基于組織學差異及自然美學需求的改良五瓣法內眥贅皮矯正術的臨床效果觀察

曹 寧，鄭美蓮，湯逸顏，游彩蓮，林廣民

（福建醫科大學附屬漳州市醫院整形美容科，福建 漳州，363000）

內眥贅皮是亞洲人群的種族特征性結構之一，在單瞼人群的發生率高達70%[1]。贅皮的存在使得內眥部形態圓鈍、瞼裂縮短、眼距增大，尤其受西方審美的影響，內眥贅皮矯正術成為亞洲求美者熱衷的眼部美容手術。隨著種族認同度的提高及審美意識的改變，求美者對于內眥的要求轉變為自然和諧的生理形態[2,3]。基于近年來內眥區域解剖及組織學的研究進展，我科自2019 年10 月開始，采用改良五瓣法進行內眥贅皮矯正，方法簡單，適合各種類型內眥贅皮的矯正，效果自然，瘢痕不明顯，并發癥少，現就這一手術方式報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年10 月至2023 年10 月，筆者科室收治內眥贅皮患者53例，男性3例，女性50 例，年齡18～40 歲（平均25.7歲）。其中輕度37 例，中度13 例，重度3 例。瞼型13 例，瞼板型39 例，倒向型1 例。患者均簽署知情同意。

納入標準：（1）診斷為先天性內眥贅皮,伴或不伴單瞼，（2）既往未接受過內眥贅皮矯正術者。排除標準：（1）眼部疾病或眼周皮膚感染者；（2）患有癌癥、惡病質、肺結核等消耗性疾病，或高血壓、糖尿病等基礎病尚未穩定者；（3）凝血功能異常或近期服用抗凝藥物，免疫抑制劑者；（4）有瘢痕疙瘩病史者；（5）有精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 術前設計

患者站立位，設計重瞼線，沿內眥贅皮皺襞亞甲藍標記A、O、B，O點為內眥角點，標記OC、OD，∠COD45°～60°之間，OC=OD，長度3 mm～5 mm，Oˊ為淚埠內側點。見圖1。

圖1 切口設計示意圖

圖2-5 手術過程

圖6-8 典型病例 治療前后對比圖

1.2.2 手術步驟

①局部浸潤麻醉：合并重瞼成形術者重瞼區及內眥區一起注射局麻藥，先行重瞼術，術后內眥區重新畫設計線，再次注射局麻。單純行內眥贅皮矯正者注射局麻后等待5～10 分鐘。②沿設計線AOB，OC，OD，切開皮膚，離斷蹼狀纖維束，注意勿損傷內眥韌帶。③睜眼狀態下剪開OOˊ，釋放內眥角。④皮瓣COD插入新內眥角，O點縫合至Oˊ處，必要時可少量去除皮瓣尖端組織。⑤皮瓣AOOˊ，BOOˊ位置自然回退，將新O點分別與C、D點縫合。⑥AOC瓣，BOD瓣根據皮膚張皮情況適當修除，對位縫合各切緣。見圖2。局部涂金霉素眼膏，紗布覆蓋，稍加壓固定并冷敷24～48 h，術后1 周拆線。

1.3 隨訪評價

術后1 周拆除縫線，觀察有無感染、血腫、皮瓣壞死等。手術后3～12 月通過門診或照片復診，由2名未參與手術的醫師對術前、術后照片進行評價，觀察患者重瞼及內眥形態（內折型重瞼：重瞼線內側起始點位于內眥贅皮以下；中間型重瞼：重瞼線內側起始點與內眥贅皮相交；外折型重瞼：重瞼線內側起始點位于內眥贅皮以上[4]）、內眥平滑度、瘢痕形成程度及內眥贅皮復發情況等，收集患者滿意度。

2）患者滿意度評估：患者對術后滿意程度分為三組：

非常滿意：內眥角形態自然美觀，符合術前要求，瘢痕不明顯，內眥贅皮明顯改善；

滿意：內眥角形態和諧良好，基本符合術前要求，直視下未見明顯瘢痕，內眥贅皮有改善；

不滿意：內眥贅皮無改善，或贅皮復發，或形態不符合術前要求，或內眥術后形態不對稱，內眥處可見明顯瘢痕。

2 結果

2.1 隨訪結果

本組53 例患者采用改良五瓣法進行內眥贅皮矯術，術前診斷內眥贅皮類型以瞼型與瞼板型為主，逆向型1例，眉型少見，未納入。術后7 天拆線，均無淚器損傷、血腫、傷口感染、皮瓣壞死等明顯并發癥發生。獲隨訪49 例，隨訪最短2 個月，最長21 個月。其中內折型重瞼 14 例，中間型重瞼29 例，外折型重瞼6例，37 例患者非常滿意，10例滿意，1 例因單側矯正不足導致雙側不對稱，總滿意度98%。所有患者均無內眥贅皮復發。

2.2 典型病例

1、王**，23 歲，行重瞼術+內眥贅皮矯正術后3個月。術前內眥呈瞼型，術后重瞼呈內折型，淚阜顯露增加，瞼裂變長，內眥間距縮短，贅皮減輕，直視下無明顯瘢痕，內眥形態和諧自然，符合術前要求。見圖6。

2、李**，28 歲，行重瞼術+內眥贅皮矯正術后6 個月。術前內眥呈瞼板型，術后重瞼呈中間型，淚阜顯露良好，瞼裂變長，內眥間距縮短，贅皮明顯改善，瘢痕不明顯，內眥形態自然美觀，符合術前要求。見圖7。

3、陳**，32 歲，行重瞼術+內眥贅皮矯正術后4個月。術前內眥呈瞼型，術后重瞼呈外折型，淚阜顯露良好，瞼裂變長，內眥間距縮短，贅皮明顯改善，瘢痕不明顯，內眥形態和諧美觀，符合術前要求。見圖7。

3 討論

1 內眥贅皮的解剖分類及組織學差異研究

經典的 Duke-Elder 分類法根據位置將內眥贅皮劃分為：⑴眉型；⑵瞼型；⑶瞼板型；⑷倒向型，亞洲人群中最為常見的是瞼型和瞼板，而眉型罕見[5,6]。本研究納入也是以瞼型與瞼板型為主。近年來，關于內眥贅皮的解剖和組織學研究取得很大進展。目前多數學者[7]認為內眥贅皮是由外襯皮膚、內襯皮膚以及穿行其間的核心結構組成，核心結構是由眼輪匝肌纖維和纖維結締組織形成的立體結構，這一結構是內眥贅皮矯正術中需要重點處理的部分。海軍軍醫大學附屬長海醫院整形外科通過觀察內眥區皮下組織的顯微結構，發現內眥贅皮的形成與內眥區皮膚下肌肉及纖維組織的含量、分布及排列方式密切相關，贅皮下眼輪匝肌是造成贅皮的主要成因，提出在內眥贅皮矯正手術中，為避免矯正不足及矯正過度，應根據內眥贅皮的類型，對其下方眼輪匝肌做不同程度的去除處理，解除肌肉對內眥的牽拉，恢復內眥的正常形態[8]。張舵教授團隊研究發現，中、重度內眥贅皮的內眥角處存在的致密的纖維帶狀結構，命名為內眥纖維帶，認為該結構是眶隔前眼輪匝肌在內眥處的張力錨定點，其纖維走形、膠原和彈力蛋白組成含量均與內眥韌帶不同，二者在內眥角處融合，內眥纖維帶在內眥區張力帶的形成中起到重要的作用，可能是導致內眥贅皮形成的關鍵因素，切除該纖維帶可以顯著降低贅皮復發率[9]。

2 內眥審美及自然美學

內眥贅皮對雙眼在面部的比例及五官的協調方面形成一定影響，尤其是受西方審美的浸染，內眥贅皮矯正術曾一度成為亞洲求美者最熱衷的美容手術之一[10]。

近年來，隨著人體測量學在亞洲人群面部的應用，以及種族認同度的提高和審美意識的改變，人們對亞洲人群種族特征的內眥贅皮的美學認知變得更加理性和客觀。在臨床實踐中，學者們也逐漸發現經典的“三庭五眼”的面部美學比例并不完全適用于亞洲人[11-12]。而且美容手術的目標應該是依據人群平均值（即保留種族特征）創造新面孔，同時也要注重求美者的個人偏好[11]；最有吸引力的女性面孔不僅僅是平均性的，還要有某些特征[13]。

有調查顯示[14]，盡管87%的整形外科醫師認為無內眥贅皮最美，而 47.9%的非整形外科醫師則將輕度內眥贅皮作為內眥形態的第一選擇。隨著眉眼美學單元的概念形成[15]大樣本調查[16]也發現,內折型重瞼，即重瞼線內側起始點位于內眥贅皮以下，是最受歡迎的重瞼形態，這一契合亞洲人內斂的審美標準在整形外科醫師和求美者中無明顯不同。

近年來內眥贅皮矯正術后的不滿意外觀和并發癥頻發，也讓求美者在對待內眥贅皮矯正術上更加謹慎，手術熱度較前回落。本研究納入的患者術前溝通時幾乎都有重瞼及內眥形態自然、符合個性特征的基本訴求，求美者對于內眥的形態要求正向自然和諧的生理狀態轉變，而且我們在近兩年的臨床工作中也發現，越來越多的求美者更偏愛開扇形，即中間型和內折型的重瞼形態，平行型即外折型的重瞼形態因被普遍認為更顯成熟而被拒絕，這一現象與文獻的調查數據相符。筆者認為這也是現代年輕人更加崇尚幼態個性的外觀、自由灑脫的生活，內心抗拒成熟穩重的心理狀態在其外觀上的一種追求體現，是否存在地域差異還需進一步研究。

3 改良五瓣法的優勢

內眥贅皮矯正手術作為需求較多且熱門的眼整形項目之一，其術式繁多，近年來報道較多的有倒L 法[17]、舌型瓣法[18]、矩形瓣法[19]、旋轉推進回切皮瓣法[20]、內眥纖維帶切除法[9]等 。這些方法都是圍繞內眥部切口盡量隱蔽和減輕瘢痕、皮膚重新排布或去除、肌肉-肌纖維張力松解釋放這些核心問題來進行設計，這些方法均有不錯的臨床效果。本研究借鑒蹼狀瘢痕五瓣成形術的設計原則，采用改良五瓣法矯正內眥贅皮，根據求美者的個體化需求及不同類型內眥贅皮的組織學差異進行手術，術后內眥形態自然美觀，外觀符合求美者術前要求，瘢痕均不明顯，滿意度高，對于該術式的優點及應用心得總結如下：

（1）手術設計簡單靈活，適用范圍廣。改良五瓣法內眥贅皮矯正術不同于Mustarde五瓣法，其設計本質與W成形術[21]類似，最終縫合后切口走行為W形，但設計線的位置、皮膚切除范圍及肌肉處理方式與W成形術均有不同。該設計沿內眥贅皮的皺襞線AOB線為主軸，OOˊ剪開長度及程度根據淚埠所需的暴露程度及雙側的對稱性確定。與改良W成形術[22]的區別還在于AOC瓣、BOD瓣預先保留，最終的修除量根據皮膚張皮情況確定。根據內眥贅皮嚴重程度，可適當調整延長OC、OD、OOˊ的長度，增大COD瓣夾角，此方法適用于任何程度任何類型的內眥贅皮。該術式的設計線及關鍵定位點較其他手術方式簡單易行，適合年輕醫生學習掌握。

（2）內眥區皮下暴露充分，各皮瓣血運牢靠。沿設計線AOB、OC、OD切開皮膚后，整個內眥區域的肌肉及纖維束可以得到完全暴露，沿切口線的方向離斷肌纖維束，從而充分解除肌肉及纖維對內眥皮膚的牽拉，暴露淚埠，恢復內眥的正常形態。皮瓣COD連同其下的肌瓣一起插入新內眥角，增加內眥皮膚縱向長度，降低內眥處縱向張力，同時能保障皮瓣尖端的血運，預防因愈合不良導致的瘢痕增生，也能避免新內眥點區域組織薄弱，后續出現凹陷畸形，如術中發現贅皮矯治不充分，可將COD瓣尖端皮膚適當修剪。

（3）與重瞼線銜接自然，瘢痕不明顯。切口線走行符合朗格皮紋線的走向，且每一段切口長度都在3-5mm范圍內，縫合后切口呈W型，有效避免直線型攣縮，部分切口隱藏于重瞼線的切口，銜接自然，過度順滑，瘢痕隱蔽。

內眥區域的解剖結構精細復雜、眼部區域的微小變化，尤其矯正過度后造成的并發癥，如淚阜顯露過多、攻擊樣外觀、內眥間距過短、瘢痕過于明顯等，會對求美者產生重大的心理影響。整形外科醫師應更加重視根據求美者的種族、年齡和個人偏好，為特定面孔設計個性化的手術方案[23]。基于組織學差異及自然美學需求的改良五瓣法內眥贅皮矯正術，可與重瞼成形術同期完成，設計簡單靈活，有效解決各型贅皮的異常肌肉及纖維組織，術后瘢痕不顯，內眥形態自然美觀，手術效果符合當下人們的審美觀念和種族認同，是適合治療各種程度及類型胡內眥贅皮的有效方法，值得臨床進一步推廣。