針刀聯合藥物治療類風濕性關節炎療效Meta分析*

陳 輝 陳南萍 馬久力

類風濕性關節炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種自身免疫性疾病,其主要特點為周身小關節受累,以滑膜炎、血管翳形成為基本病理特點,可進行性出現關節軟骨損傷和骨質破壞,后期會使關節發生畸形樣變以及功能喪失[1]。臨床表現多為關節腫脹、疼痛、晨僵等癥狀,進而導致關節活動受限,還會累及關節外器官,致使RA反復發作,較難痊愈[2]。在全世界范圍,RA的發病率為0.5%～1%,中國約為0.42%,女性較男性更易患病,女性RA的患病率是男性的3～5倍,隨著病程的增加,RA患者的致殘率和功能受限發生率逐漸升高[3]。西醫對RA的臨床治療主要基于非甾體類抗炎藥,激素和免疫抑制劑,西藥治療有較大不良作用,但在此基礎上結合中醫藥療法,能有效提高療效,減輕毒副作用,在病情穩定的前提下減小西藥的用量,從而可以降低患者對西藥的依賴性,提高整體療效[4,5]。中醫微創針刀療法在治療RA方面有良好的療效[6]。針刀療法是在傳統醫學理念指導下,結合西醫學理論,將毫針與手術刀相結合形成的一種臨床干預技術[7]。目前,針刀聯合藥物治療RA的臨床報道比例逐年增加,療效肯定,但尚缺乏相關的循證醫學證據支持。鑒于此,文章系統評價了針刀聯合藥物治療RA的有效性和安全性,為RA的臨床治療提供依據,指導臨床實踐。

1 資料和方法

1.1 檢索策略通過在中國知網、萬方、中國生物醫學、維普、PubMed、Cochrane library中搜集針刀聯合藥物治療RA的隨機對照試驗(Randomized controlled trials,RCT)。檢測方法為: 中文病名檢索以“類風濕”或“風濕”或“關節炎”或“痹證”或“尫痹”為篇名;干預措施檢索詞在全文中以“針刀”或“小針刀”進行檢索;英文主題詞檢索以“rheumatoid”“rheumatism”“arthritis”“arthralgia syndrome”或“wang bi”為病名進行檢索;干預措施檢索詞以“acupotomy”“small needle knife”為主題詞或自由詞進行文獻檢索。截止2023年2月1日停止各大數據庫的檢索。

1.2 文獻納入標準①研究類型:RCT;②研究對象:診斷及療效評價標準明確,所有患者均被診斷為RA,無性別、年齡、病程及病例來源限制;③干預措施:試驗組為針刀結合藥物治療,對照組則單用藥物治療(藥物種類不限);④結局指標:總有效率、視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)、類風濕因子(Rheumatoid factor,RF)、晨僵時間等。

1.3 文獻排除標準①其他研究試驗組為非針刀聯合藥物治療,對照組非單純藥物治療;②重復發表的文獻;③非中、英文文獻。

1.4 數據提取及質量評價逐層篩選出符合標準的RCT文檔,并將數據填寫到Excel中交叉核對。如過程中存在分歧,則可通過討論或咨詢第三方處理。文獻偏倚風險評估工具采用Cochrane手冊5.1.0為標準,對納入研究進行偏倚風險評價。

1.5 統計學方法統計分析采用RevMan 5.4軟件。納入研究的結果均行異質性檢驗,用I2判斷異質性大小,檢驗水準為P<0.1。當P>0.1 且I2<50%時,選用固定效應模型,相反,在排除臨床或方法學異質性時則選用隨機效應模型。二分類變量用比值比(OR)為效應分析統計量,計量資料用加權均數差(WMD)或標準化均數差(SMD)為效應分析統計量,均提供95%置信區間(Confidence Interval,CI)。如存在顯著的臨床異質性,則可行敏感性分析或亞組分析或僅進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果初步檢索到文獻360篇,去重后得到213篇文章。在瀏覽了主題摘要和全文后,13個RCT被包括在內,且語言均為中文[8-21]。13篇文獻均選用了確切的診療標準,評定結局指標的工具,其信度效度都較高,基線情況描述均一致。文獻檢索過程如圖1所示,文獻的基本特征如表1所示。其中有2篇文獻[14,15]實際上是同一RCT,但發表時采用了不同的結局指標,因此合并為1篇,并標注為“萬碧江2019”。

圖1 文獻檢索結果流程圖

表1 針刀聯合藥物組與對照組治療RA納入研究基本特征

2.2 納入研究的方法學質量評價①隨機:1項試驗[13]采取就診次序隨機分組,1項試驗[10]采取按治療時間分組,9項試驗[8, 12,14,15, 17-21]采取隨機數字表分組,1項試驗[9]采取Rihaid Doll隨機分配卡法,余項僅提到隨機抽樣,并未交代具體方法;②隱蔽分組:所有納入文獻均未提及;③盲法:均未提及是否使用盲法;④隨訪、脫落:僅1項試驗[10]提到了隨訪,均未交代隨訪后具體情況,文中均未提及脫落情況;⑤選擇性報告:所有研究均提及了預定發表的結局指標。被納入的文獻方法學質量評價見表2、圖2。

圖2 偏倚風險分析

表2 針刀聯合藥物組與對照組治療RA納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總有效率共有12項研究[8-19,21]以總有效率作為結局指標。針刀聯合藥物組與對照組總有效率相比,異質性檢驗為P=0.47,I2=0;使用固定效應模型,Meta分析顯示為OR=4.99,95%CI(3.33,7.48),Z=7.78,P<0.00001;表明針刀聯合藥物治療RA的總有效率高于對照組(P<0.05)。見圖3。

圖3 總有效率Meta分析

2.3.2 VAS評分共有5項研究[9,11,13,16,17]以VAS評分作為結局指標。針刀聯合藥物組與對照組VAS評分相比,異質性檢驗為P=0.03,I2=64%;使用隨機效應模型,Meta分析顯示為MD=-1.09,95%CI(-1.28,-0.90),Z=11.38,P<0.00001(P<0.05)。表明針刀聯合藥物治療RA后患者的VAS評分優于對照組(P<0.05)。見圖4。

圖4 VAS評分Meta分析

2.3.3 晨僵時間共有5項研究[10,13,17,18,20]以晨僵時間作為結局指標。針刀聯合藥物組與對照組晨僵時間比較,異質性檢驗結果為P<0.00001,I2=97%;使用隨機效應模型,Meta分析結果為MD=-18.52,95%CI(-30.01,-7.04),Z=3.16,P=0.002;提示針刀聯合藥物治療RA后晨僵時間優于對照組(P<0.05)。見圖5。

圖5 晨僵時間Meta分析

2.3.4 類風濕因子有2篇文獻[14,15]實際上是同一RCT,但發表時采用了不同的結局指標,因此合并為1篇,標注為“萬碧江2019”,共有5項研究[14,15,17,18,20,21]以類風濕因子作為結局指標。針刀聯合藥物組與對照組類風濕因子比較,異質性檢驗結果為P<0.00001,I2=94%;使用隨機效應模型,Meta分析結果為SMD=-1.33,95%CI(-2.56,-0.11),Z=2.13,P=0.03。提示針刀聯合藥物治療RA后患者類風濕因子水平優于對照組。見圖6。

圖6 類風濕因子Meta分析

2.4 敏感性分析用單個文獻逐一排除的方法行敏感性分析。結果表明,VAS評分中有一項研究[9]是異質性的來源,但未發現明顯的臨床方法異質性,故選用隨機效應模型進行合并Meta分析。對其余Meta分析結果進行分析后無明顯變化,說明Meta分析結果可靠。

2.5 安全性評價有1項研究[17]報道了不良反應,針刀聯合藥物組有1例患者服用中藥后出現腹脹,1例患者針刀后出現針眼疼痛,無紅腫、滲膿、滲血,觀察1 d后,癥狀消失,未見其余不良反應;對照組中有4例患者服用中藥后,出現大便稀,經積極處理后癥狀消失,未再復發。其余文獻中均未提及不良反應。故無法客觀判斷其安全性大小,需高質量RCT以觀察不良反應。

2.6 偏倚風險評估選用總有效率用于檢驗發表偏倚,并繪制漏斗圖。結果顯示,各研究點左右分布不對稱,提示有一定程度的發表偏倚,可能存在未報道的陰性結果。見圖7。

圖7 總有效率漏斗圖

3 討論

針刀在治療RA時,通過松解粘連以及腫脹關節的關節囊,達到排出滲出液、減輕病變關節產生壓力的目的,使患者關節部位的疼痛感得到有效緩解,利于關節活動,改善腫脹、晨僵等癥狀[22]。現代研究表明,針刀通過調節相關蛋白因子的表達,干預其信號通路,從而可減少自由基產生,并降低炎癥因子水平,起到減輕RA患者滑膜炎癥反應和減少滑膜增生形成的作用[23]。因此,針刀治療RA臨床療效確切可靠。

此研究主要評價針刀聯合藥物治療RA的療效,共納入13篇文獻,合計947例RA患者,系統評價結果說明,針刀聯合藥物治療RA的總有效率、VAS評分、晨僵時間、RF均優于對照組,提示RA的臨床治療可優先考慮針刀聯合藥物療法。這項研究的局限性在于,所包含的文獻數量少,總體質量不高,沒有實施盲法,也沒有提到分配隱藏,這可能導致選擇性偏倚,納入的13篇文獻中大部分未提及不良反應情況,僅有1項試驗提及隨訪,但未交代具體隨訪情況,無法為針刀聯合藥物治療RA長期療效和安全性提供有力的循證依據,故需要開展更嚴格設計的大樣本、雙盲、多中心、高質量的RCT,為進一步指導臨床應用提供客觀真實的數據。