨(dú)立影響因素,是無術(shù)后高危因素的宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者盆腔復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素,可作為術(shù)后輔助放療的輔助決策依據(jù)。雷月等[16]研究發(fā)現(xiàn),血清SCCA為4.55 μg·L-1可作為預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳臨界值。本研究結(jié)果顯示,SCCA是預(yù)測輔助放療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,AUC為0.872,并且在4.84 μg·L-1時(shí)約登指數(shù)最大,敏感度為74.1%,特異度為87.5%;當(dāng)SCCA值≥4.84 μg·L-1時(shí),術(shù)后輔助放療占比為80%(20/25)。本研究中預(yù)測輔助放療的SCCA截?cái)嘀蹬c文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道的預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的值接近,而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移正是宮頸癌的高危因素,需要術(shù)后輔助放療,SCCA較高時(shí),亦提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。

4 結(jié)論

本研究篩選出了3個判斷早期宮頸癌術(shù)后輔助放療的指標(biāo),即腫瘤大小≥27 mm、ADC值≤0.907×10-3mm2·s-1、SCCA值≥4.84 μg·L-1,若同時(shí)滿足任意2個指標(biāo),輔助放療的可能性明顯增加。據(jù)此建議在臨床工作中,若早期宮頸鱗癌患者滿足以上任意2個指標(biāo)時(shí),應(yīng)慎重考慮治療方式,盡量避免根治性手術(shù)及輔助放療雙重治療模式帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。