流產(chǎn)衣原體非典型重癥肺炎的診斷及臨床特點(diǎn)

曾海文,陳巧莉,丁志榮,陳偉文,林天來(lái)

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,福建 泉州 362000)

“非典型肺炎”一詞適用于由肺炎支原體、軍團(tuán)菌和肺炎衣原體引起的肺炎,一些學(xué)者主張其他新出現(xiàn)的能夠引起非典型肺炎的病原體也應(yīng)列入[1]。衣原體(Chlamydiaspp.)是一種嚴(yán)格胞內(nèi)寄生的革蘭染色陰性的原核細(xì)胞微生物。流產(chǎn)衣原體是衣原體科的一種人畜共患病原體,已被報(bào)道可感染多種動(dòng)物,包括山羊、綿羊、牦牛、豬、馬、兔、豚鼠、老鼠和養(yǎng)殖的毛皮動(dòng)物[2-8]。此外,流產(chǎn)衣原體也能引起人類(lèi)流產(chǎn)[9-10]、死產(chǎn)、妊娠敗血癥[11-13]和盆腔炎癥性疾病。然而,至今全球僅報(bào)告6例與流產(chǎn)衣原體相關(guān)的肺炎個(gè)案[11,14-18],其中2例來(lái)自國(guó)內(nèi)學(xué)者[16,18]。故本研究對(duì)一所醫(yī)院收治的4例由流產(chǎn)衣原體引起的非典型重癥肺炎患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析,全面探討該疾病的臨床特征、診治要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。此為國(guó)內(nèi)第一次報(bào)告多例由流產(chǎn)衣原體引起的非典型重癥肺炎。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2021年1月—2022年11月福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治并診斷為流產(chǎn)衣原體非典型重癥肺炎的4例患者進(jìn)行回顧性分析。所有數(shù)據(jù)在分析前均為匿名數(shù)據(jù)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料 收集患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、動(dòng)物接觸史、基礎(chǔ)疾病、治療用藥、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等基本臨床資料。

1.2.2 檢驗(yàn)與影像 入院后執(zhí)行靜脈采血程序標(biāo)準(zhǔn)采集患者血標(biāo)本;檢測(cè)血常規(guī)采用全血細(xì)胞分析儀(日本希森美康公司),檢測(cè)血生化采用生化分析儀(美國(guó)BCs公司)進(jìn)行分析,血?dú)夥治鍪褂妹绹?guó)Werfen公司全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(GEM3000),檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)使用普門(mén)特定蛋白分析儀,檢測(cè)降鈣素原(PCT)采用全自動(dòng)免疫熒光分析法(法國(guó)梅里埃公司VIDAS),檢測(cè)白介素6(IL-6)使用cobas8000e801免疫分析儀(德國(guó)羅氏公司)。嚴(yán)格依據(jù)臨床規(guī)范留取上呼吸道標(biāo)本;檢測(cè)流感病毒核酸采用PCR毛細(xì)電泳片段分析法(寧波海爾施),檢測(cè)新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)核酸采用新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)RT-PCR Detection Kit(上海復(fù)興)核酸擴(kuò)增檢測(cè)法。嚴(yán)格依據(jù)臨床規(guī)范留取痰及支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本;痰或BALF細(xì)菌培養(yǎng)采用Phoenix100全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀和配套試劑(美國(guó)BD公司)。胸部CT采用GE Optima CT660功能型高清128層CT(美國(guó)GE公司)進(jìn)行影像掃描。

1.2.3 宏基因組二代測(cè)序(mNGS) 收集4例患者BALF標(biāo)本以及1例患者外周血標(biāo)本進(jìn)行mNGS檢測(cè)(上海寶騰生物醫(yī)藥科技股份有限公司)。具體測(cè)序方法:(1)DNA提取。使用HostZEROTM Microbial DNA Kit試劑盒(D4310,ZYMO RESEARCH)提取DNA。(2)文庫(kù)構(gòu)建和測(cè)序。使用KAPA HyperPlus Library Preparation Kit試劑盒(KK8514,KAPA),按照操作說(shuō)明構(gòu)建文庫(kù);使用Agilent 2100 Bioanalyzar對(duì)文庫(kù)插入片段的長(zhǎng)度進(jìn)行質(zhì)控分析,應(yīng)用Qubit dsDNA HS Assay Kit (Thermo Fisher Scientific Inc.)質(zhì)控文庫(kù)濃度;測(cè)序使用NextSeq CN500平臺(tái)。通過(guò)分析去除低質(zhì)量和長(zhǎng)度<35 bp的序列進(jìn)行生物信息分析;然后對(duì)比計(jì)算減去人類(lèi)參考基因組使用Burrows-Wheeler,去除的低復(fù)雜度的序列的數(shù)據(jù)同時(shí)對(duì)比到病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)4個(gè)微生物基因組數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi),生成高質(zhì)量的測(cè)序數(shù)據(jù)。下載自國(guó)家生物技術(shù)信息中心數(shù)據(jù)分類(lèi)參考(ftp://ftp.ncbi.nlm.nih.gov/genomes/)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 4例流產(chǎn)衣原體非典型重癥肺炎患者均為男性,急性起病,均表現(xiàn)為發(fā)熱(體溫高峰39.0～39.8℃),咳嗽、咳痰且痰量不多。3例患者有家禽接觸史,1例有流產(chǎn)羊接觸史,見(jiàn)表1。4例患者年齡為63～73歲,均為老年患者,從有臨床癥狀到出現(xiàn)急性呼吸衰竭的間隔時(shí)長(zhǎng)為1～6 d;病例1、4是以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)收治于神經(jīng)專(zhuān)科,出現(xiàn)呼吸衰竭后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU),病例2、3收住呼吸內(nèi)科普通病房后短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU;4例患者肺部聽(tīng)診均有呼吸急促,病肺呼吸音減低,有少許濕性啰音。4例患者病情均危重,在氧流量5 L/min吸氧下血氧飽和度(SPO2)明顯下降(<88%),入院時(shí)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)均<200 mmHg,隨病情發(fā)展呈進(jìn)行性下降,需積極呼吸機(jī)支持,入住ICU第1天急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)為16～25分,序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)為4～11分,見(jiàn)表2。

表1 4例患者基本信息及臨床表現(xiàn)

表2 4例患者入住ICU第1～3天臨床相關(guān)指標(biāo)結(jié)果

2.2 檢驗(yàn)及影像 2例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)升高,4例患者中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)均升高,3例患者血小板計(jì)數(shù)(PLT)輕度降低;4例患者出現(xiàn)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高,2例患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高,3例患者肌酸激酶升高,2例患者出現(xiàn)輕度低鈉血癥,4例患者均出現(xiàn)不同程度血清肌酐上升;4例患者CRP、PCT、IL-6明顯升高;4例患者胸部CT表現(xiàn)以單個(gè)或多個(gè)肺葉累及為主,滲出實(shí)變,可伴有少許胸腔積液,其中病例1的肺部病變快速進(jìn)展,短期內(nèi)累及多個(gè)肺葉。見(jiàn)表3、圖1。

注:①②為病例1入院第1天胸部CT情況;③④為病例1入院第5天胸部CT情況;病例1病變累及雙肺,以左肺為著,大片實(shí)變(如箭頭所指),累及胸膜可見(jiàn)胸腔積液,入院后病變?nèi)赃M(jìn)展,以右肺進(jìn)展為著(③④較①②進(jìn)展)。

表3 4例患者實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

2.3 微生物檢測(cè)結(jié)果 4例患者BALF mNGS均檢出不同序列數(shù)的其他病原體,見(jiàn)表4;病例2的外周血mNGS檢測(cè)出流產(chǎn)衣原體(74個(gè)序列數(shù))和鸚鵡熱衣原體(7個(gè)序列數(shù))。4例患者上呼吸道標(biāo)本流感病毒、SARS-CoV-2核酸檢測(cè)均為陰性。4例患者痰或BALF標(biāo)本一般細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。

表4 4例患者BALF mNGS檢測(cè)結(jié)果

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、接觸史、胸部CT、mNGS等結(jié)果,診斷為流產(chǎn)衣原體導(dǎo)致的非典型重癥肺炎,治療調(diào)整以多西環(huán)素為基礎(chǔ)的抗感染治療方案后,4例患者體溫逐漸降至正常,PaO2/FiO2改善,復(fù)查胸部CT肺部炎性病變消散吸收,好轉(zhuǎn)出院。見(jiàn)表5。

表5 4例流產(chǎn)衣原體非典型重癥肺炎患者的治療與轉(zhuǎn)歸

3 討論

衣原體門(mén)包括1個(gè)衣原體綱(Chlamydia),1個(gè)衣原體目(Chlamydiales);衣原體目下設(shè)8個(gè)科,其中衣原體科(Chlamydiaceae)是引起人和動(dòng)物患病的相關(guān)衣原體種,目前總共有14個(gè)衣原體種,包括沙眼衣原體(C.trachomatis)、流產(chǎn)衣原體(C.abortus)、肺炎衣原體(C.pneumoniae)、鸚鵡熱衣原體(C.psittaci)、豬衣原體(C.suis)、豚鼠衣原體(C.muridarum)、貓衣原體(C.felis)、家畜衣原體(C.pecorum)、豚鼠衣原體(C.caviae)、鳥(niǎo)衣原體(C.avium)、家禽衣原體(C.gallinacea)、變溫衣原體(C.poikilothermis)、蛇衣原體(C.serpentis)和偽鸮衣原體(C.buteonis),還有4種候選種,包括朱鷺衣原體(C.ibidis)、美洲樹(shù)蚺(C.corallus)、馬島蚺衣原體(C.sanzinia)和龜衣原體(C.testudinis)[19]。衣原體廣泛分布于世界各地,流產(chǎn)衣原體是其中的一種[20],可引起人類(lèi)和動(dòng)物的各種疾病。

流產(chǎn)衣原體感染通常見(jiàn)于孕婦[11,15,17],開(kāi)始時(shí)為流感樣疾病,然后發(fā)展為血小板減少和凝血功能障礙,通常導(dǎo)致胎兒死亡。流產(chǎn)衣原體通過(guò)患病動(dòng)物的尿、糞便、乳汁、羊水、胎盤(pán)、流產(chǎn)胎兒等途徑排出體外。既往報(bào)道[14-15]直接接觸流產(chǎn)衣原體可引起人類(lèi)感染,也有病例報(bào)告[11,17]描述居住或到過(guò)受地方性流產(chǎn)影響的農(nóng)場(chǎng)或附近間接接觸流產(chǎn)衣原體而引起的人類(lèi)感染,這表明臨床醫(yī)生應(yīng)特別注意與受感染畜群動(dòng)物有過(guò)直接或間接接觸的人群。目前,根據(jù)文獻(xiàn)[11,14],流產(chǎn)衣原體感染主要采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)診斷,而本病例報(bào)告中通過(guò)BALF mNGS明確流產(chǎn)衣原體感染,且1例患者外周血mNGS也同時(shí)檢出流產(chǎn)衣原體。NGS,又稱(chēng)高通量測(cè)序,可對(duì)標(biāo)本中所有核酸進(jìn)行測(cè)序[21-22],NGS具有檢測(cè)速度快、精度高、成本低、覆蓋范圍廣等特點(diǎn)[23]。理論上可以檢測(cè)臨床標(biāo)本的所有病原體,尤其適用于非典型、罕見(jiàn)、新型病原體。2014年Wilson等在兒童腦脊液標(biāo)本中應(yīng)用NGS檢測(cè)鉤端螺旋體,這是NGS首次應(yīng)用于傳染病診斷[24]。mNGS的出現(xiàn)使我們發(fā)現(xiàn)病原體能力得到了提升,特別是鑒定新發(fā)病原體,Miao等[25]關(guān)于mNGS檢測(cè)傳染病病原體的回顧性研究中報(bào)道了mNGS的靈敏度和特異度分別為50.7%、85.7%,明顯高于傳統(tǒng)的檢測(cè)方法,特別是在檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌、病毒、真菌和厭氧細(xì)菌,此外,mNGS的結(jié)果幾乎不受既往使用抗菌藥物的影響。僅通過(guò)血清學(xué)分析或細(xì)菌學(xué)技術(shù)可能漏診流產(chǎn)衣原體,有報(bào)道對(duì)福爾馬林固定石蠟包埋的胎盤(pán)材料進(jìn)行mNGS,可檢測(cè)出流產(chǎn)衣原體,所以mNGS的應(yīng)用在某種程度上對(duì)疾病診斷非常有幫助。

流產(chǎn)衣原體雖然是人類(lèi)肺炎罕見(jiàn)的病原體,但在全身感染后可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,值得臨床醫(yī)生重視[26]。本次病例報(bào)告中,患者均高齡且具有基礎(chǔ)疾病,流產(chǎn)衣原體感染后出現(xiàn)肺炎到呼吸衰竭、急性腎損傷等癥狀,臨床醫(yī)生應(yīng)盡快識(shí)別并積極干預(yù)。本病例報(bào)告中有3例患者檢出少量鸚鵡熱衣原體,考慮與流產(chǎn)衣原體和鸚鵡熱衣原體物種具有相似特征有關(guān)[19]。衣原體感染也容易合并其他病原體感染,繼發(fā)呼吸衰竭后氣管插管機(jī)械通氣也容易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,故本病例選擇以多西環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合抗感染方案,經(jīng)治療后患者臨床癥狀及炎癥指標(biāo)、呼吸衰竭、急性腎損傷和休克得到改善,4例患者最終都好轉(zhuǎn)出院。

自2019年以來(lái),由SARS-CoV-2引起的人類(lèi)肺炎,使我們?cè)谂R床疾病診療上不堪重負(fù),而包括人畜共患細(xì)菌在內(nèi)的其他病原體也可能導(dǎo)致人類(lèi)肺炎發(fā)生,需要在臨床上進(jìn)行鑒別診斷。目前,我國(guó)已進(jìn)入新型冠狀病毒感染常態(tài)化,當(dāng)患者SARS-CoV-2檢測(cè)陰性,且既往有禽類(lèi)及動(dòng)物接觸史時(shí),此類(lèi)接觸史可以追溯到養(yǎng)殖畜牧業(yè)或?qū)櫸镲曫B(yǎng),在臨床病史評(píng)估期間詳細(xì)了解與哺乳動(dòng)物、鳥(niǎo)類(lèi)和爬行動(dòng)物接觸的情況。

總之,在臨床上加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)人畜共患疾病的認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)是非常有必要的,本次病例報(bào)告4例患者的流產(chǎn)衣原體非典型肺炎均非常嚴(yán)重,不及時(shí)正確診療可能導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。mNGS可以識(shí)別流產(chǎn)衣原體,縮短流產(chǎn)衣原體非典型肺炎的診斷時(shí)間,為搶救危重癥患者爭(zhēng)取時(shí)間,從而改善了患者預(yù)后。

本研究具有一定的局限性。首先,本次研究為單中心的回顧性研究,可能存在一定的偏倚。第二,本研究有3例(75.0%)患者檢出少量序列數(shù)的鸚鵡熱衣原體,尤其是病例2的BALF標(biāo)本及外周血標(biāo)本均有檢出,不能排除存在混合感染的可能。第三,本研究樣本量非常小,不能全面闡述流產(chǎn)衣原體非典型重癥肺炎的全部特點(diǎn)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。