膠原酶治療膠原蛋白(刺激劑)植入后結節并發癥專家共識

田宏偉，石冰，陳錦添，高揚，韓勝，洪偉，黃雅雯，姬付康，蔣威，李嘉倫，李健0，李勤，李黠，李遠宏，林合晟，劉燈，劉紅梅，劉寧，劉爭，潘寶華，彭程0，錢靜，蘇紅，孫菁菁，王曉陽，王飏，徐智慧，許旭亮，于曉春，喻翔，曾東，張歌0，趙亮

（1.北京麗都醫療美容醫院，北京，100101；2.上海潔銘醫療美容門診部，上海，200120；3.重慶醫科大學附屬第三醫院，重慶，401120；4.北京首璽麗格醫療美容門診部，北京，100125；5.四川晶膚醫學美容醫院，四川 成都，610014；6.重慶顏輕醫醫療美容門診部，重慶，401121；7.廣州歐緹醫療美容美容部，廣東 廣州，510075；8.西安高新醫院，陜西 西安，710077；9.武漢皮可立醫療美容診所，湖北 武漢，430022；10.上海華美醫療美容醫院，上海，200135；11.成都愛思特整形美容醫院，四川 成都，610094；12.成都華美紫馨醫療美容醫院，四川 成都，610093；13.沈陽顏悅醫療美容診所，遼寧 沈陽，110069；14.上海光博士醫療美容門診部，上海，200135；15.貴陽慧美傾城美容醫院，貴州 貴陽 550081；16.北京梅顏醫療美容診所，北京，100027；17.杭州碩人醫療美容門診部，浙江 杭州，311215；18.杭州時光醫療美容醫院，浙江 杭州，310011；19.重慶華美整形外科醫院，重慶，400015；20.中南大學湘雅三醫院，湖南 長沙，410205；21.昆明韓辰醫療美容醫院，云南 昆明，650034；22.新疆萬橙醫療美容診所，新疆 烏魯木齊，830018；23.上海伊美爾醫療美容醫院，上海，200050；24.上海顏范醫療美容門診部，上海，200030；25.北京仁德一美醫療美容診所，北京，100020；26.西安藝星醫療美容醫院，陜西 西安，710003；27.華東醫藥，浙江 杭州；310005；28.貴陽云巖瑞亞睿美醫療美容外科診所，貴州 貴陽，550004；29.廣州紫馨醫療美容醫院，廣東 廣州，510627；30.鄭州華領醫療美容醫院，河南 鄭州，450003；31.蘇州美貝爾醫療美容門診部，江蘇 蘇州，215011)

1 概述

2 膠原蛋白(刺激劑)及其植入后結節并發癥

2.1 膠原蛋白

2.2 膠原蛋白及膠原蛋白刺激劑在醫療美容中的應用

2.2.1 膠原蛋白(刺激劑)植入適應證

2.2.2 膠原蛋白(刺激劑)植入后常見的并發癥

2.3 膠原蛋白(刺激劑)植入后結節并發癥

2.4 膠原蛋白(刺激劑)植入后結節并發癥的治療

3 膠原酶在膠原蛋白(刺激劑)植入術后結節并發癥治療中的應用

3.1 膠原酶及其在臨床中的應用

3.2 膠原酶治療膠原蛋白(刺激劑)植入術后結節并發癥的理論基礎及實驗結果

3.3 局部注射膠原酶治療膠原蛋白(刺激劑)植入術后結節的操作方法

3.3.1 適應證

3.3.2 禁忌證

3.3.3 注射方法

3.3.4 操作注意事項

3.3.5 治療后護理

3.4 局部注射膠原酶的不良反應及處理措施

4 總結

1 概述

過去幾十年中，膠原蛋白及膠原蛋白刺激劑因其生物相容性良好和抗原性低，以各種形式的生物醫用材料廣泛應用在創傷、美容整形、組織修復等臨床領域，并且得到患者和臨床醫生的普遍認可[1]。需要注意的是，由于可注射膠原蛋白特殊的理化特性，導致其在操作技術方面不同于透明質酸，有較高的操作技術門檻與難度，部分醫生對于膠原蛋白及膠原蛋白刺激劑的理化特性的認識和注射操作經驗不足會引起很多并發癥，其中結節是很常見的一種并發癥[2]。目前，臨床上僅有膠原酶可對膠原蛋白進行特異性降解。因此，它是目前治療膠原蛋白沉積所致結節的特異性治療手段[3,4]。

本共識由北京麗都醫療美容醫院石冰教授牽頭，聯合來自國內多家公立醫院及民營醫美機構共 32 位具有豐富結節非手術治療經驗的專家，通過系統性的文獻回顧、臨床案例收集和會議討論等方法對膠原酶在膠原蛋白植入后結節并發癥中的應用展開討論。共識撰寫組以“膠原蛋白”、“膠原蛋白植入”、“結節并發癥”、“膠原酶”為關鍵詞系統檢索并閱讀了中國全文數據總庫（CNKI）、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）、Embase、Web of Science、PubMed 數據庫以及各醫藥產品相關數據庫中涉及膠原蛋白（刺激劑）植入后并發癥以及膠原酶注射治療結節并發癥的相關文獻，經嚴格篩選后共納入文獻 29 篇。該共識主要包括 3 部分，即概述、膠原蛋白（刺激劑）及其植入后結節并發癥、膠原酶及其在膠原蛋白（刺激劑）植入后結節并發癥中的應用，重點闡述了膠原酶在治療膠原蛋白（刺激劑）植入后結節并發癥中的應用，以期對膠原酶治療的操作技術進行詳細指導，進而推動膠原蛋白（刺激劑）結節并發癥治療技術的發展。

2 膠原蛋白(刺激劑)及其植入后結節并發癥

2.1 膠原蛋白

膠原是人體主要的結構蛋白，在生長發育、傷口愈合、血小板活化和血管生成中具有重要的作用[5]。在皮膚中膠原蛋白主要分布于真皮層，含量約為75%-85%[6]。膠原蛋白種類較多，目前發現已經超過30 種，常見類型為I 型、II 型、Ⅲ 型、IV 型和V 型。皮膚中膠原類型主要為I型(80%～ 85%)、III 型（10%-15%）。I 型膠原分子是皮膚的主體，為皮膚提供較強的支撐結構和支撐力，讓皮膚飽滿充盈。III 型膠原為皮膚提供彈性和抗應力性，具有很好的營養復彈和促修復愈合作用[6]。

2.2 膠原蛋白及膠原蛋白刺激劑在醫療美容中的應用

膠原產品是醫美領域中重要的填充材料。目前，國內已上市的膠原產品以I 型及III 型膠原為主。聚左旋乳酸（PLLA）微球、聚己內酯（PCL）與羥基磷灰石鈣（CaHA）類填充劑均可作為膠原蛋白刺激劑，刺激膠原新生[7]。PLLA具有生物刺激作用，注射后首先被巨噬細胞、巨細胞等淋巴細胞包裹，在幾個月內引起輕微的炎性反應，刺激人體產生新的膠原蛋白和其他結締組織膠原，植入體內3 個月后可觀察到新生的膠原[8]。PCL主要刺激生成I型膠原蛋白，新生膠原蛋白與微球形成支架，可起到一定的體積效應，并可長期改善皮膚質量[7]。CaHA在注射后2～3 個月，凝膠可完全被降解吸收，由新合成的膠原蛋白替代，CaHA微粒降解吸收非常緩慢，為新組織生長提供支架[9]。

2.2.1 膠原蛋白(刺激劑)植入適應證

醫療美容中膠原蛋白植入的適應證包括：（1）改善黑眼圈，包括色素型、血管型、結構型、混合型等；（2）改善膚色、膚質，包括缺乏彈性、毛孔粗大及面部細紋等；（3）輕中度全面部皮膚軟組織松弛，包括眼瞼、面頰部、下頜緣及頸部皮膚松弛等；（4）面部輪廓修飾與美化，包括五官輪廓美學平面的調整等。膠原蛋白刺激劑的適應證主要包括：（1）鼻唇溝；（2）全面部皮膚軟組織輕中度松弛；（3）豐盈、緊致、嫩膚等[7]。

圖1 膠原蛋白結構示意圖

2.2.2 膠原蛋白(刺激劑)植入后常見的并發癥

膠原蛋白植入后常見的并發癥：根據發生時間早晚，分為早期并發癥和晚期并發癥。早期并發癥在治療后數日內即刻發生，可分為超敏反應和非過敏反應[10]。超敏反應是由注射材料引起的，主要表現為部分患者在飲酒或陽光暴曬后，注射區周圍出現輕度紅腫或陣發瘙癢，或全身并發關節痛、肌肉痛、發熱、無力、皮疹及紅腫等。非過敏反應包括注射部位紅斑、水腫、疼痛、壓痛、瘀斑、瘙癢、變色、感染、皮膚壞死、硬結等，可發生于任何填充劑使用后[11]。晚期并發癥發生在2-12 個月后，包括異物肉芽腫和膿腫等并發癥的形成[12]。

膠原蛋白刺激劑植入后常見的并發癥：與膠原蛋白植入后常見的并發癥類似，主要包括過敏、注射位點紅腫、腫塊、疼痛、瘀青、硬結、瘙癢、變色、急性炎癥、炎癥性結節，遠期可能出現結節、增生性瘢痕、填充物移位、感染等[7]。

2.3 膠原蛋白(刺激劑)植入后結節并發癥

結節是膠原蛋白或膠原蛋白刺激劑植入后最常見的并發癥之一。結節定義為缺乏炎癥臨床特征的堅硬腫塊或硬結，例如紅斑、水腫、發熱以及壓痛或疼痛，其病理本質是膠原的沉積[7,13]。膠原蛋白及膠原蛋白刺激劑植入后結節發生的原因一般是注射層次過淺，劑量過多、未及時按壓或非正確適應證注射等[7]。

2.4 膠原蛋白(刺激劑)植入后結節并發癥的治療

新發性結節(膠原蛋白植入后24 小時-7 天出現)可用5 mL注射器接25 鈍針剝離松解結節部位，回抽注射材料并使其均勻擴散，結合射頻類等光電設備治療加速其代謝；陳舊性結節(膠原蛋白植入后超過7 天后出現)可從周圍穿刺后用粗針吸出或刮出；細小結節可用細針將曲安奈德準確注射入結節中心處[7]。

3 膠原酶在膠原蛋白(刺激劑)植入術后結節并發癥治療中的應用

3.1 膠原酶在臨床中的應用

由于膠原蛋白的特殊結構，其對多數常見蛋白酶具有抗性，僅能被幾種來自哺乳動物或細菌的蛋白酶所降解，這些可以特異性水解一種或多種膠原蛋白的酶被稱為膠原酶[4]。從來源可將膠原酶分為植物膠原酶、動物膠原酶和微生物膠原酶[14]。目前研究最充分、最有效、最容易獲得的是來源于溶組織梭菌的膠原酶[15]。

目前膠原酶及其相關醫療產品主要包括外用及注射用制劑兩種劑型（見表1）[16-17]。它們在臨床中的應用越來越廣泛（見表2），尤其是在治療組織纖維化、腰椎間盤突出、杜普征氏掌攣縮、傷口愈合及疤痕修復等方面發揮著越來越重要的作用[15,19-24]。

表1 目前已上市膠原酶產品及上市時間

表2 基于膠原酶的藥物在膠原蛋白相關疾病中的應用

3.2 膠原酶治療膠原蛋白(刺激劑)植入術后結節并發癥的理論基礎及實驗結果

膠原蛋白(刺激劑)植入引起的結節病理本質是膠原沉積，基于膠原酶高度特異性水解膠原蛋白的特點，從理論上講，膠原酶可用于結節并發癥的治療[7,13]。

膠原酶水解膠原蛋白的機理：水解過程大體分為兩步，第一步——膠原酶通過多組功能域與(纖維狀)膠原蛋白結合，膠原酶逐漸由松弛構型變為閉合構型；第二步——膠原酶恢復半開-半閉構型過程中，(纖維狀)膠原蛋白在強結合力作用下被解旋，其二級結構暴露在活性位點下完成水解。此時膠原蛋白被解旋酶解，膠原酶也隨之恢復松弛構型，(纖維狀)膠原蛋白未解旋的其余部分或尚未水解的可進行下一輪水解開始新一周期[19]。

相較其他蛋白酶，梭狀芽孢桿菌膠原酶對膠原蛋白具有更高的特異性。研究顯示，與木瓜蛋白酶相比，梭狀芽孢桿菌膠原酶對膠原蛋白具有高溶解活性，而對彈性蛋白溶解活性很低，且膠原酶不降解纖維蛋白凝塊[24]。

梭狀芽孢桿菌膠原酶對膠原蛋白的特異性降解作用。石冰教授團隊近期開展了一項安益生膠原酶對豬I型膠原蛋白和小鼠真皮膠原蛋白的消化和降解性能的研究，該研究使用膚柔美和膚麗美膠原蛋白凝膠在小鼠皮下建立膠原蛋白結節模型，一周后皮下注射300 U/mL或600 U/mL安益生膠原酶0.05 mL，結果顯示，300 U/mL和600 U/mL劑量的膠原酶均可在6小時之內快速降解豬I型膠原蛋白（圖3）；安益生膠原酶注射12 小時后，肉眼觀察半數裸鼠皮下注射部位周圍出現輕微瘀斑，皮下膚柔美和膚麗美膠原蛋白體積均減少超過50%；安益生膠原酶注射3天后注射部位周圍皮膚瘀斑消失，多數不易見到皮下余留的膚柔美或膚麗美膠原蛋白凝膠（圖4）。該研究說明，梭狀芽孢桿菌膠原酶可快速降解I型豬膠原蛋白，盡管膠原酶可造成的一過性真皮組織和微血管化學性損傷，但這種損傷是一種短期性、可逆性的損傷，且相較于注射600U/mL濃度的膠原酶，低劑量的300 U/mL對皮膚不良反應更加輕微，恢復更快[7]。

圖2 膠原酶水解膠原蛋白作用機制示意圖

圖3 膠原蛋白結節模型裸鼠皮下注射600U/mL 安益生膠原酶6 小時圖像（X20）

圖4 膠原蛋白結節模型裸鼠皮下注射600U/mL 安益生膠原酶第3 天圖像（X20）

另一項動物研究探索了膠原酶對裸鼠橘皮征模型的治療效果和安全性，研究顯示，橘皮征裸鼠皮內或皮下注射0.05 mL安益生膠原酶（600 U/mL）后，肉眼觀察裸鼠皮膚由松弛變得緊致，皮溝由深變淺。從皮膚組織學角度觀察，橘皮征裸鼠皮內注射膠原酶導致局部合成膠原纖維增加和膠原結構重塑，真皮出現明顯的直交叉膠原纖維束，即皮膚縱向膠原纖維束增加，皮膚變得緊致和光潔（圖5）。同時在直徑2 cm裸鼠皮膚范圍出現輕度瘀斑，7天之內皮膚瘀斑逐漸消失[7]。

圖5 裸鼠皮內注射安益生膠原酶6 小時皮膚組織細胞外基質改變

此外，一項針對膠原蛋白及膠原蛋白刺激劑植入術后硬結治療的探索性、開放性、多中心臨床研究，證實了膠原酶治療此類膠原蛋白結節的有效性和安全性，為膠原蛋白(刺激劑)植入后結節并發癥的治療提供了新的選擇（圖6）[7]。

圖6 膠原酶對凝固型膠原蛋白注射后結節治療前后對比

3.3 局部注射膠原酶治療膠原蛋白(刺激劑)植入術后結節的操作方法

3.3.1 適應證

（1）膠原蛋白植入后，因團塊注射容量過大或植入層次過淺而出現結節的患者；（2）膠原蛋白刺激劑植入后出現組織過度反應的患者，即在其載體代謝之后再度出現結節的患者(因載體代謝之前刺激機體產生的膠原蛋白極少，故過早注射膠原酶無用；代謝時間與具體產品生產工藝相關)。

3.3.2 禁忌證[18]

（1）嚴重心血管病患者；（2）嚴重肝、腎功能不全患者；（3）妊娠期婦女；（4）對膠原酶或任何其他輔料過敏或有過敏史者；（5）注射部位感染者。

3.3.3 注射方法（圖7）

圖7 膠原酶治療治療膠原蛋白(刺激劑)植入術后結節注射方法

（1）注射原則：靶點精準、多點少量注射，盡可能一次注射有效劑量。（2）藥物配制：將安益生膠原酶(規格：600單位)溶于4mL生理鹽水，配制為150單位/mL溶液。（3）進針點：將配制好的膠原酶溶液靶點注射至結節中心和周緣，多點注射。（4）注射方式及劑量見表3。

表3 不同類型結節注射膠原酶方式及劑量

3.3.4 操作注意事項

（1）動物試驗顯示，當膠原酶單點注射劑量過多時可能會導致膠原酶溢出，從而造成短暫性、可逆性、輕度的皮膚組織和微血管化學性損傷和皮膚瘀斑，因此注射時需要靶向精準、多點少量注射。盡量一次性完成治療，如需重復注射，建議兩次用藥間隔不少于2 周，杜絕1 周之內反復注射[7]。

（2）膠原酶最佳的pH值范圍是6-8，過高或過低的pH值都會降低酶的活性。此外酶的活性還會受一些清潔劑重金屬離子（如汞和銀）的影響，它們常被用于一些防腐劑中，當患者疑似已經接觸了這些金屬離子時，在使用膠原酶之前須用生理鹽水反復仔細沖洗。還應避免含有金屬離子和酸性溶液的浸泡，因為相關金屬離子會導致皮膚的pH值偏低。此外，清潔材料如雙氧水、達金溶液、生理鹽水均會與膠原酶互溶，配制溶液時需注意。

（3）膠原酶凍干制劑一旦配制成水溶液后，在常溫下放置2 小時，其活性可降低 40%；6小時后活性降低 75%；所以建議即用即配，切忌配好后放置時間過長[26]。

（4）因無法預測疊加治療效果，為防止矯枉過正，不建議與其他抑制瘢痕類藥物聯用。

（5）膠原酶過敏反應發生率低，皮試陽性結果預測價值較低，皮試的意義尚未得到臨床有效驗證，因此，使用前無須常規進行皮試[27]。

3.3.5 治療后護理[6]

（1）使用冰敷袋(墊紗布)冷敷10 min(注意不要凍傷)；（2）12 小時后可正常洗臉或用凈水擦拭，24 小時后可化淡妝；（3）1 周內避免用力按壓揉搓注射部位；（4）1 周內避免高溫環境，做好防曬，不能長期暴曬于陽光下(避免紫外線照射)；（5）避免吸煙、飲酒，食用海鮮、辛辣等刺激性食物；（6）體重急降、疲勞等會縮短治療效果的維持時間，因此需要保持規律的生活作息；（7）存在過敏風險的患者，可預防性服用3天抗組胺類抗過敏藥。

3.4 局部注射膠原酶的不良反應及處理措施

（1）注射部位局部反應：使用膠原酶注射入皮下植入物內，偶爾可造成一過性皮下微血管化學性損傷、皮膚淤青和真皮膠原輕度溶解，這是一種短期性、可逆性的損傷，一周后癥狀完全消失，對機體無任何傷害。嚴格保證注射部位精準、無外滲，可消除這種隱患[28]。

（2）過敏：作為一種生物制劑，膠原酶存在發生過敏反應的可能性。在臨床實踐中，其過敏型反應是非常罕見的，在超過60000 例的注射病例中，僅有1例患者發生過敏反應[29]。盡管過敏反應發生率低，但出于安全考慮，仍然建議兩次用藥間隔不少于兩周[7]。注射前可以提前服用三天抗組胺類藥物預防過敏。一旦出現過敏[6]，應立即停止注射，并給予對癥處理，原則同其他藥物過敏類似，可口服抗組胺藥物，嚴重者及癥狀反復者可以口服或注射激素類藥物[6,26]。

（3）感染：多發生于術后48 小時內，多為未嚴格遵循無菌操作原則或術前潔面不徹底導致。故本共識建議注射前應徹底潔面，術后48 小時內保持填充區域清潔衛生。若確認感染則患處換藥治療，根據患者情況于全身或局部使用抗生素[6]。

4 總結

膠原蛋白（刺激劑）植入是一種利用注射器將膠原蛋白注入皮膚軟組織的美容方法，主要用于改善皮膚的老化、凹陷、疤痕等問題，增加皮膚的飽滿度和光澤。膠原蛋白填充劑和刺激劑可能由于注射技術不規范、注射部位填充物移位或游走、注射后局部出血或感染、免疫排斥反應或異物反應等因素導致發生慢性結節并發癥，從而影響健康和美觀。膠原蛋白（刺激劑）植入后結節并發癥的治療方式包括病灶內皮質類固醇注射、口服抗生素、抗組胺藥等保守治療；利用注射劑和頓針在結節位置進行剝離式回抽，將膠原蛋白多余部分抽回的抽吸治療；直接切開結節并將填充物取出的手術治療；在結節位置進行膠原酶注射，徹底清除填充物的酶溶解治療。

保守治療的優點是無創、安全，但是效果不穩定、可能需要反復治療、不能完全消除結節，適用于輕微或無炎性的結節。回抽技術的優點是微創、有效、可控，缺點是技術要求高、操作困難、可能引起出血或感染，適用于條索狀結節。手術切除的優點是根治、徹底、一次性治療，缺點是創傷大、疼痛強、可能留下疤痕，適用于嚴重的炎癥、膿腫、肉芽腫等并發癥。膠原酶是膠原蛋白在體內代謝水解的重要酶學介質，可特異性降解膠原蛋白沉積所引起的結節，進而起到治療膠原蛋白（刺激劑）植入后結節并發癥的作用。膠原酶溶解治療具有微創、安全、有效的特點，可以根據結節的大小、位置、形態和程度，調整膠原酶注射量、深度和頻率，達到理想的效果，不會留下疤痕，同時由于膠原酶是一種天然的酶，可以與人體的膠原蛋白相互作用，不良反應較少且輕微。對于單發小結節、單發大結節、多發結節推薦使用膠原酶進行酶溶解治療。

結節內注射膠原酶主要操作方法為將配制好的膠原酶溶液靶向精準、少量多點注射至結節中心或周緣，每個結節內注射劑量為 0.2-0.5 mL，兩次用藥間隔不少于 2 周。因此，期待后續能有更多臨床研究對該療法的療效及安全性進行驗證，為膠原蛋白(刺激劑)植入后結節的治療帶來更多循證支持。