腹腔鏡膽囊切除術病人的圍術期護理進展

胡小雨,王梅杰,宋紅霞,李媛媛,郭迎迎

膽囊炎、膽結石在臨床治療中較為多見;隨著我國經濟的快速發展,人們的生活發生了較大變化,患有膽囊炎的病人數量不斷增多,年齡較大的人群屬于易感人群[1]。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)在臨床治療中表現最為突出,本身擁有傷害較輕、易于操作等諸多優點[2]。在腹腔鏡膽囊切除術實施期間,病人的護理工作至關重要,根據病人的病情表現,選擇最為合理的護理方法,可保障手術治療收到較好的效果,促使病人盡快回歸社會生活[3]。本文就腹腔鏡膽囊切除術的圍術期護理進展進行綜述。以期為護士科學采取護理措施、提高護理質量提供參考。

1 腹腔鏡膽囊切除術概述

1.1 腹腔鏡膽囊切除術的手術方式

LC是在全身麻醉或持續硬膜外麻醉下在病人臍部、右肋緣下鎖骨中線、右腋前線、上腹正中近劍突分別作10 mm大小的切口,穿刺針刺入后在腹腔內注入二氧化碳(CO2)氣體,連接氣腹機維持1.8～2.0 kPa壓力,置入腹腔鏡及操作器械,利用電視屏幕的三維平面,通過腹腔鏡觀察腹腔及膽囊并進行膽囊切除的方法[4-5]。目前LC是治療急性膽囊結石并膽囊炎的常用方法,應用LC對病人身體傷害較輕、疼痛不明顯、易于恢復、不易發生并發癥、縮短住院時間等[6]。

1.2 腹腔鏡膽囊切除術的適應證

LC適用于各種良性膽囊疾患,包括:1)癥狀性膽囊結石;2)無癥狀膽囊結石;3)非結石性膽囊炎;4)膽囊良性隆起樣病變。在腹腔鏡技術不斷更新的情況下,LC在臨床治療良性膽囊炎過程中表現突出,是一種得到病人普遍認可的手術法,可以有效應對膽囊良性病變[7]。有數據顯示,90%的膽囊炎病人經過腹腔鏡手術可快速恢復身體健康[7]。

2 腹腔鏡膽囊切除術的圍術期護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理

大量病人由于不了解腹腔鏡切除術,因此術前存在著過度擔心、焦慮等心理波動,特別擔心手術過程中出現并發癥。林碧華等[8]研究表明,病人之所以術前存在著過度擔心、恐懼等心理波動現象,主要原因就是不了解腹腔鏡切除術有關知識。所以護理人員應該在病人辦理住院手續后,及時向病人及家屬詳細講解腹腔鏡切除術的基礎知識,并反復強調此類手術的優點以及手術過程中可能出現的問題。為了防止手術過程中出現并發癥,在最為合理的時間開腹是主要問題。Li等[9]研究認為,護理人員手術前向病人反復宣傳術后常見的并發癥,如惡心嘔吐、過度疼痛、切口滲血及感染等,并認真講解處理上述并發癥的方法,有利于及時消除病人及家屬的不良情緒。護理人員在護理過程中要基于病人視角考慮問題,做到尊重病人、關心病人、同情病人,真正解決病人住院過程中遇到的問題,才能穩定病人情緒。

2.1.2 完善各項檢查

講解各項檢查的目的和作用,指導其配合各項檢查,如三大常規、凝血功能、B超、CT等檢查[10],以評估是否耐受手術創傷,對合并有慢性疾病的病人,應積極協助醫生做好術前治療,盡量達到正常生理水平,使病人能安全接受手術。對高度懷疑有膽管結石或疑有其他病變但又不能確診的需行MRCP 進一步檢查。

2.1.3 治療原發病

維持病人的凝血功能、防止病人出現感染,尤其是年齡較大的病人,要關注病人的血壓情況、血糖情況及心臟狀況。Soylu等[11]研究表明,有的病人尤其是年齡較大的病人,本身患有其他病癥,這些均不利于手術的順利實施,因此必須及時治療原發病,防止手術過程中出現意外情況。

2.1.4 皮膚及臍部準備

腹腔鏡手術部位確定在臍孔處,由于此處下陷,皮膚不粗糙,存在較多污染物,因此一旦清理不完全則易導致皮膚受損。耿玉雙[12]研究認為,采用潤膚油、肥皂水、過氧化氫溶液、碘伏等各種處理方法,可防止棉簽對臍孔皮膚造成反復刺激,有效保護臍孔處皮膚,從而防止術后手術切口出現感染,其他部位的皮膚也要及時清理。

2.1.5 導管護理

在過去較長時期內,術前需要置入胃管及尿管,這些操作均會使病人產生不適感。溫自焰[13]研究認為,術前不置入胃管與尿管,可防止病人出現不適感,而且不會對手術造成不利影響。為了防止病人術后出現不易排便的現象,護理人員可以術前教給病人排便方法。手術前2 d開始練習,鼓勵病人在床上排便,而且要處于平臥狀態,一直到進入手術室。也有Dugocka等[14]研究表示,不置入胃管可防止異物對病人造成不良刺激,從而杜絕惡心嘔吐、咽部異物等各種不良反應。曹慧等[15]研究認為,對病人實施全身麻醉后,引入氣管插管與胃管,手術結束后,在病人恢復意識時借助胃管清理胃內各種物質,去掉胃管后及時注射西咪替丁,可防止病人術后出現惡心嘔吐現象。

2.1.6 腸道準備

術前腸道護理是防止病人腸道出現不規律運動,有利于及時清除糞便,保證手術的順利實施,還可防止病人術后出現腹脹腹痛等不良現象。當前,腸道準備以口服用藥為主,易于操作、效果較好,主要藥物有甘露醇、硫酸鎂、電解質等[16]。

2.2 術中護理

2.2.1 術中配合

首先,幫助病人正確擺放體位,建立靜脈通路,防止病人身體受涼與感冒。其次,準備手術過程中使用的各種儀器,做好機器的調試工作。手術室護理人員必須了解LC手術操作程序、病人體位擺放、手術器械的操作方法,從而做好術中配合工作。

2.2.2 術中監護

部分病人,尤其是心肺功能不全者,對麻醉、手術耐受性較差者應密切關注。Cheng等[17]研究認為,術中CO2氣腹壓應維持≤10～12 mmHg,避免腹壓過高、膈肌上移、氣體交換減少、CO2潴留、血氧含量下降,導致高碳酸血癥,誘發心肺功能衰竭。孫大萍[18]研究表示,術中要做好護理工作,尤其是要關注病人血壓與心率變化,及時與醫師、麻醉師聯系,防止手術時間過長。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察

腹腔鏡手術必須借助二氧化碳氣腹,如果病人接收二氧化碳時間過長則可能出現高碳酸血癥,影響病人的血液循環。術后要求護理人員隨時注意病人的各項生命指標及尿液排出量,引入心電監護儀,確定病人切口是否出現滲血,觀察病人是否存在腹痛腹脹,并認真觀察引流液的量與性質。

2.3.2 疼痛護理

LC術后易出現傷口疼痛,但出現劇烈疼痛的病人較少。膽囊切除術后的止痛方式包括藥物止痛和非藥物止疼。有研究表示,大多LC術后病人感覺到切口疼痛,而且程度不重,不會影響病人的進食與睡眠,術后第1天疼痛有所緩解,不需進行特殊處理,只有少數病人需要借助止痛劑減輕疼痛感[19]。膽囊切除術后的止痛藥物包括非甾體類抗炎藥、阿片類藥物和麻醉劑等,但應根據病人個體情況和手術后疼痛程度選擇合適的藥物。在護理時,需要密切觀察病人的疼痛狀況和用藥情況,及時調整藥物劑量和給予相關的護理干預。非藥物緩解疼痛方法包括熱敷、冷敷、按摩、分散注意力和呼吸訓練等。研究發現,少數病人出現肩部疼痛,主要原因是二氧化碳氣腹。所以術后要及時為病人輸氧,氧氣供應時間不要少于4 h,通過按摩防止病人肌肉乳酸聚集,術后最好盡快下床活動[20]。針對不同的病人情況,要制定個性化的止痛和緩解疼痛方案,以提高術后康復效果。

2.3.3 嘔吐護理

引發術后惡心嘔吐的主要原因是麻醉藥、手術操作、二氧化碳氣腹等。Lan等[21]研究表明,約有60%的LC術后病人會出現惡心嘔吐現象,術后1～2 h是出現此類并發癥的主要時間段,可應用樞丹、地塞米松、甲氧氯普胺等藥物進行處理。護理人員要及時清理病人嘔吐物,并鼓勵病人漱口,定時清理病人口腔,保證病人舒適。

2.3.4 排便護理

由于術前需要進行腸道準備,術中需要創建二氧化碳氣腹,所以病人術后排便次數會增多。趙娜[22]研究表示,病人LC術后大便次數增多,不用太過擔心,但如果每天排便次數居于5次以上,則要與醫生聯系,可使用止瀉藥。

2.3.5 飲食護理

LC手術不會傷害病人胃腸道,手術后6 h不得進食,是為了防止病人使用麻醉藥后出現惡心嘔吐現象。Xu等[23]研究認為,LC術后進食時間較早的病人,可能腸蠕動與排氣時間提前,而且不會出現并發癥,達到提前出院的目的。王祖穎[24]研究認為,病人術后6 h即可進食流質食物,每天可多次進食,適當減少進食數量,但不得食用牛奶、豆制品等食物,不要為病人提供辣椒、大蒜等刺激性食物,護理人員要關注病人進食后的表現,術后4 d內要以易消化食物為主。

2.3.6 鍛煉指導

Xu等[25]研究證實,LC病人如果能夠提前下床活動,可使排氣時間提前,縮短住院時間,減少并發癥。因此,護理人員可結合病人的實際情況鼓勵病人盡快下床活動,并反復強調提前活動的優點,為病人制訂活動計劃。首先,術后1 d可以進行下肢的活動,比如彎曲和伸展膝蓋,幫助促進血液循環和預防血栓形成。第2天可以進行上肢的活動,比如伸展和握拳,這有助于改善手部的靈活度。在醫生的建議下,逐漸增加身體活動范圍,如起坐、走動等,但要避免過度活動和重物提起。另外,需要進行呼吸訓練,深呼吸和咳嗽可以幫助預防肺部感染和肺不張。此外,進行翻身和改變體位的訓練,可以減少壓力和預防壓力性損傷的發生。膽囊切除術后需要進行適度的功能鍛煉,以恢復身體功能。

3 并發癥的觀察及預防

3.1 腹腔內出血

腹腔內出血是LC術最為嚴重的并發癥,術后8 h是出現此類并發癥的主要時間段。張二鳳[26]研究認為,術后8 h內要求護理人員隨時關注病人各項生命指標變化,確定是否出現腹脹腹痛,觀察病人血壓升降、心跳快慢、面部顏色、尿液量等,一旦發現病人大量出汗、切口滲血、引流液變紅等各種現象,則要意識到有可能出現了出血。Hussein等[27]研究發現,如果病人術后出現腹痛、嘔吐則要意識到有可能出現了腹腔出血,但LC術后3 d有可能在膽囊動脈壞死的影響下制約出血,所以必須延長腹部觀察時間。

3.2 膽漏

引發LC術后膽瘺的主要原因是肝外膽管損傷與膽囊管殘端鈦夾脫落。Metwaly等[28]研究表示,手術后要隨時了解病人的腹部表現,確定病人是否出現腹痛腹脹、黃疸及排氣等情況,認真觀察引流液性質及量,一旦發現不良情況要立即上報醫生。沈麗冬等[29]研究發現,為了防止病人出現膽瘺,可使用OB醫用吻合膠。

3.3 皮下氣腫

隨時觀察病人的呼吸狀況,確定病人腹部皮膚是否出現腫脹、肩背部是否出現疼痛,可及時為病人提供氧氣,幫助病人以半臥位為主,如果皮下氣腫情況不嚴重可不予處理,在皮下氣腫情況較為嚴重時可借助小切口處理[30]。

3.4 內臟損傷

LC術少量病人可能出現內臟損傷,主要原因是術后出現腹膜炎,涉及胃、十二指腸、小腸、結腸等,也可能導致重要內臟受到損傷,如肝臟、脾臟等[31]。孫娟娟等[32]研究表示,LC術后必須要做好觀察工作。1)內出血是確定肝臟與脾臟受到損傷的主要原因;2)發現病人術后出現胸悶、呼吸困難等情況時,則要考慮膈肌是否受到損傷;3)引發空腔臟器受到損傷的主要原因是腹膜炎;4)發現引流液中出現膿性物質,病人出現腹痛腹脹發熱等癥狀,則要考慮十二指腸是否受到損傷。

3.5 腹腔內感染及臍孔感染

引發腹腔感染的主要原因是膽囊床出血、膽管損傷嚴重、膽汁進入腹腔等。荀林娟等[33]研究發現,病人出現臍孔切口感染的主要原因是術前臍孔腫大、術中縫合方法不良、術后碘伏消毒不徹底等,術前準備臍孔時要準確操作,術中縫合時方法要穩妥,術后使用碘伏對切口徹底消毒;選擇合理的抗生素,隨時關注病人體溫及切口滲血滲液情況。

4 小結

LC手術對病人身體傷害較小、疼痛輕微、術后恢復快、住院時間短、并發癥少,因此是治療膽囊病的主要方法。在腹腔鏡膽囊切除術應用范圍不斷擴大的情況下,病人住院時間縮短。但出現并發癥的可能性較大,所以必須認真對待手術期間的護理工作,采取最為合理的護理方法,可防止病人出現并發癥。今后還需重點研究手術期間的護理措施,防止病人感覺到不適,減少并發癥的出現,促使病人盡快回歸社會生活。