語(yǔ)言圖示卡聯(lián)合TTM模型在腦卒中后失語(yǔ)癥病人全方位康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

Application of language graphic card combined with TTM model in comprehensive rehabilitation nursing of aphasia patients after stroke

DING YueqinHai′an Traditional Chinese Medicine Hospital，Jiangsu 226600 ChinaCorresponding Author DING Yueqin，E－mail：sla3zz@163.com

Keywords language graphics card;the trans－theoretical model;poststroke aphasia;neurological function;language function;quality of life;nursing

摘要 目的：探討語(yǔ)言圖示卡聯(lián)合TTM模型在腦卒中后失語(yǔ)癥病人全方位康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用。方法：將我院2019年3月—2021年12月102例腦卒中后失語(yǔ)癥病人為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各51例。對(duì)照組采用常規(guī)語(yǔ)言圖示卡進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，試驗(yàn)組給予語(yǔ)言圖示卡聯(lián)合TTM模型的全方位康復(fù)護(hù)理，干預(yù)2個(gè)月后觀(guān)察比較兩組語(yǔ)言功能、神經(jīng)功能與生活質(zhì)量。結(jié)果：試驗(yàn)組語(yǔ)言功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，試驗(yàn)組神經(jīng)功能評(píng)定表（NIHSS）評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：語(yǔ)言圖示卡聯(lián)合TTM模型的全方位康復(fù)護(hù)理對(duì)促進(jìn)腦卒中后失語(yǔ)癥病人語(yǔ)言功能、神經(jīng)功能康復(fù)及生活質(zhì)量的改善效果明顯。

關(guān)鍵詞 語(yǔ)言圖示卡；TTM模型；腦卒中后失語(yǔ)癥；神經(jīng)功能；語(yǔ)言功能；生活質(zhì)量；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.022

腦卒中后失語(yǔ)癥是因腦卒中累及大腦皮質(zhì)中樞管轄語(yǔ)言功能區(qū)域后所致的吐字困難、構(gòu)音不清、理解困難現(xiàn)象，為腦卒中病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，且因個(gè)體大腦皮質(zhì)受損情況不同，臨床表現(xiàn)也存在差異，發(fā)生后均會(huì)對(duì)病人心理狀態(tài)、日常生活及后續(xù)康復(fù)造成阻礙［1］。有研究表明，腦的可塑性和語(yǔ)言功能重組為失語(yǔ)癥病人言語(yǔ)功能恢復(fù)的關(guān)鍵神經(jīng)機(jī)制［2］。因此，盡早利用有效輔助措施開(kāi)展言語(yǔ)康復(fù)治療尤為重要。語(yǔ)言圖示卡是目前臨床針對(duì)失語(yǔ)癥病人常用的康復(fù)干預(yù)策略，利用實(shí)物照片和抽象圖片能有效促進(jìn)病人聽(tīng)覺(jué)、表達(dá)能力的改善，然而多數(shù)病人常因訓(xùn)練依從性低下導(dǎo)致康復(fù)療效不顯著［3］。跨理論模型（the trans－theoretical model，TTM）又稱(chēng)行為階段轉(zhuǎn)變模型，是指從心理社會(huì)角度分析個(gè)體行為轉(zhuǎn)變過(guò)程及規(guī)律，并制定相符合的階段性干預(yù)策略，來(lái)促進(jìn)個(gè)體行為改變決策和信念，達(dá)到全方位健康促進(jìn)的目標(biāo)［4］。該理論在糖尿病、高血壓等多種慢性疾病用藥管理和自我管理中均取得了顯著成效。為此，本研究將在傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上，結(jié)合TTM模型對(duì)腦卒中后失語(yǔ)癥病人進(jìn)行干預(yù)，觀(guān)察應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年3月—2021年12月就醫(yī)的102例腦卒中后失語(yǔ)癥病人為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》［5］中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或核磁共振成像（MRI）確診，并符合失語(yǔ)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；2）均為首次腦卒中者；3）病人自愿參與并簽署知情同意書(shū)；4）病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）原發(fā)性視聽(tīng)障礙；2）其他原因?qū)е碌氖дZ(yǔ)癥疾病；3）合并嚴(yán)重肝、腎損害等并發(fā)癥；4）合并惡性腫瘤者；5）中途退出或拒絕配合調(diào)查者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，審批號(hào)：2020AAD－SS3328。兩組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用單純語(yǔ)言圖示卡進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，在充分掌握病人病情和常見(jiàn)需求的基礎(chǔ)上，從生活、醫(yī)療及語(yǔ)言訓(xùn)練三大方面出發(fā)，制作成圖文結(jié)合形式的圖示卡。醫(yī)療方面包含常見(jiàn)護(hù)理措施或自身體驗(yàn)，如發(fā)熱、腹痛、頭暈頭痛、測(cè)體溫、測(cè)血壓等；生活方面包含刷牙、大小便、喝水、吃飯、洗手等常見(jiàn)生活事件；語(yǔ)言訓(xùn)練包含吃、穿、走、水、洗等生活常用單字母的發(fā)音。在日常護(hù)理中，病人可通過(guò)翻閱并出示相關(guān)圖示卡表達(dá)需求及不適，護(hù)士可根據(jù)病人出示圖片及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理和醫(yī)療操作，并在每張圖片展示時(shí)引導(dǎo)病人練習(xí)圖片文字的發(fā)音。同時(shí)結(jié)合語(yǔ)言訓(xùn)練卡片，每日開(kāi)展10 min語(yǔ)言訓(xùn)練，訓(xùn)練應(yīng)由易到難、由慢到快。干預(yù)2個(gè)月。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用語(yǔ)言圖示卡聯(lián)合TTM模型開(kāi)展全方位康復(fù)護(hù)理，語(yǔ)言圖示卡護(hù)理同對(duì)照組，干預(yù)2個(gè)月。具體干預(yù)措施如下。

1.2.1 成立護(hù)理小組

成立護(hù)理小組，成員包括主治醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士4名、康復(fù)師1名，對(duì)小組成員完成專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，使其具備豐富理論和技能水平，保障本方案制定及實(shí)施的專(zhuān)業(yè)性和科學(xué)性。

1.2.2 制定TTM模型全方位護(hù)理方案

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，對(duì)腦卒中后失語(yǔ)癥病人語(yǔ)言康復(fù)效果的促進(jìn)因素及阻礙因素進(jìn)行分析，并對(duì)TTM［7］、語(yǔ)言功能康復(fù)等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行收集整理，綜合性分析病人護(hù)理的重點(diǎn)方向和項(xiàng)目，并在傳統(tǒng)語(yǔ)言康復(fù)（語(yǔ)言圖示卡）基礎(chǔ)上，從康復(fù)認(rèn)知、注意力、上下肢、心理狀況等方面制定全方位康復(fù)方案，見(jiàn)表2。

1.2.3 實(shí)施TTM模型全方位護(hù)理方案

1.2.3.1 前意向階段

通過(guò)一對(duì)一訪(fǎng)談了解病人對(duì)于語(yǔ)言康復(fù)的認(rèn)知現(xiàn)狀，并利用既往案例為病人普及語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的重要性，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的益處，同時(shí)邀請(qǐng)榜樣者（既往康復(fù)良好的病人）入院親身分享經(jīng)驗(yàn)和心得，激發(fā)病人康復(fù)意識(shí)。

1.2.3.2 意向階段

進(jìn)行健康教育。提前3 d告知開(kāi)始時(shí)間，地點(diǎn)在醫(yī)院多媒體大廳，時(shí)間60 min，其中知識(shí)教學(xué)30 min，手指操10 min，體驗(yàn)分享和提問(wèn)20 min。1）知識(shí)教學(xué)：采用問(wèn)題導(dǎo)向式教學(xué)方法（提問(wèn)引導(dǎo)—病人討論—病人回答—護(hù)士總結(jié)/糾正），逐步講解疾病相關(guān)問(wèn)題，包括腦卒中類(lèi)型和發(fā)病原因、失語(yǔ)癥表現(xiàn)和原因、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的重要性、本研究目的和流程、康復(fù)訓(xùn)練的具體項(xiàng)目和作用。2）手指操：自制手指操，增強(qiáng)手指關(guān)節(jié)靈活性與上肢肌肉群力量。3）體驗(yàn)分享，挑選10例病人進(jìn)行2 min課程感想、體會(huì)的分享，并引導(dǎo)病人提出相關(guān)建議，由護(hù)士總結(jié)。

1.2.3.3 行動(dòng)階段

全方位康復(fù)指導(dǎo)方案：從康復(fù)整體出發(fā)，將注意力、上下肢訓(xùn)練納入本研究康復(fù)側(cè)重點(diǎn)，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)和參考既往研究經(jīng)驗(yàn)［8－9］基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，并考慮到腦卒中病人多為中老年人。因此，訓(xùn)練項(xiàng)目均配圖參考，以保障病人理解能力和學(xué)習(xí)準(zhǔn)確性，提高動(dòng)作規(guī)范性與病人學(xué)習(xí)興趣，見(jiàn)表3。

1.2.3.4 維持階段

進(jìn)行心理護(hù)理。護(hù)士每周按照諾丁斯關(guān)懷理論核心內(nèi)容［10］（榜樣對(duì)話(huà)—實(shí)踐過(guò)程—認(rèn)可）對(duì)病人進(jìn)行一對(duì)一交談，掌握病人訓(xùn)練期間現(xiàn)存問(wèn)題，共同探討對(duì)策，以促進(jìn)康復(fù)信心，保障病人康復(fù)持續(xù)性和有效性，談話(huà)內(nèi)容見(jiàn)表4。

1.2.3.5 依從性指導(dǎo)

自制康復(fù)日記，由護(hù)士進(jìn)行日記使用指導(dǎo)并發(fā)放，囑咐病人每周完成日記記錄。內(nèi)容包括：1）對(duì)整體康復(fù)內(nèi)容遵從行為的自我評(píng)價(jià)；2）遵從行為和健康問(wèn)題的自我反思；3）服用藥物記錄。由護(hù)士不定時(shí)查閱，以提高護(hù)理依從性。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 語(yǔ)言功能

采用西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)（Western Aphasia Battery，WAB）［11］中言語(yǔ)部分評(píng)估干預(yù)前后病人語(yǔ)言功能，包括自發(fā)言語(yǔ)（10分）、聽(tīng)理解（200分）、復(fù)述（100分）、命名（80分）。根據(jù)評(píng)分計(jì)算失語(yǔ)商（aphasia quotient，AQ）：（自發(fā)言語(yǔ)＋聽(tīng)理解/20＋復(fù)述/10＋命名/10）×2，得分越高表明語(yǔ)言功能恢復(fù)情況越好。

1.3.2 神經(jīng)功能

采用NIHSS［12］評(píng)估干預(yù)前后病人的神經(jīng)功能，NIHSS包含凝視、視野、上下肢運(yùn)動(dòng)、意識(shí)等14個(gè)維度，每個(gè)維度采用0～3分評(píng)分法，總分0～42分，分值越高表明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用腦卒中專(zhuān)門(mén)化生活質(zhì)量量表（Stroke Specific Quality of Life Scale，SS－QOL）［13］評(píng)估干預(yù)前后病人的生活質(zhì)量，SS－QOL包括工作及經(jīng)濟(jì)情況、家務(wù)活動(dòng)、家庭關(guān)系、休閑及戶(hù)外活動(dòng)、心理狀態(tài)5個(gè)維度，共24個(gè)條目，采用1～5分計(jì)分法，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間資料比較行t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)、百分比（％）表示，行χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組語(yǔ)言功能評(píng)分比較（見(jiàn)表5）

2.2 兩組NIHSS評(píng)分比較（見(jiàn)表6）

2.3 兩組SS－QOL評(píng)分比較（見(jiàn)表7）

3 討論

3.1 語(yǔ)言圖示卡結(jié)合TTM模型的全方位康復(fù)護(hù)理能提高腦卒中后失語(yǔ)癥病人語(yǔ)言功能

腦卒中后失語(yǔ)癥為一種獲得性語(yǔ)言障礙，在腦卒中病人中發(fā)病率約為30%，嚴(yán)重影響病人身心健康［14］。有研究指出，發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)是失語(yǔ)癥語(yǔ)言功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，且期間除病程、病情、年齡、受教育水平等基礎(chǔ)性因素外，科學(xué)且早期的康復(fù)手段與措施是影響病人失語(yǔ)恢復(fù)質(zhì)量的重要因素［15］。本研究分別采用語(yǔ)言圖示卡及語(yǔ)言圖示卡結(jié)合TTM模型對(duì)兩組病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組語(yǔ)言功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明語(yǔ)言圖示卡結(jié)合TTM模型與傳統(tǒng)語(yǔ)言圖示卡康復(fù)護(hù)理比較，對(duì)病人語(yǔ)言功能的康復(fù)效果更為顯著。分析原因可能為：語(yǔ)言圖示卡能根據(jù)病人自身特點(diǎn)和疾病特征制作卡片，護(hù)理過(guò)程中能讓病人積極表達(dá)自身需求和表現(xiàn)，幫助醫(yī)護(hù)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)需求并提供相應(yīng)服務(wù)，提高護(hù)理的準(zhǔn)確度和針對(duì)性，同時(shí)語(yǔ)言訓(xùn)練卡片還能促進(jìn)病人語(yǔ)言功能的恢復(fù)。因此，對(duì)照組干預(yù)后語(yǔ)言功能也得到一定提高和改善。

李銘［16］的研究表明，在康復(fù)期間病人心理狀態(tài)存在不穩(wěn)定性的波動(dòng)，因康復(fù)認(rèn)知不足及信念缺乏導(dǎo)致訓(xùn)練依從性也存在差異，康復(fù)效果可能存在偏倚。因此，本研究結(jié)合TTM模型開(kāi)展全方位護(hù)理，其中在意向階段通過(guò)初步掌握病人疾病認(rèn)知，激發(fā)病人康復(fù)意愿，能為后續(xù)康復(fù)提供基礎(chǔ)，意向階段中的健康教育能讓病人充分認(rèn)識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)、語(yǔ)言康復(fù)的重要性以及本研究目的和流程，進(jìn)一步提高病人康復(fù)依從性以及康復(fù)信心，激發(fā)內(nèi)在行為動(dòng)機(jī)。在此基礎(chǔ)上開(kāi)展語(yǔ)言圖示卡訓(xùn)練能使語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練效果得到更為有效的提升。付開(kāi)敏等［17］提出，高級(jí)腦功能如注意力、記憶和執(zhí)行能力等認(rèn)知功能可能影響語(yǔ)言，大部分失語(yǔ)癥病人也存在認(rèn)知與注意缺陷，而注意是認(rèn)知活動(dòng)的基礎(chǔ)，對(duì)個(gè)體語(yǔ)言加工、命名、理解與輸出能力也具有一定影響。為此，本研究行為階段中，在語(yǔ)言圖示卡護(hù)理的基礎(chǔ)上，納入注意力訓(xùn)練，能有效刺激病人聽(tīng)覺(jué)詞匯能力與命名功能，提高聽(tīng)理解能力和注意力、命名的準(zhǔn)確性和速度，最終促進(jìn)語(yǔ)言功能的改善。

3.2 語(yǔ)言圖示卡結(jié)合TTM模型的全方位康復(fù)護(hù)理能提高腦卒中后失語(yǔ)癥病人神經(jīng)功能與生活質(zhì)量

腦卒中病人經(jīng)急性期治療與護(hù)理后能有效穩(wěn)定病情發(fā)展，挽救病人生命，然大部分病人因神經(jīng)功能受損仍遺留不同程度的肢體與認(rèn)知功能障礙，因此，重塑神經(jīng)功能，改善肢體功能，提升生活質(zhì)量作為該類(lèi)病人康復(fù)期基本護(hù)理目標(biāo)［18］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，SS－QOL評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因?yàn)椋簜鹘y(tǒng)臨床針對(duì)病人功能康復(fù)多以病人意愿或被動(dòng)性訓(xùn)練為主，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的訓(xùn)練項(xiàng)目和流程，且大部分病人因理解能力差、學(xué)習(xí)力弱影響動(dòng)作的規(guī)范性。本研究在行動(dòng)階段中以整體康復(fù)為主，納入上肢康復(fù)、手指操及注意力訓(xùn)練等項(xiàng)目，并考慮發(fā)病人群的差異與特征，將復(fù)雜、繁瑣的文字訓(xùn)練描述方式轉(zhuǎn)化為圖文結(jié)合式，能有效提高病人康復(fù)訓(xùn)練的正確率、參與訓(xùn)練的積極性、維持訓(xùn)練的自主性，進(jìn)而使神經(jīng)功能改善效果更為顯著。其中上肢康復(fù)可有效刺激或恢復(fù)受損的傳導(dǎo)通路神經(jīng)元，保持中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)正常興奮和抑制，同時(shí)有利于促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能恢復(fù)，有效阻止損傷后功能障礙區(qū)的擴(kuò)大，最大限度減輕病人神經(jīng)功能受損程度。手指操訓(xùn)練的開(kāi)展均可促進(jìn)局部關(guān)節(jié)血液循環(huán)和供血，加強(qiáng)肢體控制能力，幫助病人恢復(fù)手指功能。此外通過(guò)心理護(hù)理能提高病人康復(fù)信心，通過(guò)制作病人康復(fù)日記，能提高病人對(duì)自身依從行為的表達(dá)和提醒，不斷強(qiáng)化其行為意向，建立更積極的行為態(tài)度和護(hù)理動(dòng)機(jī)，有利于病人與家屬維持良好的功能鍛煉意識(shí)和行為。該結(jié)果在蔡薇等［19］研究中也得到證實(shí)，均表明利用日記法能提高病人健康行為的遵從程度。另一層面而言，多層面康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展能幫助病人減輕功能障礙，提高其日常活動(dòng)能力，促進(jìn)神經(jīng)功能與運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，繼而改善病人軀體、生理功能，提升整體生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

對(duì)腦卒中后失語(yǔ)癥病人而言，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、語(yǔ)言功能及肢體功能仍具有重塑與部分恢復(fù)的可能，抓住康復(fù)時(shí)機(jī)經(jīng)合理訓(xùn)練與精心調(diào)護(hù)是保障整體康復(fù)效果和質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究采用語(yǔ)言圖示卡結(jié)合TTM模型的全方位康復(fù)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，能更有效改善病人語(yǔ)言功能，減輕神經(jīng)功能損傷情況，并提升生活質(zhì)量。然本研究也存在幾點(diǎn)不足，1）本研究對(duì)語(yǔ)言功能的評(píng)定僅選取WAB中言語(yǔ)功能4個(gè)部分進(jìn)行，尚未涉及病人閱讀理解和計(jì)算功能的改善情況；2）本研究因資源限制，干預(yù)周期較短，且干預(yù)措施僅在院內(nèi)進(jìn)行，缺乏對(duì)院外后續(xù)隨訪(fǎng)的干預(yù)和依從性追蹤。未來(lái)還將納入更多指標(biāo)進(jìn)行效果判定，并將該研究方案延伸至病人居家康復(fù)中，使更多病人從中受益。

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（收稿日期：2023－05－24；修回日期：2023－12－31）

（本文編輯賈小越）

作者簡(jiǎn)介 丁月琴，主管護(hù)師，本科，E－mail：sla3zz@163.com

引用信息 丁月琴.語(yǔ)言圖示卡聯(lián)合TTM模型在腦卒中后失語(yǔ)癥病人全方位康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.循證護(hù)理，2024，10（2）：310－315.