封閉式負壓引流聯合三種不同方法治療糖尿病足潰瘍的療效分析

曾 婷，呂晉元，譚映雪，黃新宇，衛向紅*

（1.武漢科技大學醫學院，湖北 武漢，430081；2.漯河市第二人民醫院皮膚科，河南 漯河，462099；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院燒傷瘡瘍整形科，湖南 長沙，410021）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一種慢性代謝性疾病，近年來發病率在我國及全球范圍內均呈快速增長趨勢。2019 年國際糖尿病聯盟的最新數據顯示，全球糖尿病成年患者已超4.63 億，約占世界總人口的6%[1]，并且預計到2040 年將上升到6.42 億[2]。糖尿病足是糖尿病最嚴重的慢性并發癥之一，大約四分之一的糖尿病患者會發生難愈合的糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulceration，DFU）[3]，潰瘍創面進一步加重可發展至截肢，其中需要截肢的概率為15%～20%[4-5]，且截肢術后5年死亡率高達70%，嚴重危及患者生命安全[6]。炎癥反應較高是DFU難以愈合的重要原因[7]。封閉式負壓引流（VSD，vacuum sealing drainage）可以清除DFU創面炎性滲出及壞死組織，有效防止殘余膿腫及無效腔形成[8]，對保護傷口，減少疼痛和組織水腫，刺激血管、肉芽組織生長，增加局部組織血流量和抗感染能力具有重要作用[9]。除此之外，臨床上也常用VSD聯合重組人酸性成纖維細胞生長因子（rh-aFGF，recombinant human acidic fibroblast growth factor）、重組人表皮生長因子（rhEGF，recombinant human epidermal growth factor）和抗生素骨水泥等治療DFU。在本研究中，筆者回顧性分析了VSD分別聯合rh-aFGF、rhEGF、抗生素骨水泥三種不同方法治療DFU的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月-2023 年5 月在湖南中醫附一醫院燒傷瘡瘍科治療的DFU住院患者126 例為研究對象。納入標準：（1）參照糖尿病足Wagner分級符合診斷3級的患者；存在深部潰瘍并伴有深層膿腫或骨髓炎；（2）創面面積為25-60 cm2；（3）年齡18-75歲；（4）性別不限。排除標準：（1）合并心腦血管等嚴重疾病患者；（2）惡性腫瘤患者；（3）患有免疫缺陷疾病者；（4）對本研究所用藥物成分過敏者；（5）合并有認知功能障礙或精神類疾病者；（6）妊娠或哺乳期女性；（7）不能配合治療者。根據治療情況分為三組，分別為VSD聯合rh-aFGF組（n=42）、VSD聯合rhEGF組（n=42）、VSD聯合抗生素骨水泥組（n=42）。三組患者的一般資料見表1。三組患者性別、年齡、創面面積比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

以生理鹽水清潔，以0.5%碘伏溶液消毒，清除創面異物，清除腐皮，采用75%乙醇清洗創面邊緣5 cm范圍內的皮膚。VSD聯合rh-aFGF組通過沖洗口注入重組人酸性成纖維細胞生長因子，每1%創面面積使用5 mL沖洗液，維持20 min，然后關閉引流管恢復負壓狀態。VSD聯合rhEGF組用重組人表皮生長因子沖洗。VSD聯合抗生素骨水泥組予以載萬古霉素抗生素骨水泥填塞并覆蓋負壓裝置。三組患者均持續負壓引流21 d。

1.3 觀察指標

（1）愈合效果。治療21 d后參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》擬定對愈合效果進行評價。①痊愈：創面完全愈合；②顯效：創面面積減少≥70%；③良好：創面面積減少30%-70%：④無效：創面面積減少≤30%或擴大。（2）創面愈合率和創面完全愈合時間。治療21 d后采用圖像分析軟件ImageJ對原始創面面積和創面未愈合面積進行測量，計算愈合率，愈合率=（原始創面面積-未愈合面積）/原始創面面積。記錄創面完全上皮化所需的時間，即創面完全愈合時間。

1.4 隨訪

三組患者均隨訪6 個月，6 個月后觀察記錄瘢痕面積。

1.5 統計學方法

運用SPSS 20.0軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，三組資料用正態分布檢驗，符合正態分布用t檢驗，不符合正態分布用非參數檢驗。計數資料比較用卡方檢驗，P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 愈合效果

治療21 d后，三組愈合率比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 三組患者愈合效果比較

2.2 創面愈合率和創面完全愈合時間

三組創面愈合率比較差異無統計學意義（P＞0.05），VSD聯合rhEGF組和VSD聯合rh-aFGF組創面完全愈合時間均短于VSD聯合抗生素骨水泥組，三組間比較差異有統計學意義（P＜ 0.05），VSD聯合rhEGF組和VSD聯合rh-aFGF組創面完全愈合時間比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。見表3。

表3 三組患者創面愈合率和創面完全愈合時間比較

2.3 隨訪結果

隨訪6 個月，VSD聯合rhEGF組和VSD聯合rh-aFGF組瘢痕面積均小于VSD聯合抗生素骨水泥組，三組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），VSD聯合rhEGF組和VSD聯合rh-aFGF組瘢痕面積比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組患者隨訪結果比較

3 討論

隨著我國步入老年化社會，加之人民生活水平的日益提高，糖尿病患病率逐年增加，由此產生的DFU及感染所導致的慢性創面患者也不斷增多，給病人、家庭及社會造成了沉重的經濟負擔。目前我國的糖尿病患者居于世界首位，相比于西方國家，形勢更加嚴峻[10]。DFU是糖尿病最常見的并發癥之一，病因包括多種因素：持續的炎癥、神經血管生成受損和組織細胞增殖受阻。高血糖會引起細胞氧化應激反應，妨礙細胞新生，并且促進炎癥細胞因子的表達，抑制血管新生，進一步導致足部潰瘍且不受控制的感染，引起DFU久治不愈[11]。糖尿病患者在長期高血糖的基礎上會出現不同程度的神經、末梢血管病變，引起下肢肢體的潰瘍、感染和（或）深層組織的破壞[12]。

目前臨床治療DFU的方法以控制血糖、延緩病情進展為主[13]。傳統的治療方式首先是內科治療，積極控制血糖，將患者血糖維持在合理范圍對DFU創面的愈合至關重要。另外良好的代謝管理是糖尿病足的管理基礎，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、抗血小板、擴血管藥物等基礎的藥物治療，同時強調個體化的血糖、血壓、血脂及白蛋白的控制目標[14]。外科手術治療方式主要有清創換藥、植皮術、皮瓣轉移術以及外科旁路手術治療和介入手術治療[15]。但目前DFU的治療仍屬于臨床難題。

針對DFU發病率高的問題，最好的解決辦法是預防，加強宣教、自我管理教育是預防DFU發生最有效的方法。在臨床實踐中，也應根據患者全身情況和局部創面不同階段選擇相應的治療方法。近年來諸多新技術正逐漸廣泛應用于治療糖尿病潰瘍，如生長因子、富集血小板血漿、銀離子敷料、VSD、干細胞移植、超聲清創、紅光治療、高壓氧、臭氧、抗生素骨水泥等，其中VSD、生長因子、抗生素骨水泥等均取得了較為顯著的臨床效果[16]。

VSD最早由德國 Fleischmann教授于1992 年發明，在創面修復領域具有里程碑意義，操作簡便、安全，目前已被廣泛用于DFU等各種急、慢性創面的臨床治療，療效顯著[17]。VSD的封閉環境可以保護糖尿病潰瘍傷口不受外界污染，同時也能減少創面敷料更換給患者帶來的疼痛，有效避免交叉感染[18]。其作用機制大致可分為兩點：（1）宏觀水平上，負壓的維持能減少創面周圍組織水腫；刺激創面血管、肉芽組織生長；提高局部組織的血流、含氧量及抗感染能力，使得創面濕潤；此外，VSD覆蓋區域還創造了一個適當的傷口床，為可能行皮膚移植的患者提供了手術的條件。持續的負壓又能及時清除創面炎性滲出和壞死組織，使體液從創面流向引流管，有效防止殘余膿腫及無效腔形成，從而促進創面愈合，有效控制感染。（2）分子水平上，它能促進創面細胞增殖；增加創面關鍵生長因子的表達，同時降低炎癥因子表達[19]。因此，VSD可改善治療區域血液循環、增加局部血供、抑制細菌生長、促進肉芽組織增殖，從而加快創面愈合。

重組人酸性成纖維細胞生長因子（rh-aFGF，recombinant human acidic fibroblast growth factor）是一種正常存在于人體組織中的物質，能促進毛細血管生成、神經纖維修復以及上皮等多種細胞生長分化增殖[20]，改善組織的局部微循環和營養狀況，使創面新生上皮組織及肉芽組織易于聚攏，從而促進傷口愈合[21]。rh-a FGF可用于機械傷、燒傷、潰瘍等創面的治療與修復[22]。前期的臨床觀察表明rh-aFGF聯合VSD是臨床治療糖尿病潰瘍有效的治療方式。重組人表皮生長因子（rhEGF，recombinant human epidermal growth factor）可促進細胞增殖，利于上皮細胞生長，改善創面組織微循環和營養狀況，有明顯的促進創面愈合作用。同時，rhEGF還具有抗感染、抗氧化、抗菌等多種作用，能夠有效地預防感染和減輕炎癥反應，能夠提高創面膠原蛋白水平，從而實現修復創面、縮短創面愈合時間的目的[23-24]。王成等[25]的研究表明，rhEGF聯合VSD能促進糖尿病潰瘍的愈合，有效縮短創面愈合時間。抗生素骨水泥通過填塞創面消滅無效腔，逐步釋放抗生素在創口內，殺滅傷口內細菌，其局部抗生素的濃度遠遠大于靜脈用藥的濃度，能有效殺滅細菌[26]。目前有混合萬古霉素的骨水泥填充于DFU創面內，同時予以VSD負壓吸引，促進糖尿病潰瘍愈合的臨床報道[27]。

本研究對比了VSD分別聯合rh-aFGF、rhEGF和抗生素骨水泥三種不同方法對于DFU的治療效果。結果顯示，三組在愈合效果、愈合率方面作用相當（P＞0.05），但VSD聯合rh-aFGF或rhEGF的創面完全愈合時間均短于VSD聯合抗生素骨水泥組（P＜0.05），且6個月時瘢痕面積更小（P＜0.05），這提示相比于聯合抗生素骨水泥，VSD聯合rh-aFGF或rhEGF更能加速DFU創面愈合，后期瘢痕形成面積可能更小。但VSD聯合rh-aFGF組與VSD聯合rhEGF組患者創面完全愈合時間和6 個月時瘢痕面積比較差異均無統計學意義（P＞0.05），提示兩種方法治療效果相當。當然，出現本結果的原因也可能與本研究納入的樣本量較少有關。

伴隨著潰瘍創面修復理論與實踐研究的不斷深入，創面修復學科應運而生。做好潰瘍創面修復不僅需要廣博的醫學知識及豐富的臨床經驗，還需兼具愛心與耐心，同時也需要專科化培訓以提高技能。疾病的發展趨勢、病患數量的不斷增加，都急需該項臨床研究工作的發展和完善。從最新的生物工程組織、基因治療、多肽治療和光生物調節治療DFU的研究應用，到衍生的人體再生復原科學，都說明這個領域大有可為。后期希望通過多中心、大樣本的調查分析探究不同方法治療DFU的效果及機制。