關(guān)節(jié)置換術(shù)病人合并衰弱的研究進展

秦 靈,吳 曦,李子巍

衰弱是由于多個系統(tǒng)的生理功能和儲備能力下降所導(dǎo)致失能和疾病發(fā)生率增加的一種綜合征,是由全身多個系統(tǒng)與年齡相關(guān)的生理缺陷累積引起,為殘疾初期的表現(xiàn)[1-2]。骨關(guān)節(jié)炎 (osteoarthritis,OA) 被認為是最普遍的慢性關(guān)節(jié)疾病,是引起老年人疼痛和殘疾最常見的原因之一,因此,OA 可能導(dǎo)致衰弱[3]。迄今為止,尚未找到治愈 OA 的方法,關(guān)節(jié)置換術(shù)(total joint arthroplasty,TJA)為最重要治療方法[4]。研究顯示,衰弱是關(guān)節(jié)置換術(shù)后不良預(yù)后的危險因素,與非虛弱的OA病人相比,衰弱會導(dǎo)致病人住院時間延長、死亡率和再入院率升高,嚴重影響病人術(shù)后的生存質(zhì)量[5]。衰弱是一個動態(tài)可逆的過程,早期的風險識別及干預(yù)可有效延緩和控制衰弱的發(fā)生發(fā)展[6]。因此,本研究從衰弱定義及相關(guān)理論框架、衰弱對關(guān)節(jié)置換術(shù)病人不良結(jié)局的影響、關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的衰弱評估及干預(yù)措施進行綜述,以期為我國骨科醫(yī)務(wù)人員開展衰弱管理工作提供參考。

1 衰弱的概念及相關(guān)理論框架

衰弱常見于老年群體,近年來已成為老年醫(yī)學領(lǐng)域的研究熱點,目前尚無公認的衰弱概念。國際老年學與老年醫(yī)學協(xié)會衰弱專家共識將衰弱定義為:“衰弱是力量降低和生理機能的異常,這一狀態(tài)增加個體的依賴性、脆弱性及對死亡的易感性”[7]。隨著對衰弱研究的逐步深入,研究者相繼提出了衰弱相關(guān)理論模型,從不同角度闡釋了衰弱的本質(zhì)和內(nèi)涵。1)衰弱循環(huán)模型:由美國學者Fried等[8]于2001年提出。該模型認為肌力減少、體質(zhì)量下降、力量減弱、步速減慢、 體力活動減少和疲勞感等狀態(tài)共同構(gòu)成一個循環(huán),各生理狀態(tài)之間直接關(guān)聯(lián)或通過中介因素間接關(guān)聯(lián)。衰弱循環(huán)模型強調(diào)的是身體衰弱,對心理衰弱的評估有所忽略。2)累積健康缺陷模型:由加拿大健康與老齡化研究中心學者Rockwood等[9]于2005年提出。該理論認為機體的健康狀況可以通過軀體、功能、心理和社會等非典型性疾病表現(xiàn)來體現(xiàn),即通過非特異癥狀、體征和實驗室指標的異常情況的累積程度來識別機體的衰弱程度,包含體征、癥狀、功能損害和實驗室指標等多項健康缺陷,內(nèi)容涵蓋認知功能、患病情況、自理能力、自評健康和心理健康等方面。累積的健康缺陷越多,個體的衰弱程度越高。3)整體概念衰弱模型:由荷蘭學者Gobbens等[10]于2010年提出。該模型不再局限于身體層面的衰弱,而是基于人的整體觀點,將身體健康、心理狀況和社會狀況3個方面進行整合,認為衰弱隨著生命歷程動態(tài)變化,是一個從非衰弱發(fā)展到衰弱狀態(tài)的連續(xù)漸變過程。

2 衰弱與關(guān)節(jié)置換術(shù)的關(guān)系

2.1 關(guān)節(jié)置換術(shù)病人發(fā)生衰弱的原因

關(guān)節(jié)置換術(shù)為終末骨關(guān)節(jié)炎最有效的治療手段,骨關(guān)節(jié)炎病人由于老齡化及疾病引起膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及運動功能受損等原因,導(dǎo)致日常活動能力退化引起衰弱;另一方面,關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人因過度放大疼痛體驗,形成運動是對自身安全的最大威脅的錯誤思維,從而對康復(fù)鍛煉產(chǎn)生極大恐懼,康復(fù)訓練不足使肌力下降,從而導(dǎo)致病人易出現(xiàn)抗阻力活動能力下降、軀體自由活動能力下降及疲乏感等[11]。既往研究亦表明,低水平的身體活動量、疲乏對老年病人的生理及心理健康均具有負性影響,并可促使其生活質(zhì)量下降,加速其衰弱的發(fā)生發(fā)展[12]。

2.2 衰弱對關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后健康結(jié)局的影響

衰弱與關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的術(shù)后死亡率、術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率及住院時間和住院費用有關(guān)。1)死亡率。國內(nèi)學者孫嘯云等[13]探究了衰弱與老年骨科大手術(shù)術(shù)后1年內(nèi)死亡的相關(guān)性,結(jié)果顯示:衰弱是術(shù)后1年內(nèi)死亡率增加的獨立危險因素,衰弱評分與死亡呈正相關(guān)關(guān)系,衰弱評分增加1分,死亡風險增加1.404倍。一項Meta分析總結(jié)了衰弱對下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)病人死亡率影響的證據(jù),結(jié)果表明與未發(fā)生虛弱的病人相比,虛弱病人的死亡率增加,且死亡率隨虛弱指數(shù)的增加而升高[14]。2)并發(fā)癥與再入院率。一項隊列研究結(jié)果表明:與非衰弱病人相比,虛弱病人再次手術(shù)的概率增加(概率比:2.52) 、傷口并發(fā)癥/血腫發(fā)生率增加(比值比:2.15)、假體周圍骨折的風險增加(風險比 3.03)[15]。另有研究表明,衰弱使得關(guān)節(jié)置換術(shù)病人 30 d內(nèi)的再入院概率增加,同時增加了術(shù)后資源利用率[16]。3)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。方雯等[17]用衰弱篩查量表作為工具,評估單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前衰弱狀況,探討衰弱組和非衰弱組病人的術(shù)后功能恢復(fù)情況,研究結(jié)果證實術(shù)前衰弱狀態(tài)對病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)存在負性影響,可致病人術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛感增強以及關(guān)節(jié)屈曲功能恢復(fù)延遲,增加病人術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生風險、延長病人術(shù)后首次下床活動時間及術(shù)后使用步行輔助工具時長。此外,有研究證實,THA和TKA術(shù)后衰弱病人1年的治療費用比非衰弱病人同比增長53%[16]。因此,衰弱可能是進行關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前風險分層的預(yù)測指標,虛弱篩查可以幫助臨床醫(yī)生對關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的風險類別進行分層,從而幫助臨床醫(yī)療保健專業(yè)人員管理和平衡病人的利益和風險。因此,醫(yī)護人員應(yīng)對該類病人進行早期篩查和醫(yī)療干預(yù),以降低下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的術(shù)后死亡率。

3 關(guān)節(jié)置換術(shù)病人衰弱的評估

3.1 Fried 衰弱評分(Fried frailty Scale,FFS)

該量表由 Fried 等[8]研制,從生理角度對衰弱進行定義,包括步速減慢、握力受損、活動水平下降、體質(zhì)量減輕和自覺疲憊5項指標,每項1分,將衰弱分為衰弱前期(1～2分);衰弱期(>3分)。Frail量表為自我報告式量表,操作簡易,是中華醫(yī)學會老年醫(yī)學專家推薦使用的術(shù)前評估量表[18],被廣泛應(yīng)用于髖部骨折手術(shù)中[19-20]。因其操作簡便,多被用于術(shù)前衰弱的快速篩查。

3.2 衰弱指數(shù)(Frailty Index,FI)

FI是由加拿大學者在累積健康缺陷概念模型基礎(chǔ)上所研發(fā)的,用來反映生理功能下降情況的一種衰弱評估工具,以預(yù)測術(shù)后病人的不良結(jié)局[10]。包含了體征、癥狀、功能損害和實驗室指標等多項健康缺陷,內(nèi)容包含了病人的認知功能、患病情況、自理能力、自評健康和心理健康等多個方面。由于FI變量數(shù)目較多,需經(jīng)統(tǒng)計推斷才能得出結(jié)果,耗費時間長,因此研究者在FI的基礎(chǔ)上研發(fā)了改良版衰弱指數(shù)(mFI),包括5-mFI和11-mFI。據(jù)報道,mFI可用來預(yù)測手術(shù)病人的發(fā)病率和死亡率,也是老年TJA術(shù)后并發(fā)癥的有效評估工具,mFI可作為預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的有效指標,11-mFI≥3 分提示病人處于衰弱狀態(tài),5-mFI≥2分提示病人處于衰弱狀態(tài)[21-22]。有研究證實,mFI是預(yù)測關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄與認知障礙和延遲神經(jīng)認知恢復(fù)的一個預(yù)測因子[23],術(shù)前mFI評價可用于風險分層,具有重要的臨床應(yīng)用價值。

3.3 格羅寧根衰弱指標(Groningen Frailty Indicator,GFI)

該量表由荷蘭學者 Peters 等[24]研制,是基于衰弱整合概念模型提出的標準化問卷,其不僅包含身體層面,還包含認知、心理和社會等層面。GFI包含15 個衰弱評估條目:身體維度包含8個條目(身體健康、步行困難、平衡能力受損、視力減弱、聽力差、雙手無力、體質(zhì)量降低、身體疲勞),心理維度包4個條目(記憶力減退、焦慮、抑郁狀態(tài)、應(yīng)對能力降低),社會層面包含3個條目(獨居、社會支持度降低、社交障礙)。采用二分類計分法,總分15分,> 5分為衰弱。GFI在篩查全膝關(guān)節(jié)置換病人及全髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前衰弱方面經(jīng)過信效度檢驗[25],但尚未得知其是否能用來預(yù)測術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生情況。該量表在我國暫未得到廣泛使用。

3.4 臨床衰弱水平量表(Clinical Frailty Scale,CFS)

CFS是由Rockwood等[26]基于累計缺陷模型構(gòu)建的衰弱篩查工具,包含了移動能力、體力活動、精力狀態(tài)、身體功能4個維度,將衰弱分為9個等級,具有明確的衰弱程度分級,可以從多個角度對衰弱程度作出判斷。一項加拿大的前瞻性研究采用CFS評估病人的術(shù)前衰弱狀態(tài),CFS評估結(jié)果為衰弱前期和衰弱的比例分別為49.4%和4.5%,且該研究還發(fā)現(xiàn),CFS量表在預(yù)測住院時間方面,效度高于Frail量表[27]。CFS 暫無漢化版研究,其條目內(nèi)容來源于臨床參數(shù)并基于臨床判斷,專業(yè)性較強,因此需要臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員進行評估。

3.5 醫(yī)院衰弱風險評估工具(Hospital Frailty Risk Score,HFRS)

HFRS由Gilbert等[28]使用醫(yī)院電子記錄開發(fā)并經(jīng)過驗證的一項老年合并癥衡量指標,參照衰弱的累積缺陷模型[29],HFRS 基于國際疾病和相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類 (ICD-10) 第10版的不同加權(quán)代碼。病人被分為低衰弱風險:<5分;中等低衰弱風險:5～15分;高低衰弱風險:> 15分。HFRS 可以在醫(yī)院信息系統(tǒng)中實現(xiàn)自動化,無需額外的工作和費用即可識別高危病人。研究顯示,HFRS 是初次 THA 和 TKA 后 90 d內(nèi)再入院手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的有力預(yù)測因子[30],且優(yōu)于 mFI-5 以及其他當前的風險分層模型[31]。HFRS 適用于預(yù)測翻修全關(guān)節(jié)置換術(shù)后的術(shù)后不良事件[32]。

關(guān)節(jié)置換術(shù)病人一旦發(fā)生衰弱,若不及早評估并進行干預(yù),可能對病人產(chǎn)生嚴重的不良結(jié)局,因此早期對關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進行衰弱評估尤為重要。及時并準確地對病人進行衰弱的評估,有利于醫(yī)務(wù)人員對病人進行手術(shù)的風險和益處進行平衡評估,以此采取有效的干預(yù)措施。進行衰弱評估前要綜合考慮評估工具的內(nèi)容、適用條件及病人疾病狀態(tài)等情況。未來研究應(yīng)根據(jù)臨床實際需求和病人的病情制定出一套完善的關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的衰弱評估體系。

4 關(guān)節(jié)置換術(shù)病人合并衰弱的干預(yù)

4.1 關(guān)節(jié)置換術(shù)病人衰弱管理模式

4.1.1 住院老年人生活項目模式(Hospital Elder Life Program,HEIP)

HELP由哈佛大學老年醫(yī)學中心研制,是一種多元化、多學科團隊協(xié)作、基于循證的綜合護理模式,是一種由護士主導(dǎo)的衰弱管理模式,其核心是通過個性化綜合干預(yù)幫助病人維持軀體和認知功能,最大限度地提高出院時的獨立性,幫助更好地從醫(yī)院過渡到居家,以及防止意外的再入院[33]。張浩潔等[34]將住院老年人生活項目的干預(yù)模式應(yīng)用在髖部骨折術(shù)后病人中,結(jié)果顯示,基于HELP的干預(yù)模式有利于髖部骨折病人術(shù)后功能鍛煉及早期離床活動,降低術(shù)后不良事件發(fā)生率,提高病人日常生活自理能力,一定程度上預(yù)防衰弱的發(fā)生。

4.1.2 老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment,CGA)

CAG是一個多層面的跨學科診斷過程,能系統(tǒng)地、全面地對病人的功能狀態(tài)和跌倒、認知功能、合并癥、心理 狀態(tài)、營養(yǎng)、社會經(jīng)濟問題以及多重用藥情況等進行評估,其目的是確定衰弱老年病人的醫(yī)療、心理和功能能力,并制訂一項協(xié)調(diào)一致的綜合計劃,最大限度地實現(xiàn)老年人的整體健康[35-36]。中國老年病臨床醫(yī)學中心選取214例骨科手術(shù)病人(其中包括102例關(guān)節(jié)置換病人)為研究對象,應(yīng)用CAG管理模式,結(jié)果顯示,CGA降低了老年骨科手術(shù)病人的死亡率,能確定術(shù)后并發(fā)癥的潛在危險因素,提高病人安全性[37]。

以上兩組管理模式通常需要多學科協(xié)作,涉及臨床醫(yī)生及護士、營養(yǎng)師、理療師、心理專家、藥劑師等多領(lǐng)域人員,目前未能在臨床工作中推廣。

4.2 關(guān)節(jié)置換術(shù)病人衰弱干預(yù)方法

4.2.1 基礎(chǔ)疾病的治療

基礎(chǔ)疾病的治療對關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的身體康復(fù)和減輕衰弱具有重要作用。英國一項研究發(fā)現(xiàn),同時患有4種以上疾病的老年病人發(fā)生衰弱的風險顯著升高(OR:27.1)[38]。國內(nèi)學者胡雁真等[39]研究結(jié)果顯示:共病指數(shù)的得分每增加1分,術(shù)前衰弱風險升高1.532倍。因此,護理人員在臨床工作中應(yīng)密切關(guān)注合并有其他基礎(chǔ)疾病病人,協(xié)助醫(yī)生充分做好病人的術(shù)前基礎(chǔ)疾病篩查,密切監(jiān)測病人的病情,動態(tài)評估病人的衰弱狀況,在診治關(guān)節(jié)炎的同時,需要重點關(guān)注基礎(chǔ)疾病的治療情況,評估手術(shù)風險,減少術(shù)前衰弱的發(fā)生。

4.2.2 營養(yǎng)支持

改善病人的營養(yǎng)狀況對于減緩衰弱具有重要意義。胡雁真等[39]研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)不良病人發(fā)生衰弱風險是營養(yǎng)良好病人的3.531倍。關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前由于飲食習慣改變,營養(yǎng)攝入不足,精神狀態(tài)及機體逐漸退化,從而增加術(shù)前營養(yǎng)不良的風險,增加病人發(fā)生衰弱的風險。該研究還發(fā)現(xiàn)血清25 -(OH)D水平高是衰弱病人的保護因素。因此,醫(yī)護人員應(yīng)重視病人的飲食營養(yǎng),護士在護理工作中應(yīng)囑咐其多食富含維生素D的食物,如牛奶、雞蛋等,提高血清25-(OH)D水平,改善機體營養(yǎng)狀況,增強免疫力,促進術(shù)后愈合,從而降低不良事件發(fā)生風險,進而改善機體各項功能,降低發(fā)生衰弱的風險。此外,亞太臨床實踐指南[40]推薦病人補充必需氨基酸,如富含亮氨酸的乳清蛋白會增加病人的肌肉質(zhì)量,提高其腿部功能,延緩衰弱。因此,在日常護理工作中,護士應(yīng)密切觀察和監(jiān)測病人身體各項指標和營養(yǎng)狀態(tài),便于明確護理診斷和調(diào)整護理計劃,并根據(jù)病人病情制定恰當?shù)娘嬍衬Ｊ健Ｄ壳皣鴥?nèi)外并未形成標準化的飲食干預(yù)方案,未來可通過循證的方式構(gòu)建該群體的最佳飲食模式。

4.2.3 運動干預(yù)

運動是關(guān)節(jié)置換術(shù)病人衰弱管理的重要方式。部分病人認為術(shù)后活動或功能鍛煉會加重疼痛,從而引起膝關(guān)節(jié)的再次損傷,因此對功能鍛煉缺乏積極性,選擇長時間臥床休養(yǎng)。臥床時間過長使肌肉處于無負荷狀態(tài),缺乏正常舒縮運動,從而導(dǎo)致肌肉蛋白合成減少,肌肉分解代謝加快,肌肉纖維易出現(xiàn)萎縮,進而導(dǎo)致機體肌肉、運動功能減退,活動能力下降,誘發(fā)衰弱狀況的發(fā)生[41]。此外,臥床時間過長會導(dǎo)致下肢血液循環(huán)出現(xiàn)障礙,從而增加下肢深靜脈血栓發(fā)生風險,降低病人運動功能,進而增加衰弱發(fā)生風險。《亞太地區(qū)臨床實踐指南:衰弱的管理》強烈建議應(yīng)參加漸進性的、個性化的體育活動項目,包含抗阻力訓練和平衡訓練,一旦能站立起來即可進行[40]。Sahin 等[42]隨機對照研究發(fā)現(xiàn),連續(xù)8周、每周3 d的低強度抗阻訓練和高強度抗阻訓練能增強肌力,提升身體功能,降低衰弱評分。在臨床護理工作中,護理人員需及時觀察病人病情,判斷其是否可以進行術(shù)后康復(fù)運動鍛煉,與醫(yī)生、康復(fù)治療師共同制訂合適的運動干預(yù)計劃,病人臥床休養(yǎng)時指導(dǎo)其進行踝泵運動及肌肉的等長收縮運動等,亦可采用神經(jīng)肌肉電刺激及被動運動等干預(yù)方法幫助病人肌肉被動舒縮,促進其血液循環(huán);鼓勵病人術(shù)后應(yīng)盡早下床活動并進行功能鍛煉,以增強肌肉力量,維持肌肉功能,改善關(guān)節(jié)運動功能,從而降低衰弱的發(fā)生。

4.2.4 心理支持

心理支持在關(guān)節(jié)置換術(shù)病人衰弱管理中具有重要作用。缺乏家屬心理支持的病人,因手術(shù)費用、術(shù)后家庭貢獻降低等原因會長期處于焦慮、抑郁、無助等負面情緒中,而失去對治療的信心;又因術(shù)后擔心自身活動會加重疼痛及造成關(guān)節(jié)再度損傷產(chǎn)生了恐懼運動的心理,功能鍛煉不夠?qū)е录×ο陆?運動功能退化,進而增加發(fā)生衰弱的風險。研究顯示,通過家屬的鼓勵與監(jiān)督,病人的治療依從性提升,康復(fù)鍛煉積極性得到了提高。因此,增加了病人身體肌肉力量,提高病人身體素質(zhì),延緩其機體各項功能的衰退,從而降低病人衰弱的發(fā)生風險[43]。因此,醫(yī)護人員尤其是護理人員必須重視病人心理狀況。作為每日與病人溝通交流最多的對象,護士在臨床護理工作中應(yīng)多關(guān)心、鼓勵病人,以增加其治療信心,并指導(dǎo)家屬參與監(jiān)督并鼓勵病人積極進行術(shù)后康復(fù)運動鍛煉,以提高身體素質(zhì)及免疫力,延緩機體各項功能的衰退速度。多方面的心理支持,增加其被需要感,降低其對家庭造成負擔而產(chǎn)生的負罪感,減輕因術(shù)后的遠期療效等產(chǎn)生的焦慮等負性情緒狀態(tài),提高病人治療的依從性,進而降低衰弱的發(fā)生風險。

目前,對于關(guān)節(jié)置換術(shù)病人合并衰弱的干預(yù)措施尚未達成一致,依據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)顯示:對患有基礎(chǔ)疾病的病人提供相應(yīng)的干預(yù)措施、保證病人充足的營養(yǎng)支持、鼓勵病人積極進行運動鍛煉以保持肌肉力量促進關(guān)節(jié)功能康復(fù),同時重視心理護理,與病人建立信任關(guān)系,引導(dǎo)其緩解焦慮、抑郁情緒等對癥處理措施對改善衰弱起著重要作用。多學科團隊協(xié)作模式是進行有效干預(yù)的前提,因此,醫(yī)護人員應(yīng)提高團隊合作意識,以病人為中心,促進病人功能恢復(fù)、提高病人生存質(zhì)量。

5 小結(jié)

目前,我國骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率持續(xù)升高,關(guān)節(jié)置換手術(shù)率不斷攀升,該類病人衰弱狀況應(yīng)引起醫(yī)護人員的關(guān)注。衰弱會導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)病人住院時間延長、死亡率和再入院率升高,嚴重影響病人術(shù)后的生存質(zhì)量。近年來,衰弱逐漸成為我國的研究熱點,但衰弱定義及評估工具仍未達成一致。在臨床工作中,醫(yī)護人員應(yīng)重視病人術(shù)前衰弱的篩查,將其納入術(shù)前常規(guī)評估中,并研發(fā)出適合關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的衰弱篩查工具。此外,我國關(guān)于衰弱的研究多集中在衰弱評估對不良結(jié)局風險預(yù)測方面,在衰弱的干預(yù)措施方面研究未見報道,未來應(yīng)結(jié)合我國病人需求,組建多學科團隊,從醫(yī)患雙方衰弱視角下探索并制定適合我國關(guān)節(jié)置換術(shù)病人合并衰弱的標準化的綜合干預(yù)措施,以最大限度改善病人的功能狀態(tài)和健康結(jié)局。