引導導管在氣管插管導管更換中的臨床應用

吳 戰，劉衛庭，石媛娟

（南華大學附屬邵陽醫院呼吸與危重癥醫學科，湖南 邵陽 422000）

在危重癥急救中，氣管插管是建立人工氣道、保持呼吸道暢通、預防呼吸道并發癥的重要措施。而臨床中保留氣管插管的患者可能因為各種原因需要及時更換氣管插管導管，但目前尚沒有規范的氣管插管導管更換操作流程及操作工具。臨床上更換氣管插管導管常規方法是將原導管拔除，重新行氣管內插管，這種方法操作相對繁瑣并有插管困難導致插管不成功的風險。通過改造一次性霧化吸入導管作為一次性引導導管，可為臨床提供一種新的安全可行的氣管插管導管更換方法——引導導管更換法。本文主要是探討一次性引導導管在氣管插管導管更換中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1·1 一般資料

本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，已在非緊急情況下與患者或家屬簽署知情同意書。2021 年9 月至2022 年12 月，收集臨床上需更換氣管插管導管患者共100 例。其中包括經口氣管插管導管更換病例40 例，經口改成經鼻氣管插管病例60 例。入選標準∶臨床需要更換氣管插管導管的患者；家屬或本人簽署知情同意書。根據患者更換氣管插管導管情況的不同進行分組，各組患者在年齡、性別等一般資料方面相比差異無統計學意義（P＞0·05），具有可比性。

1·2 方法

1·2·1 帶刻度的一次性氣管插管更換引導導管 所述引導導管以霧化吸入導管改造而成，它是一根70 cm 長的中空導管，外徑4 mm，內徑2 mm，可插入內徑6·0 mm 以上的氣管插管導管內，用于更換氣管插管時的引導，見圖1。

圖1 帶刻度的一次性氣管插管更換引導導管

1·2·2 氣管導管更換方法 在患者接受氣管插管導管更換前，應由患者或經患者授權的家屬簽署同意書。醫務人員采用咪達唑侖5 mg 靜脈注射法對患者進行鎮靜，建立靜脈通道，以便應對術中突發情況。術中醫務人員應密切監測患者各項生命體征的變化，每一次操作都由同一位副主任醫師進行。采用引導導管更換法操作前應做好常規更換導管方法的相關準備，用以保證患者換管安全。選取需要經口氣管插管導管更換患者40 例（Ⅰ類），隨機將其分為A、B 兩組，A 組20 例患者使用喉鏡更換氣管導管，B 組20 例患者使用引導導管更換氣管導管，當喉鏡或引導導管更換不成功時及時行支氣管鏡下氣管導管更換；選取需要經口改經鼻氣管插管導管更換患者60例（Ⅱ類），將其隨機分為C、D、E 三組，C 組20 例患者先拔出原氣管導管，并在纖維支氣管鏡引導下更換新的氣管導管，D 組20 例患者首先保留原氣管導管，并使用纖維支氣管鏡引導新氣管導管的更換，當纖維支氣管鏡經鼻進入聲門后再拔出原氣管導管，并將新的氣管導管沿著纖維支氣管鏡插入聲門下，E 組20 例患者先使用引導導管沿著原氣管導管插入氣管內，再將原氣管導管撤至聲門上，并通過纖維支氣管鏡引導經鼻插入新氣管導管后，再拔出原氣管導管，如果意外出現纖維支氣管鏡引導插入新氣管導管失敗的情況，可沿著引導導管重新插入原氣管導管，用以保證患者安全。

1·3 觀察指標

記錄各組患者氣管導管更換前（T0）、更換即刻（T1）、更換后5 min（T2）的心率(HR)、指脈氧飽和度(SPO2)、導管更換時間、導管更換成功率及并發癥發生率。

1·4 統計學方法

用SPSS 20·0 統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗。以P＜0·05 為差異有統計學意義。

2 結果

2·1 各組患者氣管導管更換前后HR、SPO2 變化情況

A 組中使用喉鏡換管不成功而改用其他方法的患者有1 例，D 組中使用原方法插管不成功而改用其他換管方法的患者有2 例，因此在統計HR、SPO2、導管更換時間及并發癥時予以剔除；B 組在T1時的HR、SPO2要優于A 組（P＜0·05），見表1。

表1 Ⅰ類患者氣管插管期間HR 及SpO2 的變化（±s）

表1 Ⅰ類患者氣管插管期間HR 及SpO2 的變化（±s）

注：*與A 組比較P ＜0·05，#與A 組比較P ＞0·05。

組別 例數 T0 T1 T2 HR(次/分)A 組 19 104.7±19.5 131.4±22.9 98.6±14.5 B 組 20 104.3±18.9# 117.1±20.5★ 96.9±13.9#SpO2(%)A 組 19 84.1±6.0 72.5±6.4 91.5±2.2 B 組 20 83.9±6.4# 77.1±6.1★ 91.9±2.0#

在T1時E 組 對HR 影 響 方 面 要 優 于C、D 兩 組（P＜0·05），而D、E 兩組在T1時對SPO2影響方面均要優于C 組（P＜0·05），見表2。

表2 Ⅱ類患者氣管插管期間HR 及SpO2 的變化（±s）

表2 Ⅱ類患者氣管插管期間HR 及SpO2 的變化（±s）

組別 例數 T0 T1 T2 HR(次/分)C 組 20 88.1±14.3 112.9±14.7 86.2±11.6 D 組 18 88.7±17.1 114.6±17.9 87.2±14.6 E 組 20 87.0±14.3 101.3±14.9 86.5±13.7 F 值 0.059 4.081 0.032 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 SpO2(%)C 組 20 91.8±2.3 78.1±4.2 92.6±2.0 D 組 18 91.8±2.9 83.6±2.8 93.1±2.2 E 組 20 92.3±2.6 83.3±2.7 93.0±2.2 F 值 0.258 17.066 0.298 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2·2 各組患者氣管導管更換時間、成功率及并發癥的比較

A、B 兩組導管更換時間分別為（46·7±10·0）s 和（32·2±9·7）s，B 組更換時間明顯短于A 組（P＜0·05）；A、B 兩組并發癥發生率分別為47·4%和15·0%，B 組導管更換并發癥發生率低于A 組（P＜0·05），見表3。

表3 Ⅰ類患者氣管導管更換時間、成功率和并發癥的比較

C、D、E 三組導管更換時間分別為（88·5±12·3）s、（92·4±13·0）s 和（77·2±10·6）s，E 組更換時間明顯短于C、D 兩組（P＜0·05）；C、D、E 三組并發癥發生率分別為10%、55·6%、15·0%，提示C、E 兩組在降低導管更換并發癥發生率方面均要優于D組（P＜0·05），見表4。

表4 Ⅱ類患者氣管導管更換時間、成功率和并發癥的比較

3 討論

有創機械通氣是臨床上呼吸衰竭患者最直接的呼吸支持手段，有助于改善氧合，降低高碳酸血癥發生率，減少呼吸肌疲勞，它是治療危重癥患者的有力工具[1]，包括了氣管插管和氣管切開兩大類。氣管插管是將導管通過鼻或口腔，經聲門置入氣管內，所建立的氣體通道，是保證氣道通暢的有效手段[2]。在ICU 或RICU 中經常遇到需要長期保留氣管插管進行有創通氣的患者，為降低呼吸機相關性肺炎等并發癥發生率，需將經口氣管插管病人更改為經鼻氣管插管[3]。同時對于留置氣管導管的病人，若發生氣囊破裂、插入氣管導管型號不符等情況，則需要及時更換氣管插管[4]。臨床上遇到需緊急更換氣管導管的患者時，常規的處理方法是將原先的氣管導管拔出，再按照一般的氣管插管方法插入新的氣管導管，這種換管方法所需時間長，且由于患者長時間氣管插管導致聲門水腫肥厚，或因呼吸道分泌物過多導致聲門顯示不清，給再次插管帶來難度，降低了一次性插管成功率，進而威脅患者生命安全（特別是第一次插管困難的患者）。臨床上常用的氣管插管輔助設備為喉鏡或纖維支氣管鏡，而這兩種方法各有優缺點。因此臨床上對于有氣管導管更換指征的患者，除了考慮到首次氣管插管所要面臨的問題外，還要考慮到如何利用已經插入的原氣管導管來更換新的氣管導管，即引導導管更換法[5]。本研究通過使用改造的霧化吸入導管作為一次性引導導管，探討一次性引導導管在氣管插管導管更換中的臨床應用價值。

在T1時SPO2比較方面，B組要優于A組（P＜0·05)，而D、E 兩組均要優于C 組（P＜0·05)，這是因為本研究所采用的引導導管可通過管芯尾端開口持續給患者供氧，在一定程度上緩解了插管過程中因無法通氣而引起的缺氧問題，為導管更換贏得了時間，也有助于提高導管更換成功率。臨床上引起心率增快的原因主要包括以下方面：（1）使用普通喉鏡引導氣管導管進入聲門下時，喉鏡會直接對會厭舌根部感受器產生刺激，而插入導管時也會對氣管產生刺激，兩者都將使交感-腎上腺素系統活性增強，從而導致體內兒茶酚胺釋放增加，進而使患者心率增快[6]；（2）氣管插管時間的長短，也會影響患者心率的變化。

無論是A、B 兩組還是C、D、E 三組，其組間導管更換成功率差異均無統計學意義（P＞0·05），說明使用引導導管更換法與常規導管更換法在導管更換成功率上無明顯差異，但對于需要行氣管插管的病人而言，一旦操作失敗可能會增加患者死亡的風險，因此在操作選擇方面，盡量選擇更換成功率更高的方法。在更換時間方面，B 組要短于A 組（P＜0·05)，E 組要短于C、D 兩組（P＜0·05)，且C、D 兩組導管更換時間差異無統計學意義（P＞0·05），其主要原因在于喉鏡或纖維支氣管鏡應用于氣管插管導管更換中，存在咽喉部水腫或分泌物過多干擾新的氣管導管快速插入的可能[7]；而D 組可能因為聲門水腫、原氣管導管管徑較大導致原有的聲門縫隙變小，進而導致氣管導管更換時間延長，部分患者可能因為纖維支氣管鏡無法插入氣管之內，從而需要換成其他方法更換氣管導管。本研究中B 組導管更換并發癥發生率低于A 組（P＜0·05），而C、E 兩組在降低導管更換并發癥發生率方面均要優于D 組（P＜0·05）。

綜上所述，帶刻度的適宜的一次性引導導管在氣管導管更換方面有其實用性、便利性和安全性，為引導氣管導管更換提供插管深度指向，從而避免插管過深或過淺所導致的一系列問題，適用于基層醫院，有助于提高人工氣道管理水平，從而減少導管更換過程中給患者帶來的風險與影響，為氣管導管更換提供了一種既簡便又有效的新方法，值得臨床嘗試應用。