產后抑郁癥針灸診療特點文獻分析*

徐玉芹，趙宏，2△，豐逸軒，范琦，崔碩

1 中國中醫科學院針灸研究所，北京 100007； 2 深圳市羅湖區中醫院，廣東 深圳 518004

產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是指女性產后4周至12個月出現抑郁情況［1］，是最常見的情緒障礙之一。PPD和抑郁癥（major depression disorder，MDD）的核心診斷癥狀包括：情緒低落、興趣感喪失、快感缺失、睡眠和食欲受到干擾、注意力受損、精神運動性障礙、疲乏、產生內疚感和無價值感以及自殺念頭，以上至少5種癥狀同時發生在2周內［2］。據統計，高收入國家PPD的患病率為6.9%～12.9%不等，中低收入國家PPD發病率約為20%［3］。在中國，PPD的發病率約為18%～35%［4-6］。PPD不僅對患者社會和生理功能造成不同程度的負面影響，同時也會影響嬰兒的正常生長發育［7］。目前治療MDD的一線藥物起效慢，且副作用多［8］，由于藥物能通過乳汁代謝，但嬰幼兒器官功能尚未成熟，不能有效代謝藥物成分，因此產后哺乳期PPD患者在選擇使用藥物時會更加謹慎，PPD患者服藥依從性相較于普通MDD患者差［9-10］。針灸可改善MDD患者的臨床癥狀，逐漸受到國內外廣泛關注［11］。本研究通過挖掘文獻分析總結針灸治療PPD的診療規律，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻中研究對象符合PPD診斷標準。

1.2 文獻類型納入：涉及針灸治療PPD的臨床研究文獻，包括隨機對照和非隨機對照的臨床療效評價文獻。排除：1）綜述文獻、個案報道、臨床體會、經驗總結等；2）動物實驗、機制研究文獻；3）對于重復報道的文獻，選取報道結果更完整者。

1.3干預措施體針、艾灸、溫針灸、電針、腹針、頭皮針、耳針、梅花針、火針、穴位埋線等針灸方法。對照組療法不限。

1.4文獻檢索策略

1.4.1 中文檢索式產后抑郁癥AND針灸、產后抑郁癥AND針刺、產后抑郁癥AND艾灸、產后抑郁癥AND溫針灸、產后抑郁癥AND電針、產后抑郁癥AND腹針、產后抑郁癥AND頭皮針、產后抑郁癥AND耳針、產后抑郁癥AND梅花針、產后抑郁癥AND火針、產后抑郁癥AND穴位埋線。

1.4.2 英文檢索式"postpartum depression/PPD" AND "acupuncture AND moxibustion""postpartum depression/PPD" AND "acupuncture""postpartum depression/PPD" and "moxibustion""postpartum depression/PPD" AND "needle warming""postpartum depression/PPD" AND "electroacupuncture""postpartum depression/PPD" AND"abdominal acupuncture""postpartum depression/PPD" AND "auricular acupuncture""postpartum depression/PPD" AND "scalp acupuncture""postpartum depression/PPD" AND "plumblossom needle""postpartum depression/PPD"AND "fire-needle""postpartum depression/PPD"AND "catgut implantation at acupoints".

1.4.3 數據庫與檢索時間中文數據庫：中國知網、維普、萬方數據知識服務平臺；英文數據庫：PubMed、Google scholar。檢索時間：1999年1月至2020年7月。

1.5 信息提取和數據處理

1.5.1 文獻篩選將各數據庫的檢索結果統一導入文獻處理軟件Note Express 3.2，依據文獻標題和第一作者進行查重，排除重復文獻；初篩：瀏覽每篇文獻的標題、摘要，排除不符合納入標準的文獻。全文閱讀：根據納入、排除標準，全文閱讀初篩保留的文獻。以上文獻篩選由兩位研究者獨立完成，全文篩查后雙方相互核對，無法確定者交由第三方仲裁。

1.5.2 數據處理提取入選文獻所涉及的研究診斷標準、抑郁病情程度分級、治療方案、使用穴位、治療頻次、療程、有效率等相關內容，由雙人錄入EXCEL表格，并互相核對信息，建立針灸治療PPD數據庫。

2 結果

中國知網、維普數據庫、萬方數據庫初步檢索到文獻分別為25、3、67篇，合并各庫后經查重、初篩得65篇，經閱讀全文后共得到中文文獻34篇。PubMed、Google scholar分別檢索到600、243篇文獻，經初篩及閱讀全文后，共得到英文文獻5篇，其中1篇無法下載，1篇為研究方案，均予以排除，共得到3篇。最終納入中、英文文獻37篇。

2.1 診斷標準37篇文獻中，診斷標準使用美國精神病學會1994年出版的《精神疾病的診斷與統計手冊（DSM-IV）》17篇［12-28］，占45.95%，其中聯合使用DSM-IV及我國相關抑郁癥診斷指南4篇［12，17-18，25］，使用了中醫相關疾病診斷指南2篇。選擇《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版（CCMD-3）12篇［25，29-39］，占32.43%，其中合并使用中醫診療指南3篇［30-31，34］。選擇國家中醫藥管理局出版的《中醫病證診斷療效標準》4篇［12，34，40-41］，占10.81%，其中僅使用《中醫病證診斷療效標準》2篇［36-37］。診斷標準不明確、不規范文獻7篇［42-48］，占18.92%，其中提及診斷由精神科專業人員執行文獻2篇［13，21］。

2.2 抑郁程度分級37篇文獻中，患者抑郁程度明確分級文獻10篇，占27.03%，其中輕、中度患者文獻6篇，中、重度患者文獻3篇，僅中度抑郁患者文獻1篇。未明確納入患者抑郁程度27篇，占72.97%，其中對納入患者進行輕、中、重度亞組分析2篇。

目前探究針灸治療PPD療效的大部分研究對納入患者抑郁程度分級不明確，明確程度分級的文獻以研究針灸治療產后輕、中度抑郁文獻較多。見表1。

表1 不同程度PPD研究對象一般情況、干預方案和療效

2.3 干預措施

2.3.1 針灸干預方案37篇文獻中，選擇單一針灸療法文獻10篇，占27.03%，其中體針6篇，微針2篇，電針2篇；選擇多種干預措施（針灸療法和其他療法）文獻27篇，占72.97%，針灸聯合心理治療9篇，占24.32%，其中1篇為穴位埋線；針灸聯合中藥治療8篇，占21.62%，其中聯合針刺、心理治療、中藥3種療法2篇；體針配合艾灸（隔藥鹽灸、熱敏灸）3篇，占8.11%；針灸配合西藥2篇，占5.41%，其中聯合針刺、中藥、西藥3種療法1篇，聯合音樂療法2篇；其余涉及梅花針、刺絡拔罐、耳穴貼丸各1篇，各占2.70%。

2.3.2 選穴使用頻率排列前10的穴位（存在并列，總共列舉出11個穴位），按使用頻率由高到低為：百會64.86%（24/37），太沖54.05%（20/37），足三里、內關均為51.35%（19/37），三陰交48.65%（18/37），神門40.54%（15/37），期門29.73%（11/37），四神聰、心俞、脾俞、關元均為27.03%（10/37）。

2.3.3 治療頻次37篇文獻中，17篇以每日1次的頻次進行治療占45.95%；10篇為每周5次占27.03%，4篇為每周6次占10.81%，2篇為每周3次占5.41%，2篇為每周2次占5.41%，其余為每周1次及未提及治療頻次各1篇，各占2.70%。

2.3.4 總療程37篇文獻中，總療程為6周的文獻17篇，占45.95%；4周9篇，占24.32%；8周3篇，占8.11%；其余以3周、5周、10周、12周為總療程各1篇，各占2.70%；未提及療程文獻4篇，占10.81%。

2.4 療效及安全性

2.4.1 近期療效37篇文獻中，24篇文獻使用漢密爾頓抑郁量表作為主要療效評價指標占64.86%，其中6篇文獻選用HAMD量表但版本不明確；10篇文獻選用愛丁堡產后抑郁量表占27.03%，1篇選用抑郁自評量表占2.70%。單一針灸或聯合針灸方法有效率為76.9%～97.6%。

除了評估抑郁癥狀外，有7篇文獻［16，19，22，34-36，39］選用了同抑郁癥相關的實驗室指標作為療效觀察占18.92%，常見5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）、雌二醇和血清孕酮，其中5篇治療組與對照組的雌二醇和孕酮水平相較于治療前存在顯著變化，治療后雌二醇水平均提高，孕酮水平有所降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療組變化差值皆高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），但未說明差異是否具有臨床意義。

2.4.2 隨訪納入的37篇文獻中，未提及隨訪35篇，占94.59%，提及隨訪2篇，其中1篇隨訪時長為治療后4周［27］，1篇為12周［36］。隨訪時長4周的隨訪結果顯示治療組臨床應答率為33.3%，臨床緩解率為44.4%。隨訪時長12周治療組治療后HAMD-17評分為（5.89±2.61）分，隨訪4周HAMD-17評分為（10.11±3.57）分。

2.4.3 安全性15篇文獻報道了關于安全性的觀察結果，其中8篇報道針灸干預組（包括聯合針灸治療組）并未出現不良事件，7篇報道觀察組不良事件共35例：暈針6例占17.14%，病例脫落、惡心、體質量增加各5例占14.29%，頭暈、頭痛各3例占8.57%，嗜睡、針刺處不適、針刺處淤血各2例占5.71%，失眠、針刺處疼痛各1例占2.86%。

3 討論

中醫無“產后抑郁癥”病名，根據臨床癥狀可歸為“郁病”“臟躁”范疇。婦女PPD的病因多為氣虛、血虛、氣郁、血瘀［49］。針灸可調節神志、調和氣血，在緩解抑郁癥狀的同時，可改善多種軀體癥狀，如乏力、消化不良、睡眠障礙等。

37篇文獻中，輕、中度PPD多以單一針刺治療方法為主，中度或者重度多輔助其他療法。在針灸干預方案方面，75.68%（28/37）的研究采用辨病為主的規范化方案，說明對于PPD患者，規范化方案便于重復操作，相對于依賴實操者經驗和技巧的辨證選穴和辨病辨證相結合的干預方案，更具有臨床推廣價值。

取穴方面，頭部腧穴為主的干預方案為18.92%（7/37）、背部腧穴為主8.11%（3/37）、腹部腧穴為主21.62%（8/37）、四肢腧穴為主13.51%（5/37），可見臨床針灸治療PPD以醒腦安神，調和陰陽（俞募相配）為主。針刺治療抑郁癥選穴規律的相關研究顯示［50］，穴位多選用頭面部、背部及四肢腧穴，以醒腦開竅，調養心神為核心，因此多選用頭面部腧穴及心經、心包經上穴位。本研究發現PDD的穴位組方多選用膀胱經上背俞穴及腹部腧穴，主要由于產后抑郁癥病機多屬氣血虛損，導致臟腑陰陽失衡，為調節臟腑陰陽選用背俞穴及任脈上的穴位。

從針灸干預頻次看，本研究顯示，針灸治療PPD頻次常每日1次，但就診頻率過于密集，患者的依從性也隨之下降。每日1次治療頻次的17篇文獻中，在二級及二級以下醫院門診10篇，相對于三級醫院，二級及二級以下醫院衛生服務可及性更高［51］。

本研究檢索的37篇文獻總體質量不高，主要體現在：選用診斷標準不規范，未明確抑郁程度和干預時機［52］；缺少研究質量控制，大部分文獻未提及治療過程操作者資質；研究報告結果缺失，存在報告偏倚；大部分研究未進行隨訪，不能評估針灸治療的長期療效；未報道常見并發癥情況，如失眠［53］。部分文獻樣本量小，降低了研究結果的可信度。

綜上所述，目前有關針灸治療PPD的研究，文獻中研究對象多以輕中度為主，這也是針灸治療PPD的適用人群之一。多采用辨病的標準化干預方案；穴位多選用頭部及腹部腧穴。今后，應針對PPD這一重要人群，篩選出更有效的干預方案，以達到更好的療效。