綜合干預措施在提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率中的作用

李閱歷,崔金蘭,梅蘭娟,劉秋淳,田菊芳

(1.秀山縣人民醫院感控科,重慶 409900; 2.秀山縣中醫醫院醫院感染管理科,重慶 409900)

抗菌藥物作為醫學領域內的一項重要發明,經長久發展已成為現代醫學的基石[1]。然而,抗菌藥物不合理使用導致部分細菌不斷進化,已出現強耐藥性的“超級細菌”,引起全社會的廣泛關注[2-3]。患者感染耐藥性細菌,不僅導致治療成本和時間成本增加,甚至加重病情,給臨床治療和公共衛生帶來巨大威脅[4-5]。2015年,世界衛生組織(WHO)明確指出,合理使用抗菌藥物并做好感染防控是控制細菌耐藥的重要策略[6]。為遏制細菌耐藥,我國高度重視并陸續出臺了多個重要文件,要求不斷推進抗菌藥物的合理化應用,并更加關注抗菌藥物治療前病原學送檢情況[7-10]。為了解某院住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢情況,本研究以該院使用治療性抗菌藥物的住院患者為研究對象,通過分析綜合干預措施前后住院患者病原學送檢率、無菌標本送檢比例、抗菌藥物使用率及重點監測的多重耐藥菌檢出率,為后續制定針對性措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某二級甲等綜合醫院治療性使用抗菌藥物的住院患者為研究對象。2022年1—5月共有住院患者15 314例,其中5 766例治療性使用抗菌藥物的住院患者作為干預前組;2022年6—10月該院采取各項綜合性干預措施;2022年11月—2023年3月共有住院患者13 014例,其中4 379例治療性使用抗菌藥物的住院患者作為干預后組。納入標準:以治療為目的使用抗菌藥物全身給藥的住院患者。排除標準:只局部使用抗菌藥物的患者;僅以預防為目的使用抗菌藥物的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 干預前基線調查 干預前,感控科通過小丑魚醫院感染和傳染病實時監控系統收集2022年1—5月住院患者的病原學送檢相關數據,將基線調查過程中發現抗菌藥物治療前病原學送檢率<50%(未達標)[8]的科室作為重點對象進行干預。

1.2.2 制定干預措施 (1)成立專項工作領導小組,明確感控科、醫務科、護理部、藥學科、檢驗科、臨床科室等各部門職責,定期召開會議解決運行過程中存在的問題。(2)制定科學合理的管理制度及工作實施方案,并有效落實相關內容。(3)感控科、藥學科、檢驗科聯合組織全院醫務人員進行培訓活動,主要針對抗菌藥物的合理使用、正確采集病原學標本等內容進行培訓,使全院醫務人員了解該項行動的意義并正確執行。(4)信息化手段進行限制,醫生開具抗菌藥物醫囑時必須選擇用藥目的,明確是預防用藥還是治療用藥,否則無法開具醫囑。(5)感控科聯合醫務科、護理部、信息科、藥學科、檢驗科對相關醫囑的正確名稱和編碼及該院可開展的病原學送檢項目進行梳理與核對,確保正確開具醫囑和病原學送檢項目。(6)多部門協作監管,定期對臨床進行多科聯合督查,對各科室存在的問題及時進行協調解決。(7)感控科專人每天查看醫院感染監測系統中“抗菌藥物預警”模塊,發現臨床科室存在治療性抗菌藥物使用前未進行病原學送檢的情況時,及時與問題科室負責人及主管醫生溝通,必要時現場溝通指導。(8)將病原學送檢納入感控科質量考核細則,每月進行考核,同時納入全院的質量管理考核體系,與科室績效掛鉤,實施獎懲。(9)日常通過各種形式的宣傳,包括參加科室晨交班及質量控制會,開展專題培訓,進行視頻宣傳等形式不斷增強醫務人員的送檢意識。

1.3 研究內容 主要研究內容包括病原學送檢、無菌標本送檢、抗菌藥物使用和重點監測的多重耐藥菌檢出情況等。

1.3.1 病原學送檢率 (1)抗菌藥物治療前病原學送檢率=使用抗菌藥物治療前進行病原學送檢病例數/同期治療性使用抗菌藥物的住院患者總例數×100%。病原學送檢項目主要包括微生物培養、支原體培養及血清學試驗、衣原體血清學試驗、隱球菌莢膜抗原檢測等指向性病原學送檢項目和降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)、真菌1-3-β-D葡聚糖試驗(G試驗)、半乳甘露聚糖(GM)試驗等非指向性病原學送檢項目。(2)醫院感染診斷相關病原學送檢率=醫院感染診斷相關病原學送檢病例數/同期發生醫院感染的住院患者總例數×100%。(3)重點抗菌藥物聯用前病原學送檢率=接受2種或以上重點抗菌藥物聯用前病原學送檢病例數/同期接受2種或以上重點抗菌藥物聯用的住院患者總例數×100%。重點抗菌藥物包括碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南)、糖肽類(萬古霉素、替考拉寧、替加環素、利奈唑胺)、多黏菌素、頭孢哌酮/舒巴坦、抗真菌類(伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈)[8]。抗菌藥物治療時間和病原學標本送檢時間均以醫生開具的醫囑時間為準。

1.3.2 無菌標本送檢比率 無菌標本送檢比率=送檢的無菌標本份數/同期全院住院患者送檢的標本總份數×100%。無菌標本主要包括血、腦脊液、胸腔積液、關節液等。

1.3.3 抗菌藥物使用率 抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物的住院患者例數/該時段內所有住院患者總例數×100%。

1.3.4 重點監測的多重耐藥菌檢出率 某類多重耐藥菌的檢出率=檢出該類多重耐藥菌的株數/相同時段內檢出同類病原菌的總株數×100%。剔除同一患者同一部位分離出的重復菌株。重點監測的多重耐藥菌主要為國家要求監測的五大類[11],包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistantEnterococcus,VRE)、耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌(carbapenem-resistantEnterobacterales,CRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)。

1.4 統計分析 應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用例數和百分比(%)表示,采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行統計學分析,以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后抗菌藥物治療前病原學送檢率 干預后全院及8個未達標科室住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率均較干預前提升,除疼痛科和骨科外,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 干預前后抗菌藥物治療前病原學送檢率比較

2.2 干預前后醫院感染診斷相關病原學送檢率 干預后醫院感染診斷相關病原學送檢率(92.73%,51/55)較干預前(62.82%,49/78)明顯升高,差異有統計學意義(χ2=15.464,P<0.01)。

2.3 干預前后重點抗菌藥物聯用前病原學送檢率 干預后重點抗菌藥物聯用前病原學送檢率為93.33%(14/15),干預前為90.48%(19/21),干預前后比較差異無統計學意義(χ2=0.094,P>0.05)。

2.4 干預前后無菌標本送檢情況 干預前全院共送檢標本4 058份,其中無菌標本1 427份(占比35.17%),干預后全院共送檢標本6 125份,其中無菌標本2 515份(占比41.06%)。與干預前相比,干預后無菌標本送檢比例有所提高,差異有統計學意義(χ2=35.765,P<0.001)。見表2。

表2 干預前后無菌標本送檢情況比較

2.5 干預前后抗菌藥物使用情況 干預后抗菌藥物使用率為39.93%(5 198/13 019),低于干預前(44.95%,6 886/15 319),差異有統計學意義(χ2=72.641,P<0.01)。

2.6 干預前后重點監測的多重耐藥菌檢出情況 干預前后,重點監測的多重耐藥菌檢出率變化不明顯。干預后CRAB、CRPA的檢出率與干預前分別為93.55% VS 97.37%、13.51% VS 20.00%,兩組

比較差異均無統計學意義(均P>0.05);干預后MRSA檢出率為28.57%,與干預前(26.23%)比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 干預前后重點監測的多重耐藥菌情況比較

3 討論

合理使用抗菌藥物能夠有效減少細菌耐藥的產生,但是各級醫療機構均普遍存在抗菌藥物使用不規范的現象,導致細菌耐藥率不斷升高,并產生新型耐藥菌[12-13],而提高抗菌藥物治療前病原學送檢率,有助于充分發揮抗菌藥物的作用,提高治療效果,節約患者時間并減輕其經濟負擔,還可以有效控制耐藥菌產生[9,14]。本研究在前期調查的基礎上,針對該院存在的問題,擬定綜合性干預措施,多部門協作,使該院抗菌藥物治療前病原學送檢率從干預前的62.09%提高到74.04%,表明此綜合干預措施有效,與國內研究[15-16]結果一致。

干預前該院醫院感染診斷相關病原學送檢率僅為62.82%,干預后送檢率提升至92.73%,與萬艷春等[17]研究結果類似。醫院感染診斷復雜,某些診斷主要依靠病原學檢查結果,《醫院感染診斷標準》[18]提示大部分醫院感染可借助病原學檢出特定病原體進行診斷[19-20],因此,應提高病原學送檢率,完善醫院感染診斷的規范性和科學性。本研究顯示,干預后重點抗菌藥物聯用前病原學送檢率提升不明顯,仍未達到國家要求的100%目標[8]。抗菌藥物聯用通常能擴大抗菌譜,提升治療效果,有效減少耐藥的產生,但目前不合理抗菌藥物聯用現象普遍,不僅不能達到上述目的,還容易導致不良事件增多,增加患者負擔,延誤治療[21-22]。因此,應規范抗菌藥物聯用前病原學送檢。該院下一步將改進干預措施,加強抗菌藥物監管,改善重點抗菌藥物聯用的合理性。

病原學送檢不僅要關注送檢數量,還應關注送檢質量,尤其需要重視無菌標本的送檢情況[23]。本研究顯示,干預后全院無菌標本送檢比率(41.06%)較干預前提高(35.17%),與已有研究[24-25]結果一致。相關指南[26]明確指出,從人體采集標本并進行相關檢測是一項非常復雜的工作,雖然人體能夠進行標本采集的部位較多,但多數標本易受細菌污染,難以得到準確的檢測結果,無法有效指導臨床治療工作。采集不受污染或者去掉污染的標本,才能確保檢測結果的準確性,促進抗菌藥物的合理使用。該院將繼續重點關注送檢標本中無菌標本的比例和質量。通過此次綜合干預,該院抗菌藥物使用率(39.93%)較干預前(44.95%)有所降低,在不同程度上促進了抗菌藥物合理使用的良性發展。

理論上,隨著送檢病原學標本的增多,檢出多重耐藥菌的可能性也越大[27]。研究[15]表明,通過提高病原學送檢率,患者能得到更具針對性的治療,特殊抗菌藥物的使用會有所減少,多重耐藥菌的醫院內傳播也會下降,檢出率隨之降低。本研究中,干預后病原學送檢率提高,但重點監測的多重耐藥菌檢出率下降不明顯,MRSA的檢出率甚至稍有升高,提示僅從抗菌藥物合理使用方面干預還不夠,仍需進一步加強多重耐藥菌的防控措施及其他感染控制措施[28]。此外,該院CRAB檢出率干預前后均>90%,高于其他研究[15,29]結果,可能與實驗室檢測方法不同有關,下一步將重點關注CRAB的檢出情況,多部門聯合查找原因,有效控制重點監測多重耐藥菌的產生及醫院內傳播。

本研究還存在一定不足。第一,研究中涉及送檢率數據的提取依據醫生開具醫囑的時間,不能完全真實反映抗菌藥物治療前病原學的送檢情況,可能導致送檢率虛高;第二,病原學送檢時間應記錄護士完成標本采集的時間,抗菌藥物的使用時間應記錄護士給藥的真實時間[30],但該院因受信息系統限制及移動護理端的缺乏,上述時間均無法提取,造成治療前送檢率的真實性下降。

綜上所述,采用綜合干預措施可有效提高治療性使用抗菌藥物前的病原學送檢率,不僅促使相關指標的良性發展,增強全院醫務人員的送檢意識,也使各部門間配合更加緊密。該院將繼續以病原學送檢率專項行動為契機,不斷加強醫院信息化建設,進一步完善多部門協作機制,科學、規范地指導臨床開展相關工作,真正實現病原學送檢的意義,有效促進抗菌藥物的合理使用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。