情景模擬聯(lián)合反思教學(xué)法在非麻醉專業(yè)本科生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

陳小波，張 瓊，王 強(qiáng)，舒愛華，程傳喜

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443000）

麻醉學(xué)科包含臨床麻醉、疼痛和重癥治療，與臨床其他相關(guān)學(xué)科的發(fā)展密不可分。其涉及的醫(yī)學(xué)知識涵蓋面廣，尤其面臨術(shù)中突發(fā)危機(jī)事件時，需要麻醉醫(yī)生做出正確而迅速的處理[1]。對于非麻醉專業(yè)背景的醫(yī)學(xué)本科生，在麻醉科的實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)期間應(yīng)掌握將來臨床工作所需要的急救復(fù)蘇技能，如氣管插管、休克復(fù)蘇、血管活性藥物的使用等。但是非麻醉專業(yè)學(xué)生由于在平時教學(xué)活動安排中涉及的麻醉相關(guān)教學(xué)少，加上在麻醉科實(shí)習(xí)的時間短，臨床實(shí)習(xí)中存在教學(xué)效果不好、學(xué)生滿意度不高的現(xiàn)象。為了讓學(xué)生學(xué)會重要的急救知識和操作技能，需要在教學(xué)方法上做出改進(jìn)。情景模擬教學(xué)是按照教學(xué)的內(nèi)容要求，設(shè)計(jì)和布置包含相關(guān)專業(yè)知識的合適情景，并由帶教教師和學(xué)生等共同參與特定角色的演練。這種教學(xué)方法的益處是讓學(xué)生在情景教學(xué)中能獲得主動參與感，并激發(fā)學(xué)生對知識的學(xué)習(xí)興趣，提高其臨床實(shí)踐的本領(lǐng)[2]。反思性教學(xué)是指教師對教學(xué)活動進(jìn)行分析和總結(jié)，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，對前期的教學(xué)知識產(chǎn)生更強(qiáng)的洞察力和理解力，以便這種新獲得的理解力能夠?yàn)槲磥淼慕虒W(xué)提供參考信息。反思是在行動過程中或之后思考自己的行為，一個反思框架涉及仔細(xì)思考和探索關(guān)鍵經(jīng)驗(yàn)，并考慮其對未來實(shí)踐的影響[3]。反思性教學(xué)目前已被全球范圍內(nèi)的教育者、教育研究者所接受，但是將情景模擬教學(xué)與反思性教學(xué)相結(jié)合的研究與應(yīng)用在國內(nèi)并不多見[4]。本研究以我院麻醉科實(shí)習(xí)的60 名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對象，旨在探討情景模擬聯(lián)合反思教學(xué)法的教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機(jī)選擇2022 年6 月—2023 年5 月在我院麻醉科實(shí)習(xí)的60 名實(shí)習(xí)學(xué)生分為試驗(yàn)組和對照組，每組30 名。兩組實(shí)習(xí)學(xué)生均為三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，在麻醉科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)有4 周以上的時間。實(shí)習(xí)期間請假時間超過2 天的，不納入研究范圍。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)實(shí)習(xí)教學(xué)法，采用PPT 形式進(jìn)行理論授課，時間1.5 小時。重點(diǎn)講授圍術(shù)期急救復(fù)蘇的相關(guān)理論知識，在臨床帶教中認(rèn)真做好實(shí)踐操作示范和指導(dǎo)。學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中與帶教教師充分交流，對不懂的問題及時請教。由科室教學(xué)秘書每周安排1 次專業(yè)理論知識和實(shí)踐操作考核，發(fā)現(xiàn)問題及時加以改善。

1.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上應(yīng)用情景模擬聯(lián)合反思教學(xué)法。（1）情景模擬教學(xué)：①設(shè)計(jì)情景，圍繞臨床實(shí)踐中必須掌握的重要技能，如氣管插管、心肺復(fù)蘇、過敏性休克的處理等，創(chuàng)設(shè)包含和涉及這些知識的復(fù)合式情景，并以小組為單位，提前布置相應(yīng)的問題，學(xué)生根據(jù)問題中包含的知識點(diǎn)和演練情景查閱資料。②小組排練：教師根據(jù)每個學(xué)生的意愿分配角色，并在學(xué)生演練中提供指導(dǎo)。③情景模擬評價：在表演結(jié)束后，實(shí)習(xí)生對情景模擬的表現(xiàn)進(jìn)行自我評價，帶教教師也對學(xué)生的演練進(jìn)行再評價。（2）反思教學(xué)法：反思教學(xué)法應(yīng)該體現(xiàn)在整個情景模擬教學(xué)活動中，具體為：①帶教教師對教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行反思。②在創(chuàng)設(shè)情景時進(jìn)行反思：設(shè)計(jì)的情景是否能將相關(guān)急救知識包含在模擬演練中。③指導(dǎo)學(xué)生課前查資料時進(jìn)行反思：如何調(diào)動學(xué)生課后查閱文獻(xiàn)以及學(xué)習(xí)檢索技巧的積極性。④在教學(xué)評價時進(jìn)行反思：是否以第三方科室的教師作為評委，評價這種教學(xué)方法的可行性和合理性。

1.2.3 評價教學(xué)方法（1）設(shè)計(jì)包含對教學(xué)方法的認(rèn)可度、對理論知識掌握、對技能操作掌握情況3 個方面的問卷。對參與學(xué)生以電子問卷的方式進(jìn)行匿名調(diào)查，從差、一般、較好3 個維度評價學(xué)生對教學(xué)模式的認(rèn)可度和滿意度，以及對教學(xué)方法的實(shí)際體驗(yàn)，提出需要改進(jìn)的合理建議。（2）參照當(dāng)前國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)的考試內(nèi)容與出題形式，對學(xué)生進(jìn)行理論考核，包括5 種不同的選擇題題型，共100 道，考試時間為1 小時。（3）技能考核與目前國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作考試的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)相同，分別設(shè)置氣管插管、心肺復(fù)蘇、電除顫、硬膜外穿刺4 個考站，采用多站測試，考生依次進(jìn)入各考站操作考試。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，理論和操作得分以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。學(xué)生問卷調(diào)查滿意度情況以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

向60 名實(shí)習(xí)學(xué)生發(fā)放了滿意度調(diào)查問卷，共回收問卷60份，其中有效問卷59 份（試驗(yàn)組30 份，對照組29 份），有效問卷回收率為98.3%，兩組學(xué)生對教學(xué)方式的滿意度情況見表1。

表1 學(xué)生滿意度調(diào)查結(jié)果[n（%）]Table 1 Survey results of students' satisfaction[n（%）]

2.2 理論考試成績比較

試驗(yàn)組和對照組60 名學(xué)生參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容與形式完成出科理論考試。試驗(yàn)組與對照組成績比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 試驗(yàn)組和對照組理論成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of theoretical scores between the experimental group and the control group（±s，score）

表2 試驗(yàn)組和對照組理論成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of theoretical scores between the experimental group and the control group（±s，score）

得分組別 t 3.53 n試驗(yàn)組對照組30 30 89±10.85 83±9.26 P 0.026

2.3 技能操作考試成績比較

試驗(yàn)組和對照組60 名學(xué)生采用多站測試，分別設(shè)置氣管插管、心肺復(fù)蘇、電除顫、硬膜外穿刺4 個考站，考生依次接受各考站技能測試。試驗(yàn)組與對照組成績比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 試驗(yàn)組和對照組操作成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of operating scores between the experimental group and the control group（±s，score）

表3 試驗(yàn)組和對照組操作成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of operating scores between the experimental group and the control group（±s，score）

組別 t 3.68 n 得分試驗(yàn)組對照組30 30 95.3±9.05 90.2±8.57 P 0.013

3 討論

3.1 反思性教學(xué)與情景模擬結(jié)合的教學(xué)法能提升非麻醉專業(yè)學(xué)生對麻醉學(xué)科知識的認(rèn)可度

非麻醉專業(yè)的學(xué)生在實(shí)習(xí)階段要在不同的臨床科室輪轉(zhuǎn)，而麻醉科也是重要的組成部分。但是非麻醉專業(yè)學(xué)生大多認(rèn)為今后不會選擇麻醉工作，對麻醉管理和急救復(fù)蘇的理論知識不太重視，實(shí)習(xí)中學(xué)習(xí)態(tài)度差[5]。也有部分學(xué)生片面認(rèn)為麻醉實(shí)習(xí)僅僅只是在手術(shù)室里，與臨床工作的好壞無關(guān)，或者只認(rèn)為氣管插管、硬膜外穿刺這些技術(shù)會在臨床工作中應(yīng)用，而疼痛管理、危重患者的急救不屬于麻醉實(shí)習(xí)的范疇。實(shí)際上麻醉科作為一個重要的科室，所涉及的專業(yè)知識與臨床診療工作緊密相關(guān)[6]。術(shù)前訪視和評估往往會遇到許多合并有心腦血管基礎(chǔ)疾病的患者，從某個典型案例，能夠讓學(xué)生了解多個相關(guān)學(xué)科的專業(yè)知識，能夠把每個單一學(xué)科輪轉(zhuǎn)學(xué)到的知識集中體現(xiàn)在一例具體的患者身上，讓學(xué)生對所學(xué)過的理論知識理解更深、領(lǐng)悟更透徹[7]。我們通過創(chuàng)設(shè)相應(yīng)較典型的模擬情景，融入多個學(xué)科專業(yè)知識。比如一名正在服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者，術(shù)前預(yù)防性抗生素輸注期間發(fā)生了嚴(yán)重的過敏性休克。在采取相應(yīng)的急救和復(fù)蘇措施后，患者循環(huán)和呼吸恢復(fù)穩(wěn)定。這個場景讓學(xué)生對麻醉專業(yè)有了全新的認(rèn)識，意識到在麻醉科實(shí)習(xí)也可以學(xué)習(xí)臨床各種內(nèi)科的知識，對于更好地管理臨床患者、改善和提高臨床醫(yī)療質(zhì)量、保證術(shù)后患者的圍術(shù)期安全也非常重要。問卷調(diào)查結(jié)果也表明，與采用常規(guī)教學(xué)方法的學(xué)生比較，情景模擬聯(lián)合反思教學(xué)法明顯提高了學(xué)生在麻醉科學(xué)習(xí)的積極性，求知欲望更強(qiáng)，學(xué)習(xí)效果更好。

3.2 反思性教學(xué)與情景模擬結(jié)合的教學(xué)法能提高非麻醉專業(yè)學(xué)生的麻醉理論知識

調(diào)查結(jié)果表明，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校非麻醉專業(yè)學(xué)生在理論課學(xué)習(xí)階段，教學(xué)計(jì)劃安排與麻醉有關(guān)的授課課時偏少，一般只有8～10 學(xué)時左右。麻醉基礎(chǔ)理論包括麻醉藥理和生理知識、區(qū)域麻醉的各種方法、全身麻醉的作用機(jī)制、休克復(fù)蘇等，這些復(fù)雜的內(nèi)容讓學(xué)生弄懂學(xué)透并不容易。學(xué)生對圍術(shù)期知識掌握較薄弱的問題使其在臨床實(shí)習(xí)中不能真正地去參與患者的麻醉管理[8]。隨著社會老齡化的加劇，高齡患者的手術(shù)逐漸增多。這些患者大多合并有幾種嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)和麻醉應(yīng)激的耐受差，圍術(shù)期循環(huán)和呼吸功能較易發(fā)生劇烈變化，需要麻醉醫(yī)生及時地分析原因和處理，否則會危及患者的生命安全。非麻醉專業(yè)學(xué)生由于對麻醉基礎(chǔ)知識掌握不牢，不能及時通過觀察和監(jiān)護(hù)儀的數(shù)據(jù)早期識別患者病情的改變，這會導(dǎo)致圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重心腦血管意外事件[9]。大多數(shù)進(jìn)入麻醉臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生反映，帶教教師講授的麻醉內(nèi)容多且煩瑣，麻醉基礎(chǔ)知識太深奧，對各個不同的專科手術(shù)患者的病理生理及麻醉處理方法感覺甚為棘手。本研究表明，常規(guī)教學(xué)法對學(xué)生麻醉理論知識的掌握情況效果差，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主觀能動性，對于復(fù)雜的麻醉理論學(xué)習(xí)興趣不高，甚至有厭倦學(xué)習(xí)的情緒。情景模擬教學(xué)需要學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，主動針對具體場景查閱相關(guān)的知識，小組學(xué)生之間圍繞具體的臨床問題開展探討性的學(xué)習(xí)。用逼真的案例場景和演練讓學(xué)生親身體驗(yàn)麻醉過程，有利于加深學(xué)生對麻醉理論知識的記憶。這種學(xué)習(xí)方法既增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀積極性，也提升了理論知識掌握的廣度和深度。因此，實(shí)施反思性教學(xué)配合情景模擬教學(xué)法能充分提高實(shí)習(xí)學(xué)生的理論知識掌握水平，尤其是復(fù)雜的圍術(shù)期處理相關(guān)知識。

3.3 反思性教學(xué)與情景模擬結(jié)合的教學(xué)法能解決目前臨床實(shí)習(xí)“理論多、實(shí)踐少”的問題

情景模擬聯(lián)合反思性教學(xué)，既順應(yīng)了當(dāng)前臨床模擬教學(xué)的趨勢，也解決了有些醫(yī)療中心缺乏相應(yīng)模擬教學(xué)設(shè)施的問題。根據(jù)學(xué)生需要掌握的臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容，設(shè)計(jì)一種醫(yī)療風(fēng)險小，能模擬真實(shí)臨床診療活動的可控場景，這是一種學(xué)習(xí)針對性較強(qiáng)、目的明確的實(shí)踐教學(xué)方式。麻醉專業(yè)本身也是高風(fēng)險的臨床工作，意外差錯事故給患者帶來的潛在風(fēng)險大，輕者致殘、重者危及生命。大多數(shù)帶教教師為了避免臨床操作可能對患者造成的嚴(yán)重并發(fā)癥和意外傷害，減少醫(yī)患矛盾和糾紛的發(fā)生，使得實(shí)習(xí)醫(yī)生在麻醉科的臨床學(xué)習(xí)中并沒有太多動手操作的機(jī)會[6]。如果僅僅是觀摩學(xué)習(xí)，不能親手操作硬膜外穿刺和氣管插管等，會極大地降低學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。情景模擬教學(xué)能讓學(xué)生接近真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境，而醫(yī)療風(fēng)險又較小，學(xué)生就愿意主動學(xué)習(xí)一些重要的臨床急救技能。在情景模擬教學(xué)中，我們設(shè)計(jì)了一例因嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)過程中發(fā)生心跳驟停的患者，指導(dǎo)學(xué)生行緊急氣管插管、心肺復(fù)蘇、容量治療和電除顫的系列技能操作。在情景模擬學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生也可以學(xué)習(xí)如何應(yīng)對臨床診療過程中的小概率突發(fā)事件，而不會給患者帶來不良后果，還可以在模擬場景中發(fā)現(xiàn)錯誤并吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)而改進(jìn)。圍術(shù)期嚴(yán)重過敏性休克會引起循環(huán)衰竭，這種事件在臨床上發(fā)生概率低，但一旦發(fā)生就會危及生命，需要麻醉醫(yī)生在很短的時間內(nèi)做出判斷，采取有效的快速處理辦法。年資低的醫(yī)生因?yàn)榕R床經(jīng)驗(yàn)少，通常此類情況少有機(jī)會去親自處理，即使有主導(dǎo)急救復(fù)蘇的機(jī)會，也容易因處理措施不當(dāng)而導(dǎo)致并發(fā)癥，從而產(chǎn)生臨床糾紛[10]。正是因?yàn)樵谂R床醫(yī)療活動中，較多的低年資醫(yī)生沒有在真實(shí)臨床場景中積累足夠的臨床急救知識和經(jīng)驗(yàn)，而這種針對性的模擬演練就能很好地解決這一臨床實(shí)際問題。在相對真實(shí)和安全的情況下，給予缺乏經(jīng)驗(yàn)的初級醫(yī)生充分的學(xué)習(xí)和鍛煉機(jī)會，關(guān)鍵是即使處理失敗也不會產(chǎn)生任何不良后果[11]。學(xué)生出科操作考試的結(jié)果表明，接受反思性教學(xué)配合情景模擬教學(xué)的學(xué)生在重要的技能操作考試中表現(xiàn)出更沉穩(wěn)的心態(tài)，氣管插管和硬膜外穿刺的成功率更高，操作動作更規(guī)范。

3.4 反思性教學(xué)與情景模擬結(jié)合的教學(xué)法能提高帶教教師的教學(xué)能力

由于臨床帶教教師認(rèn)識上的偏差，認(rèn)為以后會從事麻醉專業(yè)的學(xué)生才是臨床帶教的重點(diǎn)，而對非麻醉專業(yè)的學(xué)生沒有太高的要求，在帶教中指導(dǎo)不足，不認(rèn)真與學(xué)生交流學(xué)習(xí)掌握情況，也使非麻醉專業(yè)的學(xué)生產(chǎn)生了學(xué)習(xí)麻醉專業(yè)的厭倦心理。同時，有的教師也存在帶教能力不夠、帶教方法陳舊而不能勝任臨床帶教工作的問題[12-13]。反思性教學(xué)配合情景模擬教學(xué)法能提高帶教教師的綜合素質(zhì)，有利于提高教學(xué)質(zhì)量。帶教教師在模擬情景設(shè)計(jì)的過程中，通過查閱相關(guān)的專業(yè)知識，能巧妙地將麻醉相關(guān)理論融入場景中去，讓學(xué)生通過具體的場景，對麻醉學(xué)科的內(nèi)涵有了更全面的認(rèn)識。帶教教師通過教學(xué)過程的反思，自身對麻醉學(xué)科知識的認(rèn)識水平也得到了提升，達(dá)到了教學(xué)相長的效果。麻醉學(xué)科作為一門重要的二級學(xué)科，與相關(guān)學(xué)科的融合越來越緊密。麻醉學(xué)科是臨床診療科室中風(fēng)險最高的，正因?yàn)槿绱寺樽砜漆t(yī)生才能成為所有學(xué)科中具備最全面搶救知識、最嫻熟搶救技能、搶救成功率最高的醫(yī)生。通過反思性教學(xué)配合情景模擬教學(xué)法，帶教教師也能真正明白認(rèn)真帶教非麻醉專業(yè)學(xué)生的意義和價值所在，使其學(xué)會臨床急救處理本領(lǐng)，培養(yǎng)他們良好的危機(jī)處理的心理素質(zhì)，增強(qiáng)職業(yè)信心。