治療輕、中度杯狀耳的臨床路徑探索

尤海瑞，金升元

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉，133002）

杯狀耳［1］(cup ear)又名垂耳（Lop-ear）,是一種具有部分招風(fēng)耳畸形（flaring ear,bat ear）和小耳畸形綜合征（microtia syndrome）特點(diǎn)的先天性畸形,相關(guān)書籍及文獻(xiàn)報(bào)道［2］這種先天性耳畸形約占其他耳畸形10%左右。通過對杯狀耳的實(shí)踐觀察，cup ear的4個(gè)臨床特點(diǎn)可以使臨床醫(yī)師在對杯狀耳治療中目標(biāo)更加明確:這種特點(diǎn)包括：耳郭的卷曲，尤其是耳廓上部分的卷曲；耳郭向前傾斜,主要是耳廓與耳后顱面的夾角增大；整體耳郭面積變小,包括耳郭長度和寬度的改變；可伴有耳郭整體空間位置相對較低表現(xiàn)。Tanzer［3］依據(jù)杯狀耳畸形臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，從形態(tài)及嚴(yán)重程度上將杯狀耳分為3種類型，即：I、IIa、IIb、Ⅲ型。I 型為輕度杯狀耳畸形，臨床表現(xiàn)為僅出現(xiàn)耳輪或耳舟變平,耳廓的上三分之一表現(xiàn)為下垂?fàn)顟B(tài);Ⅱ型也稱為中度杯狀耳畸形，形態(tài)上類似杯子，僅保留對耳輪、對耳輪上腳極少部分形態(tài)，另外患耳耳輪出現(xiàn)規(guī)則環(huán)縮狀；Ⅲ 型為重度杯狀耳畸形，其耳廓卷縮呈管狀，與正常耳廓相比，耳廓明顯偏小，并且耳廓一半以上已完全失去正常耳廓形態(tài)，此種畸形不在本文討論范圍內(nèi)。從功能上說，杯狀耳畸形會(huì)影響聽力，在佩戴眼鏡時(shí)會(huì)出現(xiàn)易掉落、佩戴不穩(wěn)情況，在生活中，尤其在兒童時(shí)期，與其他小朋友對比，形象的迥異可能造成患者自卑心理，有發(fā)生抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)。因此大部分臨床醫(yī)生根據(jù)一般患耳生理，建議患兒6歲行手術(shù)治療，意在恢復(fù)患耳一般形狀，避免產(chǎn)生相關(guān)的心理問題。且如患兒為雙側(cè)畸形，可在一次手術(shù)中完成。當(dāng)耳郭下垂嚴(yán)重致使遮蓋住外耳道口時(shí),更應(yīng)盡早手術(shù)以免影響聽力功能及語言發(fā)育。我科自2018年9 月-2023 年9 月靈活運(yùn)用v-y推進(jìn)法［4］、Tanzer法［5］、懸吊等多種方法，按照設(shè)定次序，一種或多種聯(lián)合方法糾正杯狀耳畸形14 例（共25 耳），使其改善或恢復(fù)一般人形態(tài)，患者及家屬滿意。治療成果報(bào)告如下所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018 年9 月至2023 年9 月，臨床收治的14 例(11 雙側(cè)，3 例單側(cè)) Tanzer的分型中的I、IIa 型患者，男5 例，女9 例，所研究對象年齡取6-35 歲，其中單側(cè)耳病例3 例，雙側(cè)耳病例11 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例符合Tanzer的分型中的I、Ⅱ 型患者。②患者及其家屬具有與醫(yī)師良好溝通能力。③已經(jīng)簽署杯狀耳手術(shù)整形相關(guān)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有耳道畸形或伴有明顯顱骨畸形患者；②有認(rèn)知性障礙者、術(shù)后期望值較高而不能完成者及伴有精神類疾病。③瘢痕體質(zhì)患者。④有免疫系統(tǒng)缺陷或凝血功能障礙。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前檢查包括耳廓檢查、聽功能檢查、顱面x 線檢查、CT 檢查、化驗(yàn)檢查等,病人及家屬已充分知曉本次手術(shù)目的、術(shù)中采用的手術(shù)方式、手術(shù)次序、術(shù)后的效果預(yù)判及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其補(bǔ)救措施，作為主治醫(yī)師還應(yīng)交代術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng),目的是讓患者釋放因?qū)膊』蚴中g(shù)不理解而產(chǎn)生的心理壓力，使手術(shù)效果更加完美。

患者若能積極配合，可于門診手術(shù)室行局部麻醉，不能或較少配合者于手術(shù)室行靜脈麻醉或全麻。

手術(shù)相關(guān)經(jīng)過：患者入室，取平臥位，麻醉生效后，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，頭偏向手術(shù)患耳對側(cè)，“v”形切開耳輪腳部的皮膚、皮下組織，并剪斷耳輪腳軟骨，據(jù)情況可部分游離耳輪腳軟骨增加移動(dòng)度，將耳輪腳向后上方推進(jìn)“y”形縫合切口，使耳輪腳向后上方復(fù)位。另于耳廓后面做一條平行于耳輪緣的切口線，切開皮膚、皮下組織，并貼近耳軟骨做皮下組織層潛行分離，直至剝離到卷曲的耳軟骨根部，向前翻轉(zhuǎn)剝離的皮膚，充分暴露耳畸形軟骨，在耳輪兩邊設(shè)計(jì)兩個(gè)交叉軟骨瓣，根部以不限制游離部分活動(dòng)且能保持一定韌性為宜，將兩軟骨瓣游離端向上抬起，調(diào)整好位置后，游離端交叉固定，也可自耳甲腔取適當(dāng)耳軟骨加強(qiáng)穩(wěn)定性，形成耳舟及耳輪，復(fù)位脫套皮膚。如伴有耳廓前傾，在耳后耳甲腔區(qū)切除一半月形軟骨，3-0 尼龍線縫合，然后在耳后將耳軟骨與乳突區(qū)或耳后顱面的筋膜調(diào)整角度后固定，修剪切緣皮膚，外翻間斷縫合耳后皮膚。術(shù)后給予紗棉墊敷料填塞術(shù)耳外周。術(shù)后告知患者及其家屬避免術(shù)耳受壓，觀察病情變化。可根據(jù)情況給予抗生素預(yù)防感染,在術(shù)后第10天拆除縫線。見圖3、圖4。

圖1 術(shù)前側(cè)面照

圖2 術(shù)前側(cè)面照

圖3 V-Y 設(shè)計(jì)

圖4 交叉軟骨瓣

2 結(jié)果

患者在術(shù)后10 天拆線即刻，14 例患者均表示對效果滿意，與術(shù)前對比均達(dá)到了臨床術(shù)前預(yù)期效果。術(shù)后半年，電話隨訪，13 例患者表示滿意，1 例女性患者為治療單耳杯狀耳畸形患者，表示患耳與健側(cè)耳輕微不對稱，但可以接受，與患者溝通后，患者及其家屬表示理解，拒絕再次手術(shù)矯正患耳治療。見圖5、圖6。

圖5 術(shù)后即刻

圖6 術(shù)后第10 天（拆線）

3 討論

耳畸形在各個(gè)國家及地區(qū)發(fā)生率有所差異，其發(fā)生不僅和遺傳相關(guān)，還與胚胎發(fā)育過程中的意外事故關(guān)聯(lián)。已知研究表明［6］小耳、環(huán)縮耳、招風(fēng)耳在形態(tài)上、解剖位置上、遺傳上相關(guān)聯(lián)，其中杯狀耳為顯性遺傳，妊娠前3 個(gè)月內(nèi)服用異維A酸可導(dǎo)致耳廓畸形，其他藥物還包括檸檬酸克羅米芬和視黃酸等，這些因素主要影響的是第一鰓弓（頜弓）和第二鰓弓（舌弓），進(jìn)而影響耳廓軟骨及耳道發(fā)育。

杯狀耳的臨床表現(xiàn)富于變化，可伴有其他耳畸形，如貝殼耳、小耳等，在眾多耳畸形中，其被很多臨床醫(yī)生認(rèn)為是最難矯正的畸形，整形醫(yī)師對其治療方法很多，如：耳模的早期介入［7］、五瓣法[8]、耳輪腳V-Y成形術(shù)、耳軟骨管法[9]、耳甲腔軟骨瓣翻轉(zhuǎn)法[10]等等，治療方法太多，這提示著每種方法的局限性以至于臨床醫(yī)生不得不研究新方法以適應(yīng)個(gè)性病例的治療，這也給推廣治療杯狀耳畸形帶來了困難性。

耳軟骨為透明軟骨，其塑形性在患兒出生至出生后6 周前具有一定的可塑性和延展性，這種變化可能與患兒體內(nèi)雌激素水平相關(guān)，這是早期應(yīng)用耳模矯正器保守治療的理論基礎(chǔ)。而6 周后患耳變硬，形態(tài)不易回彈。之前已有研究表明，用耳模矯正器糾正杯狀耳畸形效果不理想［12］，組織工程學(xué)在耳再造及修補(bǔ)還在研究階段，綜合考慮，手術(shù)方法治療杯狀耳畸形仍是主流的選擇。

如前文所述，繁多的杯狀耳畸形矯正術(shù)式另整形醫(yī)生在選擇上不勝其煩。目前對其治療的趨勢是采用創(chuàng)傷較小的耳廓整形、盡量保留耳后皮膚的方法，盡可能恢復(fù)患耳自然、非手術(shù)性狀態(tài)。當(dāng)然任何的手術(shù)決定都需要權(quán)衡利弊，Charles H.Thorme在麥卡錫整形外科學(xué)（美容卷）一書中的觀點(diǎn)是：寧可選擇輕度矯正、易復(fù)發(fā)和有縫合并發(fā)癥的術(shù)式，也不要選擇過度矯正，輪廓不自然、邊緣突出和不可修復(fù)的術(shù)式。基于這樣的觀點(diǎn)，盡管臨床上使用的改善杯狀耳畸形方法復(fù)雜，也使得整形科、耳鼻喉科的醫(yī)師們對治療杯狀耳的思路更加清晰。從臨床實(shí)踐的角度看，沒有一種獨(dú)立的方法單獨(dú)使用可以應(yīng)對杯狀耳形態(tài)的變化，而對完美手術(shù)的渴望一直是臨床外科醫(yī)師動(dòng)力。復(fù)旦大學(xué)郭英，傅竊竊等［13］對杯狀耳治療方法整理總結(jié)，從形態(tài)學(xué)上，給出了每種方法治療杯狀耳的適用征。在此基礎(chǔ)上，總結(jié)各種術(shù)式優(yōu)點(diǎn)，使之串聯(lián)形成一種簡單、操作性強(qiáng)、效果自然、并發(fā)癥少的聯(lián)合術(shù)式是本文章的觀點(diǎn)。我科從治療實(shí)際出發(fā)，針對Tanzer的分型中的I、IIa 型患者，聯(lián)合多種方法，按照既定的操作順序，即：先恢復(fù)或矯正患耳大小，再矯正耳廓各單元的形態(tài)，最后矯正患耳位置，取得了顯著效果。值得說明的是，個(gè)別單一形態(tài)的耳廓局部畸形使用單一方法，并且本著操作量最少、最簡單、效果自然的原則。

先恢復(fù)或矯正患耳耳廓大小，增加耳輪長度可使耳上部分卷曲的張力減低，可使其部分或輕微改善，易進(jìn)一步操作，亦可以減少矯正耳廓細(xì)節(jié)部分的重復(fù)工作。v-y推進(jìn)法是經(jīng)典的治療杯狀耳畸形的術(shù)式，其優(yōu)勢有①增加耳輪長度與寬度，對于輕度杯狀耳此種方法增加的耳廓量完全夠用，對于中度杯狀耳亦可減少軟骨組織移植用量或手術(shù)工作量，所形成的形狀平滑、自然，②可減輕耳廓上部分卷曲張力，使卷曲耳恢復(fù)一定狀態(tài)，③操作簡單，耳輪延長成型后空間狀態(tài)相對穩(wěn)定，④符合整形科美學(xué)手術(shù)原則。⑤可調(diào)整耳空間位置。其他方法如改良“T”形軟骨瓣法［14］，耳輪軟骨放射切開復(fù)位法［15］是同時(shí)改善耳廓卷曲和耳廓量不足的方法，其方法可能造成耳廓其他部分的空間改變，不做首選，可以作為V-Y推進(jìn)法的后續(xù)操作補(bǔ)充，在單獨(dú)使用時(shí)雖不具有V-Y推進(jìn)法的優(yōu)勢，在實(shí)際工作中亦可具體問題具體分析。

矯正耳廓各單元的形態(tài)主要指對耳甲、對耳輪、耳輪、耳甲腔等解剖部位的形態(tài)矯正或恢復(fù)，對于一般杯狀耳來說，只需改變耳廓上部分的卷曲狀態(tài)。經(jīng)典的Tanzer法在耳廓上部分形成軟骨瓣交叉所涉及的只是耳廓的局部，其他部分保持原始狀態(tài)。且操作簡單，在臨床上被頻繁使用。部分醫(yī)師也會(huì)用耳甲軟骨移植的方法加固交叉軟骨瓣或作為延長耳輪部分。較為復(fù)雜的情形是，患者伴有招風(fēng)耳的部分或全部特點(diǎn)，包括：耳廓平面和顱骨間夾角增大、耳舟角異常變大、對耳輪腳形態(tài)異常、耳甲增寬等，這時(shí)我們需要用到矯正招風(fēng)耳手術(shù)方法，例如Converse［16］法整形患耳。后來出現(xiàn)的改良“T”形軟骨瓣法、耳輪軟骨放射切開復(fù)位法、五瓣法等都具有各自的優(yōu)勢及使用范圍。如果杯狀耳畸形僅有耳輪形態(tài)輕微改變，五瓣法無疑是最好用的方法，此方法簡單、高效，成型后的患耳形態(tài)穩(wěn)定。在伴有耳甲腔擴(kuò)大者可以考慮改良“T”形軟骨瓣法。

最后矯正患耳空間位置，這里主要指的是耳顱角，在伴有招風(fēng)耳形態(tài)特征的耳顱角增大，可切斷部分耳后肌肉，在耳后耳甲腔區(qū)切除一定量的半月形軟骨，最寬處應(yīng)≤3 mm，3-0 尼龍線縫合，然后在耳后將耳軟骨與乳突區(qū)或耳后顱面的筋膜調(diào)整角度后固定，最后縫合皮膚。需要注意的是，耳甲腔區(qū)的切口過大或者離后壁過高，形成的耳輪會(huì)發(fā)生不定量的變形，切口太靠前，則耳甲腔后壁高度改善不明顯，且容易暴露縫線。耳廓上下及前后的輕微調(diào)整，可在行V-Y推進(jìn)中得到一定改善。若耳垂有畸形改變，可通過近側(cè)設(shè)計(jì)局部皮瓣輕微過度矯正。

術(shù)后可使用棉紗布包裹術(shù)耳，目的是保護(hù)切口并能有效地吸收滲出，應(yīng)避免術(shù)耳受壓，必要時(shí)可在夜間佩戴一條寬松頭帶。耳廓血運(yùn)豐富，術(shù)后出現(xiàn)血腫原因是術(shù)中止血不確切，血腫可造成局部皮膚愈合不良或者潰瘍甚至手術(shù)失敗，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需積極對待。沒有血腫并發(fā)癥時(shí)術(shù)耳出現(xiàn)感染概率很低，大部分醫(yī)生使用3 天抗生素以保證手術(shù)安全。如果縫合皮膚用的是可吸收線，則敷料可在5 天后移除，在術(shù)后第10 天拆除不可吸收皮膚縫線。

在杯狀耳畸形治療中，二次手術(shù)應(yīng)該在考慮范圍內(nèi)，尤其是畸形明顯的患耳，常見原因包括：過度矯正或矯正不足、術(shù)后患耳表現(xiàn)不自然、耳廓外形患者及家屬不滿意、雙耳明顯不對稱等。

總結(jié) 杯狀耳畸形手術(shù)方法眾多，給很多整形外科醫(yī)師在選擇術(shù)式上帶來了煩惱，本文總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，給予了符合治療杯狀耳畸形的邏輯方案，也希望這種新思路能給臨床治療杯狀耳畸形帶來進(jìn)一步發(fā)展。