不同標(biāo)本來源的碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌臨床分布及耐藥性分析

林雅靜 丁玎 嚴(yán)建新 何龍

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染相關(guān)最常見的革蘭陰性菌之一，常存在于人體的上呼吸道、腸道等部位，當(dāng)人體免疫功能下降或人體內(nèi)正常菌群失調(diào)時(shí)，該菌就有機(jī)會(huì)大量繁殖進(jìn)而造成感染。它可引起一系列感染，如血液感染、尿路感染、肺炎、腹膜炎等，偶爾還會(huì)引起醫(yī)院獲得性腦膜炎[1]。碳青霉烯類藥物具有穩(wěn)定性好、抗菌活性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，通常作為腸桿菌目細(xì)菌感染治療的最佳選擇[2-4]。然而，隨著臨床上碳青霉烯類藥物的大量使用，我國(guó)碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）檢出率逐年攀升，且大部分具有多重耐藥性，導(dǎo)致該類抗菌藥物療效下降，可供選擇的品種越來越少，CRKP 感染的藥物治療也因此受到影響，造成了醫(yī)療系統(tǒng)較高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為一個(gè)廣泛的公共衛(wèi)生問題[5-8]。基于這個(gè)臨床難題，本研究收集溫嶺市第一人民醫(yī)院2018—2020 年從臨床標(biāo)本中分離得到的CRKP，并分析這些標(biāo)本的臨床科室分布情況和藥敏檢測(cè)結(jié)果，旨在了解本院CRKP 的臨床分布特點(diǎn)及耐藥情況，以期為臨床CRKP 感染的藥物治療選樣和醫(yī)院感染控制提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 菌株來源 收集本院2018 年1 月至2020 年12 月入院感染患者的臨床樣本[痰、尿（清潔中段尿）、膿液、全血、引流液、膽汁、分泌物、胸水、腹水、關(guān)節(jié)液]。接種至血平板、巧克力瓊脂平板等常用細(xì)菌接種培養(yǎng)基。剔除同一例患者同一部位分離的相同菌株后進(jìn)行菌種分離、篩選與鑒定，共分離得到肺炎克雷伯菌907 株，其中CRKP 295 株。質(zhì)控菌株肺炎克雷伯菌ATCC700603 和大腸埃希菌ATCC25922 均購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：KY-2020-1012-01）。

1.2 儀器與試劑 MicroScan WalkAway 全自動(dòng)微生物鑒定藥敏系統(tǒng)（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特，型號(hào)：DxM 1096），哥倫比亞血瓊脂平板（鄭州安圖生物公司，規(guī)格：90 mm，10塊/包，批號(hào)：20230224B）；K-B 法藥敏紙片（英國(guó)Oxoid公司，規(guī)格：5×50 片/盒，批號(hào)：3694207、3704920）。

1.3 方法 操作按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行；利用MicroScan WalkAway 全自動(dòng)微生物鑒定藥敏系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，對(duì)篩選出的CRKP 菌株采用K-B 藥敏紙片法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的復(fù)核（亞胺培南和美羅培南）以及其他補(bǔ)充藥物的藥敏試驗(yàn)，結(jié)果判斷參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)和歐洲抗菌藥物藥敏委員會(huì)2020 年標(biāo)準(zhǔn)。CRKP 參照美國(guó)疾病預(yù)防控制中心耐碳青霉烯類腸桿菌控制指南，即藥敏試驗(yàn)對(duì)任一碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，亞胺培南、美羅培南或多立培南的最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）≥4 mg/L 或厄他培南MIC≥2 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET 5.6 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 不同樣本CRKP 檢出情況 共檢出非重復(fù)肺炎克雷伯菌907 株，其中CRKP 為295 株，占32.5%。2018年、2019 年、2020 年檢出CRKP 分別為143、98、54 株。其中CRKP 檢出率最高的是引流液，檢出率為42.9%，其他依次為尿、膿液、分泌物、痰等，見表1。

表1 不同樣本CRKP檢出情況（株）

2.2 CRKP 標(biāo)本來源及分布情況 295 株CRKP 來自于痰樣本最多，占77.0%，其次是尿液、膿液和全血，見表2。

表2 295株CRKP標(biāo)本來源及分布情況（株）

2.3 CRKP 科室分布情況 295 株CRKP 來自重癥醫(yī)學(xué)科最多（39.7%），其次是呼吸內(nèi)科、康復(fù)科、感染科和神經(jīng)外科，見表3。

表3 295株CRKP科室分布情況（株）

2.4 CRKP 和碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯菌（Carbapenem-susceptible Klebsiella pneumoniae，CSKP）對(duì)各種抗菌藥物的耐藥情況 CRKP 對(duì)臨床上常用的抗菌藥物均表現(xiàn)出較高的耐藥性，除了對(duì)替加環(huán)素、阿米卡星、復(fù)方新諾明的耐藥率在40.0%以下外，對(duì)其余大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均在60.0%以上；CSKP 對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均低于40.0%，碳青霉烯類耐藥率低于3.0%，見表4。

表4 CRKP和CSKP抗菌藥物耐藥情況

3 討論

抗菌藥物耐藥性仍然是世界范圍內(nèi)非常關(guān)注的問題，特別是在革蘭陰性菌中。在耐藥病原體中，耐藥大腸桿菌和肺炎克雷伯菌引起的感染對(duì)于臨床來說是難以控制的感染。CRKP 作為醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染相關(guān)最常見的革蘭陰性病原體之一，常存在于人體的上呼吸道、腸道和皮膚表面等部位，引起一系列呼吸系統(tǒng)感染，嚴(yán)重時(shí)還可引發(fā)腦膜炎。本研究結(jié)果顯示，本院2018 年1 月至2020 年12 月CRKP 的總檢出率32.5%，明顯高于2020 年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)浙江省檢出水平（24.2%）[8]，且2020 年相對(duì)2018 年、2019 年呈一定的下降趨勢(shì)，這可能與本院實(shí)行了一些強(qiáng)有效的措施相關(guān)，如開展碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌篩查、嚴(yán)格執(zhí)行院感防控措施、發(fā)揮抗菌藥物合理應(yīng)用多學(xué)科小組作用、完善抗菌藥物分級(jí)管理等。這些措施降低了醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少了多重耐藥的發(fā)生和傳播。

本研究結(jié)果顯示，不同標(biāo)本來源的CRKP 檢出率不同。引流液是CRKP 檢出率最高的標(biāo)本，其檢出率為42.9%，這可能與感染病灶的特點(diǎn)相關(guān)。其次是尿液，作為第二常見的CRKP 來源標(biāo)本，對(duì)泌尿系統(tǒng)感染的監(jiān)測(cè)和治療至關(guān)重要。此外，膿液、分泌物和痰等標(biāo)本來源也是CRKP 的重要來源，特別是在外科手術(shù)、創(chuàng)傷和呼吸道感染中。針對(duì)引流液、尿液、膿液、分泌物和痰等不同標(biāo)本來源的臨床標(biāo)本，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，提高對(duì)CRKP 感染的檢測(cè)和治療水平，以應(yīng)對(duì)不同來源導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)。本院CRKP 主要分離自痰液標(biāo)本（77.0%），這與其他研究結(jié)果報(bào)道一致[9]。痰液標(biāo)本的含菌量及污染率均比較高，需要取樣者具備高標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范操作[10-13]。此外，還可以通過痰涂片的形態(tài)學(xué)檢查來協(xié)助完成菌種的鑒定，提高痰液培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。重癥監(jiān)護(hù)室作為CRKP 來源最多的科室（39.7%），考慮原因?yàn)榻^大多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)室患者患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，需要長(zhǎng)期臥床，靠體外輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來加強(qiáng)免疫力，并通常伴有侵入性設(shè)備進(jìn)行體征常規(guī)監(jiān)測(cè)，例如便攜式呼吸機(jī)、尿管插管、靜脈留置管等。手術(shù)治療的影響則更大，部分患者常引發(fā)多個(gè)部位感染。這些種種原因都增加了CRKP 菌株在院內(nèi)與社區(qū)的感染和傳播的風(fēng)險(xiǎn)。呼吸內(nèi)科、康復(fù)科的CRKP 檢出率相對(duì)較高，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14-18]。神經(jīng)外科的CRKP 檢出率比燒傷科高，可能與侵入性操作相對(duì)較多相關(guān)。

CRKP 對(duì)頭孢菌素類耐藥率多達(dá)70%以上，這使得CRKP 治療時(shí)選擇頭孢菌素類藥物無(wú)法取得滿意的療效。雖然對(duì)氨基糖苷類藥物耐藥率較低，但近年的耐藥率依然呈上升趨勢(shì)，且阿米卡星有較大的藥物不良反應(yīng)，所以也無(wú)法作為CRKP 治療的首選藥物[1,13,19-21]。按照抗菌素耐藥性的臨床規(guī)律，肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林屬于天然耐藥，檢測(cè)結(jié)果檢出CRKP對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為81.3%，而對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率卻只達(dá)到68.2%，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥率低，這與于夢(mèng)等[21]報(bào)道一致。但對(duì)氟喹諾酮類還保持中度耐藥，可通過加大給藥濃度或聯(lián)用其他藥物也可提高藥物抗菌效果。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道CRKP 對(duì)臨床的最后防線抗菌藥物替加環(huán)素和多黏菌素也產(chǎn)生了耐藥性，這極大地影響臨床的治療效果[22-26]。本研究檢測(cè)結(jié)果顯示CRKP 對(duì)替加環(huán)素依然具備較好的敏感性，但這個(gè)結(jié)果也不容樂觀。在治療過程中單獨(dú)使用這些抗菌藥物效率比較低且非常容易誘導(dǎo)細(xì)菌發(fā)生繼發(fā)性耐藥，因此在治療CRKP感染時(shí)聯(lián)合用藥策略非常重要，可以顯著提高治療效果并降低死亡率。

需要注意的是，抗菌藥物的選擇和使用應(yīng)根據(jù)具體的臨床情況和抗菌藥物敏感性檢測(cè)結(jié)果來進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以確保提供更加準(zhǔn)確且合理的抗菌藥物用藥方案，盡量抑制菌株耐藥性的進(jìn)展。在治療CRKP 感染時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的病情、藥物的抗菌譜和耐藥情況，合理選擇聯(lián)合用藥方案，并密切監(jiān)測(cè)治療效果和藥物不良反應(yīng)，以確保最佳的臨床治療效果。同時(shí)，綜合應(yīng)用感染控制措施，如加強(qiáng)操作者的操作規(guī)范、環(huán)境清潔消毒、器械消毒與無(wú)菌操作等，以減少CRKP 的傳播和感染風(fēng)險(xiǎn)。

基于此本研究依然存在一些局限性。首先，該研究缺乏對(duì)CRKP 出現(xiàn)原因及相應(yīng)措施的深入探討。未來的研究可進(jìn)行更詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室研究，以更全面地了解CRKP 的特點(diǎn)。例如，可以進(jìn)行酶型實(shí)驗(yàn)，探索CRKP 的酶譜特征，進(jìn)一步揭示其耐藥機(jī)制。其次，聯(lián)合抗菌藥物敏感性測(cè)試也是重要的研究方向之一，通過測(cè)試不同抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)CRKP 的效果，可以尋找到更有效的治療方案。在未來的研究中，可以進(jìn)一步比較和分析不同標(biāo)本來源的CRKP。這將有助于了解不同標(biāo)本來源所帶來的影響，包括致病性差異、耐藥性差異等。同時(shí)，這些比較分析的結(jié)果也可以為臨床提供更具針對(duì)性的預(yù)防控制策略和治療建議。