一種弧形打點的微聚焦超聲在中下面部年輕化的應用觀察

彭陽紅，焦澤龍，雷濤，盧 潔，瞿紹軍

（1.成都新氧互聯網醫院，四川 成都，611130；2.甘肅梔子醫學美容靜寧路門診部，甘肅 蘭州；730031，3.武漢市漢陽醫院，湖北 武漢，430051；4.渭南市第二醫院，陜西 渭南，714099）

面部衰老表現為面部韌帶及筋膜層松弛、脂肪減少、骨組織流失等多個維度[1]。韌帶松弛和筋膜層彈性松弛、彈性降低，會引起不同部位的皺紋、軟組織下垂、面部輪廓變形等問題；皮下脂肪量的減少會導致軟組織缺失導致的凹陷，骨組織的缺失常導致骨骼支撐力不足，常表現為眶周、上下頜部位的衰老等[2-3]。

微聚焦超聲（Microfocused ultrasound,MFU)技術在面部年輕化治療方面的有效性及安全性已得到廣泛的臨床驗證，特別是對于輕-中度面部松弛有良好的治療效果，但對于面部重度松弛及BMI＞30kg/m2人群效果欠佳[4]。國內外多數MFU設備多采用直線打點治療手具，其治療后形成直線形瘢痕，利用瘢痕的收縮達到筋膜層的緊致提拉的效果[5]。本研究采用一種具有弧形打點功能的微聚焦超聲治療儀進行面部年輕化治療，探索其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2023年7月至2023年12月以本院接受面部年輕化治療的女性受試者為研究對象，所有受試者自愿接受具有弧形打點功能的MFU治療儀行面部抗衰緊致治療，最終納入60例有面部衰老特征的女性，年齡26-47歲，平均年齡31.25歲，鼻唇溝皺紋嚴重程度評分量表（Wrinkle Severity Rating Scale，WSRS）顯示，治療前受試者的WSRS評分分布: 2分19人，3分35人，4分5人，5分1人，評分標準見表2。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準

（1）男性或女性（2）年齡25-50歲（3）身體健康（4）希望緊致提升面部軟組織，改善下頜輪廓（5）愿意并能夠提供準確信息（6）愿意并能夠參加隨訪。

1.3 排除標準

（1）妊娠期及哺乳期；（2）存在傷后愈合后的全身或局部皮膚疾??；（3）嚴重日曬皮膚；（4）面部皮下脂肪過多；（5）下面部和頸部皮膚過度松弛；（6）治療區域有明顯疤痕；（7）面部有明顯開放傷口或病變；（8）面部有嚴重的囊性痤瘡；（9）面部有金屬支架或假體植入；（10）近10 年的吸煙史；（11）無法理解協議或提供準確信息；（12）精神疾??；（13）面部治療區域美容治療：近一年內有過面部皮膚緊致治療；近一年內有過填充劑注射；近6 個月下面部注射過肉毒素；近6 個月面部有過激光治療；近6個月有過面部皮膚剝落，近6個月做過面部整形、眼瞼整形、提眉術等（14）近2周使用異維甲酸或其他類維生素a、精神類藥物、華法林或肝素。

1.4 方法

1.4.1 儀器設備 使用微聚焦超聲治療儀（山西忱璞醫療美容科技有限公司，晉械注準2022090058），采用M4.5 和M3.0 兩種弧形治療手具，治療參數選擇為“點間距1.5 mm，線長20/25 mm，功率5.45～6.63 W”，其中具體輸出聲功率根據受試者耐受程度酌情調整。

1.4.2 治療設計 （1）確定中下面部治療區：上界顴弓-顴骨最高點-法令紋上界連線，下界為下頜骨上緣0.5 cm，外界為耳前1.5 cm，內側界為法令紋及木偶紋走形的外側緣；（2）九宮格分區：中下面部治療區根據受試者面部面積按照邊長20 或25mm劃分為9 個治療單元；（3）目標韌帶劃線：目標韌帶治療區包括：頰上頜韌帶（法令紋外側的三角區）、內眥-眶韌帶-眶外側增厚區、顴皮韌帶及顴韌帶：頰上頜韌帶按照鼻翼下緣水平線分為上、下兩治療單元；顴皮韌帶按照外眥隱裂垂線分為外、內側兩治療單元；內眥-眶韌帶-眶外側增厚區構成的C形區等分成4 個治療單元（圖1）。

圖1 治療區畫線示意圖

1.4.3 操作流程 受試者取仰臥位，清潔面部皮膚后，將超聲凝膠均勻涂抹于受試者的面部，厚度約1～2mm。依次選擇M4.5 和M3.0 治療手具行中下面部治療，M4.5 和M3.0 手具聚焦深度分別為4.5mm和3.0mm。具體操作方法如下：（1）每治療單元平行打點，每條治療線間距約2mm，縱向打點弧度向上，橫向打點弧度向外；（2）目標韌帶打點：每治療單元平行韌帶上下共打點5 條線，其中M4.5 進行顴皮韌帶及顴弓韌帶打點，M3.0 進行眶周韌帶（內眥韌帶、眶韌帶和眶外側增厚區）+頰上頜韌帶打點；（3）中下面部平鋪打點治療：所有九宮格區均采用M4.5 手具依次行縱向及橫向交叉打點，而M3.0 僅進行縱向打點；（4）頰部凹陷區避免任何治療手具打點操作。治療結束后隨訪12 周，囑受試者治療后注意補水、保濕和防曬。

1.5 觀察指標

受試者在治療前、治療后即刻和治療后12 周分別在同等的光照條件下，獲取面部正面、側45°和側90°照片，同時現場記錄主觀滿意度及疼痛情況。

1.5.1 面部皺紋改善評估 使用WSRS 量表評估患者治療中、治療后即刻及12 周面部皺紋變化情況，總分1～4 分，分數越高，皺紋情況越嚴重（表1）。

表1 鼻唇溝皺紋嚴重程度評分量

1.5.2 抗衰效果評估 綜合面部形態及皺紋改善情況，全球審美改善量表（Global Aesthetic Improvement Scale，GAIS）其中：4 分為無明顯改善，3 分為輕度改善，2 分為中度改善，1 分為明顯改善(表2）。由2 高年資皮膚美容科醫師盲法辨認照片并打分評估。該2 高年資皮膚美容科醫師未參與整個治療過程，在評估過程中對受試者相關資料處于盲法狀態。

表2 全球審美改善量表

1.5.3 疼痛評分 采用修訂版面部表情疼痛量表（faces pain scale-Revised,FPS-R）分別評估患者治療中、治療后即刻及第2 周的疼痛程度，分支0～10 分，分數越高，則患者疼痛程度越嚴重（圖2）。

圖2 面部表情疼痛量表

1.5.4 治療后并發癥 術后2 周及12 周隨訪并發癥情況，包括但不限于：皮膚持續疼痛、瘙癢和紅腫等；皮膚麻木或感覺異常；是否有淺表燒傷；是否有皮下或皮內硬結形成；面神經損傷導致的表情異常；血管損傷；眼部不適（疼痛、畏光、視力功能障礙）等。

1.5.5 治療滿意度 分別于治療后即刻及第12 周進行滿意度調查，治療滿意度調查表圍繞術后效果、疼痛情況及并發癥3 個維度進行調查，同時按照十分滿意、一般滿意和不滿意進行分類統計：滿意率=（十分滿意+一般滿意）人數/總人數×100%，十分滿意率=十分滿意人數/總人數×100%。

1.6 統計學方法

使用SPSS 26.0 統計學軟件（SPSS，Inc，Chicago，IL，USA）進行數據分析。計量資料采用以（±s）表示，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 年輕化效果評估

兩名參與術后效果評估的皮膚美容主診醫師能順利辨認治療前、后照片。治療后即刻及12 周客觀改善率分別為90%（1 分0 人，2 分6 人，3 分48 人，4 分6 人）和96.67%（1 分0 人，2 分15人，3 分43 人，4 分2 人）。統計學分析提示兩個時間點GAIS 評分分布有統計學差異（χ2=6.132，P=0.047），詳見表3。

表3 年輕化效果評估表

2.2 面部皺紋改善評估

治療前受試者的WSRS 評分分布如下: 2 分19人，3 分35 人，4 分5 人，5 分1 人；治療后即刻：1 分17 人，2 分28 人，3 分10 人，4 分4 人，5 分1 人；治療后12 周：1 分22 人，2 分31 人，3 分4 人，4 分2 人，5 分1 人。治療后即刻及治療后12 周WSRS 值明顯低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.001）；同時治療后12 周WSRS 值明顯低于治療后即刻，差異有統計學意義（P＜0.001）。WSRS 得分＞3 分的受試者治療后的改善率較低，但有3 名WSRS 得分4 分的受試者治療12 周后有明顯改善；WSRS 得分5 分受試者僅表現為法令紋較治療前長度縮短和一定程度變淺，詳見表4。

表4 面部皺紋改善評估表

2.3 FPS-R 評分

治療中疼痛評分為0～2 分4 人，2～4 分47 人，4～6 分9 人；治療后即刻的疼痛評分0-2 分56 人，2-4分4 人；治療后2 周疼痛評分0-2 分60 人。治療中的疼痛為輕-中度疼痛為主，治療后即刻較治療中疼痛明顯減輕，差異具有統計學意義（P＜0.001）；受試者反饋為輕度的灼熱感及輕度的觸碰疼痛。治療后2 周面部疼痛感覺基本消失，偶有個別區域觸碰輕微疼痛，FPS-R 得分與治療中及治療后即刻的疼痛感均有統計學差異（P＜0.001），詳見表5。

表5 FPS-R 評分表

2.4 治療后并發癥

所有受試者治療后均未見發生嚴重并發癥；所有受試者均反饋治療后2 周內會有輕度皮膚觸痛，2 周左右觸痛感消失；48 例受試者反映治療過程后有短暫灼熱感，可耐受，治療后第2 天癥狀消失；3例出現間斷性性皮膚瘙癢1 周，給予口服抗組胺藥物及面部外用保濕乳后癥狀迅速消失。

2.5 治療后滿意度

治療后即刻及治療后12 周的滿意度見表7，其中治療后即刻及治療后12 周不滿意受試者分別有7名和3 名，主訴均為治療后無明顯改善；治療后即刻不滿意的受試者中，3 例治療后12 周隨訪表示十分滿意，1 例表示一般滿意。治療后即刻及治療后12 周的十分滿意率分別為56.67%和81.67%，兩者具有統計學差異（2=8.792，P=0.012)，詳見表6。

表6 治療后滿意度調查表

2.6 典型案例

患者，女性，31 歲，鼻唇溝皺紋WSRS 評分4 分。其治療前(1a）、治療后即刻(1b）及治療后12 周(1c）對比顯示：治療后即刻WSRS 與治療前無顯著改變，受試者即刻滿意度調查為不滿意；但治療后12 周可見面部輪廓及皮膚緊致度、鼻唇溝區皺褶及木偶紋等較治療前及治療后即刻明顯改善，受試者滿意度很高，詳見圖3。

圖3 個案對比圖

3 討論

面部的衰老是連續性、多層次的，包括面部骨骼的吸收、韌帶的松弛、深部脂肪組織的萎縮，淺表肌肉腱膜系統（Superficial Muscular Aponeurotic System，SMAS）的松弛、表情肌肉的老化、淺層脂肪組織的堆積，以及皮膚組織的老化、松弛等[6]。臨床上，不論是有創技術（手術、注射材料和植入線材），還是無創技術（激光、強脈沖光、射頻和MFU），都是圍繞這些解剖層次而展開，其單獨或聯合應用都旨在通過增、減目標治療單元的容量，緊致不同軟組織層次方面達到面部年輕化的目的[7-9]。MFU 技術自2008 年率先在歐洲獲批并應用于臨床面部抗衰治療以來，研究證實MFU 對于面部抗衰有確切的療效，可用于輕中度面部松弛的人群的面部抗衰治療，對于BMI 指數＞30kg/m2的人群效果欠佳[10-11]。MFU 可根據聚焦深部不同而精確作用于面部的不同層次，其中4.5 mm 及3.0 mm 聚焦深度是MFU 面部抗衰的常用深度，分別作用于SMAS層和皮下淺層脂肪真皮層，從而實現面部分層的抗衰的目的[12]。MFU 可相對精準的將超聲的聚焦熱能作用于SMAS 層，刺激SMAS 層筋膜收縮和緊致，從而促進面部表情肌間的協同作用；而皮下淺層的MFU 治療主要是實現一定的溶脂效應和刺激脂肪層纖維間隔收縮的目的。

目前關于MFU 面部抗衰的打點方案上研究鮮有報道，多數研究采用縱向打點（手具平行下頜緣，從足側向頭側打點），形成的瘢痕為橫向線性瘢痕，最終理論上實現不同軟組織層的橫向拉伸，緊致皮膚[11]。但從解剖理論上看，SMAS 層抗衰的方向應為斜向后上方，而皮膚層為平行下頜緣和眶下緣方向的弧形向上的方向[12-13]。SMAS 層聯接表情肌-皮膚以及表情肌-表情?。阂环矫?，SMAS 將面部肌肉與真皮連接起來，傳遞、分布和放大所有面部肌肉的活動；另一方面，SMAS 作為面部肌肉間聯接的“中心腱”，協調面部表情肌群的收縮，從而準確反映面部表情的精確變化[14-15]。在本研究中，我們采用橫-縱聯合打點的方式進行SMAS 刺激，理論上更復合SMAS 層抗衰的解剖需求：1、耳前區的腱膜性SMAS 層：在該區域橫-縱向交織打點，可分別形成縱向和橫向的線性瘢痕，其理論上的合力可實現SMAS 層斜向后上方的緊致收縮（如圖4所示）；2、頰脂肪墊區的SMAS 層的混合性區域：該區域腱膜層不完全，比較薄弱，通過橫-縱向交織打點，既能強化該區域SMAS 層，又能刺激頰脂肪墊外膜的收縮，一定程度上解決頰脂肪墊膨出后形成的“口角囊袋”的問題。

圖4 SMAS 層合力收縮示意圖

對于皮下淺層的治療，本研究延續采用傳統的縱向打點的方式，但本研究所用治療手具為弧形治療手具，因此打點后可形成弧形線性瘢痕；弧形線性瘢痕的收縮不僅能實現橫向收縮，還可對弧形的最低點實現一定程度的縱向提升作用（如圖5 所示）。

圖5 皮下層瘢痕收縮示意圖

韌帶打點也是本研究關注的重點，我們通過對顴弓韌帶、顴骨皮韌帶以及頰上頜韌帶等層次的強化打點，集中的熱刺激誘導韌帶強化及收縮；而咬肌皮韌帶在中下面部平鋪打點治療中已有覆蓋。本研究中所采用的弧形治療手具對于眶周韌帶強化打點有較高的貼合度，該區域較薄，采用M3.0 治療頭，直接作用于韌帶根部，實現韌帶根部強化；而對于頰上頜韌帶，我們繼續M3.0 治療頭采用由鼻側向耳側平行于法令紋走行打點，一方面可實現韌帶層收縮、強化目的，另一方面可對法令紋外側淺層脂肪進行一定的溶脂，此外打點形成的弧形線性瘢痕的收縮還能向外牽拉法令紋外側軟組織，從而實現改善法令紋的目的。

MFU 治療的即刻效果為熱效應導致的軟組織水腫以及筋膜即刻收縮后聯合效果，而中遠期效果為膠原重塑和淺層脂肪層重塑的聯合效果。就即刻效果而言，在本研究中，評估醫師的GAIS 客觀評分顯示有6 例無明顯改善，而主觀滿意度也顯示7 例受試者表示不滿意即刻治療效果（其中6 例認為治療前后無明顯變化，另1 例受試者認為治療后有變化，但不喜歡治療后面部的圓潤的形態）；主客觀評估的兩者一致度很高，這也說明治療效果是受試者滿意度的關鍵因素。對該7 例受試者的WSRS 評分調查發現：2 分1 例（為不喜歡治療后面部的圓潤的形態的受試者），3 分1 例，4 分4 例，以及5分1 例。但在治療后12 周再次隨訪顯示：WSRS 評分2 分及3 分及1 例4 分的受試者滿意度調查顯示為十分滿意；1 例WSRS 評分4 分受試者滿意度調查顯示為一般滿意；WSRS 評分5 分的受試者及另2 例評分4 分受試者滿意度調查仍顯示為不滿意?；仡欉^往史，我們發現WSRS 評分5 分的受試者既往曾行多次面部玻尿酸注射，其法令紋外側軟組織異常豐富同時伴有鼻基底凹陷；而WSRS 評分4 分的治療后12 周仍反饋不滿意的2 例受試者為減肥后面部過度松弛的人群。結合我們的受試人群，我們發現BMI 指數與面部軟組織厚度及皮膚松弛無明顯必然聯系，BMI 指數高的人群面部軟組織不一定厚，而BMI 指數低的人群面部軟組織不一定薄且皮膚不一定松弛，這和國外學者研究的報道不一致[16]。

我們認為采用MFU 并不適用于三種人群：（1）過度的面部皮膚松弛人群；（2）面部軟組織異常增厚人群；（3）骨性鼻基底重度凹陷的人群。

就治療疼痛度而言，文獻報道MFU 治療為中度疼痛，必要時可于治療前半小時口服止痛藥物以減輕治療過程中的疼痛感[17]。而本研究發現，治療過程中的疼痛評分主要集中在2-4 分（47 人），而4-6分僅9 人，甚至有4 例受試者反饋無明顯疼痛感。這可能一方面與該設備的超短脈沖時間有關（脈沖時間＜50 ms，最短可＜10 ms），另一方面與患者自身對疼痛的耐受程度有關。而治療后的疼痛以輕度皮膚觸痛為主，可持續7-10 天，一般2 周后基本無明顯疼痛感。因此，我們認為關注治療中的患者疼痛程度是重點，對疼痛不耐受但要求行MFU 治療的人群，可考慮治療前口服非甾體類止痛藥來減輕治療中的疼痛，從而加強患者治療的依從性。

綜上，我們認為MFU 在面部皮膚緊致治療有較好的效果，弧形打點的方式是一種較新穎的MFU治療方式，其形成的弧形線性瘢痕在膠原重塑期可實現一定程度的雙向收緊的效果，這對面部韌帶加強及SMAS 提升都有較好的臨床應用價值，可實現更持久的面部年輕化效果，值得臨床應用推廣。