輕中度顱腦損傷致頭面部大面積組織缺損游離皮瓣修復術后皮瓣血栓形成危險因素分析

宋敬畏，石 珂

（南陽市中心醫院，河南 南陽，473000）

顱腦損傷所致大面積組織損傷因伴有腦組織挫傷、出血、甚至顱面骨折等，往往病情復雜，給救治增加非常大的難度，首選顱腦損傷的治療，可能錯失大面積組織損失的最佳修復時機，甚至造成創面感染，危及生命。整形美容技術的游離皮瓣移植，可為大面積組織缺損提供良好皮瓣，是目前治療大面積組織缺損的首選方法；特別是對于輕中度顱腦損傷所致頭面部大面積組織缺損，該類患者的顱腦損傷相對較輕，不會危及生命，且不需開顱手術，而組織缺損的修復和整形勢必成為治療的重要內容[1]。有研究顯示[2]，目前游離皮瓣移植修復成功率高達95%以上，但仍有患者可能因為多種原因導致移植皮瓣的壞死，其中皮瓣血栓形成是導致移植皮瓣壞死的根本原因，目前現有研究多關注的是，移植皮瓣的血管危象及皮瓣壞死等并發癥的發生情況，很少有研究分析移植皮瓣術后血栓形成的相關因素，更沒有輕中度顱腦損傷所致頭面部大面積組織缺損皮瓣移植術后皮瓣血栓形成的相關因素分析，為了探尋其相關危險因素，提升皮瓣存活率，本文將對105 例輕中度顱腦損傷所致頭面部大面積組織缺損游離皮瓣移植修復術后皮瓣血栓形成危險因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020 年1 月至2023 年10 月，在我院接受游離皮瓣移植修復輕中度顱腦損傷所致頭面部大面積組織缺損患者臨床資料。包括年齡、性別、受傷類型、受傷程度、吸煙史、飲酒史、血栓史、合并糖尿病、合并高血壓、合并高血脂、皮瓣面積、皮瓣類型、術前術后空腹血糖水平、術前術后血壓水平、D-二聚體、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）等檢驗指標，以及術后是否給予抗凝藥物應用、是否進行加壓包扎等情況。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納排標準 納入標準

①顱腦損傷為輕中度，無嚴重顱腦骨折、顱腦出血等危及生命癥狀；②患者意識清醒，無神經功能癥狀；③頭面部存在大面積組織缺損，且全身其他部位無組織缺損及骨折，有足夠皮瓣供應，肢體活動正常；④年齡＞18 歲；⑤簽訂手術同意書，進行皮瓣移植頭面部整形修復術。排除標準：①合并惡性腫瘤或接受過化療史；②合并重度顱腦損傷；③頭面部皮瓣原位縫合者；④合并全身多處骨折者；⑤臨床資料不全者。

1.3 方法

患者臨床資料的收集通過查閱病歷系統和His系統獲取，收集者為固定1名研究者進行，收集臨床資料逐項導入電腦，并與第二位研究者核對，確保數據準確無誤。受傷類型等資料以病例中患者自述為準，分為交通傷、作業傷、其他。空腹血糖、D-二聚體、甘油三酯、總膽固醇、PLT、HDL、LDL等指標均為術前2 天清晨空腹抽取靜脈血送檢驗科檢驗；吸煙史定義為每日至少吸1 支煙，持續6 個月以上；飲酒史定義為每周至少飲酒2次及以上，或每周飲酒酒精量＞40 g；血栓史定義為曾經醫院診斷為動靜脈血栓為準；受傷程度定義參考以往研究[3]，將其分為輕、中、重度顱腦損傷，本研究納入輕、中度顱腦損傷，其中輕度為腦震蕩，頭部CT或磁共振顯示無明確病變，僅為大面積頭面部組織缺損，中度頭部CT或磁共振顯示有小血腫，多為硬膜下血腫、硬膜外血腫，腦挫傷等，均無須進行顱腦手術者。手術基本方法：充分評估患者病情，符合皮瓣移植手術指征者進行擇期游離皮瓣移植整形，先對創面進行徹底清創，清除創面內異物、污漬，以及失活組織和分泌物，盡可能保留面部功能組織，對創面邊緣進行修整，然后根據缺損面積在背闊肌、股前外側等部位進修皮瓣游離供應，然后再進行血管吻合及美容縫合皮瓣。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料均符合正態分布，以（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以是否出現皮瓣血栓形成為依據將研究對象分為無血栓組和血栓組，進行單因素分析，將單因素分析有意義變量納入模型進行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般情況及血栓分類

本研究共收集且符合納排標準105 例患者，皮瓣來源：背闊肌皮瓣轉移54 例，股前外側皮瓣轉移41例，股前外側加前臂橈動脈穿支皮瓣轉移10 例；皮瓣面積8 cm×4 cm～21 cm×12 cm；吻合動脈149 條，靜脈201 條，均采用端端吻合；皮瓣修復術后發生皮瓣血栓21 例（血栓組），發生率為20%，其中動脈血栓8 例（38.09%），靜脈血栓10例（47.62%），混合血栓3 例（14.29%）；確診血栓形成后19例給予手術探查處理，2 例給予藥物溶栓處理，最終5例發展為皮瓣壞死，皮瓣搶救成功率76.19%。見表1。

表1 皮瓣血栓形成類型及結果

2.2 皮瓣血栓形成相關影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，不同年齡、是否合并糖尿病、術前空腹血糖水平、術前術后血壓水平、D-二聚體水平、是否術后應用抗凝藥物、是否術后加壓包扎是皮瓣血栓形成的相關因素。見表2。

表2 皮瓣血栓形成單因素分析[n(%)]

表2 皮瓣血栓形成單因素分析[n(%)]續表

2.3 皮瓣血栓形成多因素Logistic 回歸分析

將皮瓣血栓形成作為因變量，將單因素分析結果有統計學意義的因素作為自變量，進行賦值（見表3），行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：術前空腹血糖偏高、術后血壓水平偏低、D-二聚體水平較高、術后進行加壓包扎是輕中度顱腦損傷所致頭面部大面積組織缺損患者行游離皮瓣移植修復術后發生皮瓣血栓的危險因素。見表4。

表3 皮瓣血栓形成自變量賦值情況

表4 皮瓣血栓形成多因素Logistic 回歸分析

3 討論

頭面部位于人體最高處，且常年裸露在外界，一旦發生交通事故、作業事故等突發的高能外力創傷，易受到傷害，臨床上常見的外力頭面部損傷多為外力損傷，常伴有腦組織挫傷、顱骨骨折、其他組織或部位受損等，這類創傷治療難度大，患者病情重，臨床常規治療原則為先處理可能危及生命的顱腦損傷，待病情穩定后才能處理其他骨折及創面修復。由于頭面部是人類容貌的主要展示區域，若大面積組織缺損，不僅易誘發創面感染甚至顱內感染危及生命，而且對容貌產生巨大影響，對患者后期生活、學習、社交造成困擾，且對其心理也產生影響，甚至誘發消極、抑郁、自殺等不良心理。隨著整形美容技術的發展，在保證患者病情穩定的前提下，盡早的對其實施頭面部整形修復，對患者的軀體疾病及心理均可產生巨大改善。有學者報道顯示[4]，早期對顱腦損傷所致頭面部嚴重損傷患者實施皮瓣移植整形不僅技術可行，而且對患者創傷康復及心理方面均有較大促進作用。但仍有學者指出[5]，對伴有顱腦損傷的頭面部整形修復仍然應建立在顱腦損傷病情穩定或得到一定控制的前提下開展。因此，我院嚴格遵循此原則，均在患者顱腦損傷救治穩定，無生命威脅的前提下實施頭面部皮瓣移植整形修復治療，但重度顱腦損傷患者治療周期較長，在顱腦損傷治療過程中，機體各指標會隨用藥時長和機體創傷時長而動態變化；其次，全身骨折等合并疾病，肢體活動受限，可能對血栓形成產生影響，因此本研究排除了重度顱腦損傷患者，只納入輕中度顱腦損且僅無骨折、有足夠皮瓣供應患者作為研究對象，旨在探析輕度顱腦損傷且可在早期進行頭面部整形的患者皮瓣移植后皮瓣血栓形成的危險因素，以便為臨床早期制定干預措施提供參考依據，具有重要的臨床研究意義。

本研究結果顯示，整形修復術后皮瓣血栓發生率為20%，與國內學者報道[6]的乳腺癌根治同期皮瓣乳房重建術后22.8%血栓發生率，以及國外學者報道[7]的口腔頜面部皮瓣重建術后26.3%血栓栓塞率接近；但高于國外學者Bahl V等[8]報道的口腔癌患者腫瘤切除后皮瓣整形7.7%的血栓發生率，分析其原因，Bahl V等研究對象為口腔癌患者，皮瓣均為帶蒂翻轉皮瓣，本身具有較好的血運，其次，在術前應用了抗凝藥物，而本研究對象為輕中度顱腦損傷所致的頭面部大面積組織缺損患者，患者機體均為高能外力所致損傷，雖然表面僅為頭面部肉眼可見的組織損傷，其臟器、腦組織以及其他部位可能存在看不到的損傷，可能出現出血危險，因此不能在術前應用抗凝藥物；其次頭面部組織損損面積較大，皮瓣供應多為遠離頭面部的背闊肌皮瓣、股前外側皮瓣、前臂橈動脈穿支皮瓣等，整形過程中需要重建血運，而皮瓣血運又與吻合血管支數量，吻合技術等因素關系密切，因此本研究皮瓣血栓形成發生率高于Bahl V等國外學者研究結果。提示顱腦外傷所致頭面部組織缺損皮瓣整形修復術后皮瓣血栓發生率較高，應引起臨床的重視，建議臨床在術前充分對患者病情進行全面評估，制定可靠的手術計劃和方案，術中默契配合，精密吻合，術后做好預防性護理干預，以降低其血栓形成發生率。

其次，本研究中皮瓣血栓發生率雖然高達20%，最終僅有5例患者出現不同程度的皮瓣壞死，皮瓣搶救成功率高達76.19%，明顯高于其他學者報道[9]結果，分析其原因，可能與我院術前精修創面和術后密切觀察及動態評估，發現異常及時診斷和處理的工作方法有關。外傷所致組織缺損與腫瘤切除后所致組織缺損不同，外傷多為外力所致，外力作用于組織時受接觸面大小、方向等眾多因素影響，創面多不規則，組織切面也不齊，創面上存在較多沙子、泥土等等異物，因此在術前應充分進行創面修整，清除創面異物及壞死組織、分泌物等，使創面漏出新鮮組織，皮膚斷面的修整很大程度上去除了皮膚斷面末端的壞死組織，并使血管斷端整齊，有利于與皮瓣血管的吻合，從而保證吻合口血管病的盡可能光滑，減少纖維因子聚集，保證術后皮瓣血運，從而降低血栓形成發生率。術后密切觀察皮瓣，嚴格按照皮瓣護理措施實施皮瓣監測，發現異常及時診斷，確診血栓形成后及時采取補救措施，從而提升皮瓣搶救成功率。

本研究結果顯示術前空腹血糖偏高、術后血壓水平偏低、D-二聚體水平較高、術后進行加壓包扎是輕中度顱腦損傷所致頭面部大面積組織缺損患者行游離皮瓣移植修復術后發生皮瓣血栓的危險因素。有研究[10]指出,空腹血糖偏高可增加血管危象的風險，高糖狀態可對血管內皮細胞產生損傷，導致血管抗血栓能力下降，而血栓形成是血管危象重要的方式原因，因此術前空腹血糖偏高是其危險因素；雖然單因素分析顯示，合并糖尿病與血栓形成關系密切，但單因素分析顯示其并不是皮瓣血栓形成的危險因素，說明通過科學的干預，將患者血糖穩定在正常水平能夠降低血栓形成發生率。血壓是血管內壁所承受的壓力，皮瓣移植術后，血管吻合口較正常血管內壁變窄，且不光滑，若術后血壓過低，血流速度變慢，纖維細胞、血小板等凝血因子便會在吻合口慢慢堆積，進而引發血栓形成。D-二聚體是一種纖維蛋白降解產物，當D-二聚體水平升高，血液黏滯性增加，在血管吻合口便會滯留纖維因子，機體便有很大的血栓形成風險。有研究顯示[11]，皮瓣移植術后加壓包扎可有效促進皮瓣積血、積液的排出，降低皮瓣血腫發生率，增加皮瓣與創面組織的貼合度，利于組織生長和皮瓣存活。但本研究結果顯示，術后加壓包扎是皮瓣血栓形成的危險因素，分析其原因，術后加壓包扎可能導致皮瓣血管變性，特別是吻合口血管本身已經變細，再受加壓包扎的外力，可能加重血管內徑變小，從而影響血運，與其他因素相互作用，從而加重皮瓣血栓形成。因此提示臨床應全面評估，實施個體化醫療，根據患者實際情況采取適當措施。

綜上所述，輕中度顱腦損傷所致頭面部大面積組織缺損患者行游離皮瓣移植修復術后皮瓣血栓形成發生率較高，術前空腹血糖偏高、術后血壓水平偏低、D-二聚體水平較高、術后進行加壓包扎是其危險因素，臨床應重視其風險評估，盡早采取干預措施，根據患者實際情況實施個體化醫療，以降低血栓形成風險，提升皮瓣存活率。