老年肌少癥病人跌倒風險的研究進展

孫 璐,鐘娟平,牛雪庭,吳 霞,徐 娟,道杰草

肌少癥(sarcopenia)又稱為肌肉衰減綜合征、肌肉減少癥,是一種進行性、全身性骨骼肌量下降、肌力減退和(或)軀體機能低下的綜合征[1]。據統計,在全球范圍內,老年肌少癥的患病率為10%～27%[2],在我國,老年肌少癥的患病率約為14%[3]。老年肌少癥病人常表現為機體活動功能障礙,增加老年人肌少癥病人跌倒、骨折、衰弱的風險,甚至增加其死亡風險,嚴重影響了病人的生活質量和身心健康[4-6];跌倒作為老年人意外死亡的原因之一,與肌少癥密切相關[7]。研究顯示,老年肌少癥病人跌倒發生率為30.8%[8];此外,年齡越大,跌倒風險越高,給家庭以及社會帶來了沉重的經濟負擔和社會壓力[9]。因此,加強老年肌少癥病人跌倒風險的全面評估,并且對于高危老年肌少癥的病人進行早期干預、及時治療對預防跌倒具有重要的臨床價值。本文結合國內外研究現狀,從老年肌少癥病人的流行病學特征、危險因素、風險評估、干預措施等方面進行綜述,旨在分析影響老年肌少癥病人跌倒的危險因素,以期為預防老年肌少癥病人跌倒提供一定的理論依據。

1 老年肌少癥病人跌倒的流行病學

據世界衛生組織(WHO)統計,跌倒是全球范圍內意外或非故意傷害死亡的第二大原因[10]。每年有1/3的65歲以上和1/2的85歲以上人群發生跌倒[11]。研究表明,老年肌少癥病人跌倒的風險比無肌少癥老年高2.5～3.3倍[12]。此外,在80歲以上人群中,肌少癥病人在2年隨訪期間跌倒次數是非肌少癥病人的3倍[9]。因此,老年肌少癥導致跌倒的趨勢明顯,早期識別老年肌少癥病人跌倒風險,針對性地實施預防措施具有重要的臨床價值。

2 老年肌少癥病人跌倒的危險因素

一般人群的跌倒受某些因素影響,例如年齡、性別、營養不良風險、軀體疾病等,其中有些危險因素(如營養不良)可以通過食物或藥物進行干預而改善,因此早期識別跌倒的危險因素尤為重要[13]。與普通人群相比,老年肌少癥病人由于肌力下降、平衡功能障礙、步態異常,老年肌少癥病人跌倒的風險更高[14]。然而,老年肌少癥病人的跌倒危險因素與一般人群相比具有一定的特異性。

2.1 社會人口學因素

2.1.1 年齡與性別

研究顯示,隨著年齡增長,老年人群的肌肉力量和質量均下降,平衡力下降加大了老年肌少癥病人跌倒風險[15-16]。在性別方面,一項韓國的隊列研究,在進行了1年的隨訪后,結果表明老年女性肌少癥病人跌倒的發生率高于男性[17];尤其是患有肌少癥的老年絕經婦女,跌倒發生率明顯增高[18]。但是,也有研究表明,老年女性肌少癥病人跌倒風險高于老年正常組女性,但是與老年男性肌少癥病人之間相比較沒有差異[12]。當前的研究表明;在性別方面尚未達成一致意見,因此,未來應加強此方面的研究。

2.1.2 居住場所

一項前瞻性觀察研究,對223例病人進行為期2年的隨訪,研究表明肌少癥是獨立生活老年人跌倒的危險因素[8]。一項納入10篇文獻10 073例研究對象的Meta分析研究表明,與沒有肌少癥的病人相比,肌少癥會增加跌倒發生的風險;同時,與非肌少癥病人相比,肌少癥是社區老年人跌倒的危險因素,但在養老院中的老年人中則不然[19]。以上研究結果表明,在社區獨居的老年肌少癥病人發生跌倒的風險更高,因此,醫護人員和家屬應密切關注,預防跌倒以及跌倒帶來的危害。

2.1.3 肌少癥的嚴重程度

一項針對196例老年女性肌少癥病人前瞻性研究,通過雙能X線吸收法骨密度測定、肌力以及計時起立行走測試(Timed Up-and-Go)評估跌倒風險,結果顯示,肌少癥增加了跌倒的風險,并且肌少癥越嚴重居住在社區老年婦女跌倒的發生率越高[20]。由于肌少癥越嚴重,病人的肌力、步速、握力以及上下肢骨骼肌質量降低,跌倒的風險越高[21-22]。因此,對于肌少癥的病人應早期評估、及時發現并給予相應的措施,預防肌少癥病人進行性加重。

2.1.4 營養不良風險

陳蓄等[14]的一項老年肌少癥病人的肌功能減退與跌倒風險的研究,該研究對90例老年肌少癥病人進行老年肌少癥病人,根據1年內是否有跌倒發生分為跌倒組46例、非跌倒組44例,研究結果顯示血紅蛋白、血清白蛋白和尿素氮是老年肌少癥病人跌倒的影響因素,營養不良增加老年肌少癥病人跌倒風險。Lackoff等[23]的研究也表明,營養不良病人發生跌倒的風險是營養正常病人的8倍。因此,為預防老年肌少癥病人跌倒,應加強營養、增加蛋白質與維生素D等營養食物與藥物的攝入,預防老年肌少癥病人營養不良,從而減少跌倒的發生率。

2.1.5 跌倒史與平衡功能受損

周璇等[22]的研究選取了杭州市5個社區的500例老年人作為研究對象,并且將其分為非肌少癥、肌少癥前期、肌少癥和肌少癥嚴重期共4期,對不同分期的肌少癥與跌倒風險相關因素進行統計學分析,研究結果顯示,肌少癥嚴重期和肌少癥期與過去1年內的跌倒史與平衡功能受損呈正相關。因此,對于老年肌少癥病人進行評估時應加強以上內容的評估。

2.1.6 合并癥

2.1.6.1 老年肌少癥合并糖尿病病人

Sarodnik等[24]關于2型糖尿病病人發生肌少癥跌倒、骨折風險的研究,該研究指出由于周圍神經病變早期深感覺受損,進而影響病人的位置覺,常有踩棉花樣感覺;糖尿病視網膜病變病人視力低下以及糖尿病藥物(如胰島素)的使用都會增加老年肌少癥病人跌倒的風險。謝志權[25]的研究也指出,對于老年2型糖尿病病人應加強高齡、肌少癥、體型瘦小病人的關注,從而預防跌倒。目前,關于老年肌少癥合并糖尿病病人與跌倒的研究較少,因此未來需要更多、更深入的研究進行驗證,從而幫助醫護人員早期識別危險因素以降低跌倒風險。

2.1.6.2 老年肌少癥合并骨質疏松病人

肌少癥與骨質疏松癥有共同的病理生理基礎與患病機制,老年人骨質疏松與肌少癥關系密切,骨質疏松引起的骨折多與跌倒相關,而病人跌倒的原因與肌力、肌肉功能密切相關[26]。Yeung等[6]的研究表明,肌少癥可引起跌倒與骨折,然而跌倒與骨折也是肌少癥的危險因素。陳蓄等[14]的研究也表明,老年肌少癥合并骨質疏松是引起跌倒的危險因素。因此,為預防老年肌少癥病人跌倒等不良事件的發生,在進行篩查評估時,將骨質疏松病人重點排查。

2.1.6.3 老年肌少癥合并帕金森病人

帕金森和肌少癥是老年常見的兩種疾病,嚴重影響了病人的生活質量。Lima等[27]對218例帕金森病人進行研究分析,包括就診前6個月的跌倒經歷,通過肌肉減少癥篩查工具(SARC-F 問卷)研究結果顯示,老年肌少癥合并帕金森病人跌倒的發生率明顯增高。Cai等[28]的一項Meta分析,該研究納入了10項研究,包括9項橫斷面研究,1項前瞻性隊列研究,研究結果顯示,伴有肌少癥者的帕金森病人跌倒的發生率明顯高于無肌少癥帕金森病人,對于帕金森病人應早期評估肌少癥,預防跌倒和殘疾,并降低其風險。

3 老年肌少癥病人跌倒的風險評估

老年肌少癥病人跌倒是可以預防與控制的,并不是無法避免的,應進行跌倒風險的評估,并進行進一步的干預,從而降低老年肌少癥病人跌倒風險[29]。對于老年肌少癥病人跌倒風險評估沒有特異性的評估工具,未來的研究可以加強此方面研究,制定出老年肌少癥病人專門的跌倒評估工具,目前,通常采用以下量表進行綜合評估。

3.1 Morse跌倒評估量表

Morse跌倒評估量表(Morse Fall Scale,MFS)是由美國賓夕法尼亞大學Janice Morse于1989年研制,專門用于住院病人預測跌倒發生風險的量表,當臨界值為45時,量表的特異度75%,敏感度為73%,陰性預測率99%,陽性預測率4%[30];MFS共包括6個條目,即有無跌倒史、是否有多于1個的醫學診斷、是否使用輔助器械、是否使用藥物、步態和智力狀態,總分為125分,分值越高提示跌倒風險越大,10～24分為輕度風險;25～44分為中度風險;45分以上為高度風險[31];目前,該量表廣泛用于多個國家的醫療機構,同時也適用于我國住院病人跌倒風險的評估,并且能夠對風險進行分層。

3.2 計時起立行走測試

計時起立行走測試(timed up and go test,TUGT)是一種衡量老年人動態平衡和步態功能的測試,具體操作為病人從椅子上站起,向前直走3 m,然后轉身,走回椅子,轉身坐下,醫務人員對整個過程進行計時;美國預防服務工作組(USPSTF)建議有跌倒史、行動不便者或TUG測試異常者,用于早期識別老人跌倒的風險[32]。研究表明,TUGT可作為二級篩查,提高老年肌少癥病人跌倒風險的預測能力[33]。

3.3 SARC-F量表

SARC-F量表[34](Strength,Assisitance Waiking,Rise from a Chair,Climb Stairs and Falls,SARC-F)共包括5個條目,每個條目根據受試者的完成情況分別賦分0～2分,即對肌肉力量、輔助行走、座椅起立、爬樓梯、跌倒次數進行評估;該量表的克朗巴赫α系數為0.803,重測信度為0.821,有較高的信效度,特異度高于靈敏度,適合作為肌少癥快速篩查的重要工具,同時第5個條目中的跌倒次數常用于評估老年肌少癥病人的跌倒史,用于評估老年肌少癥病人的跌倒風險[35]。

4 老年肌少癥病人跌倒的干預方式

4.1 藥物治療

老年肌少癥跌倒的治療沒有特異性藥物。目前,主要針對老年肌少癥病人進行治療,將運動訓練和營養補充作為治療肌少癥的主要方式。一項Meta分析[36]納入7項研究,10種藥物包括:維生素 D、雌激素-孕酮聯合、脫氫表雄酮、生長激素、生長激素釋放激素、睪酮-生長激素聯合、胰島素樣生長因子-1、吡格列酮、睪酮和血管緊張素轉換酶抑制劑,研究結果顯示,維生素D可改善老年女性與臨床肌肉無力和血清睪酮水平低的老年男性肌少癥癥狀。

4.2 運動療法及輔助療法

運動鍛煉可提高老年肌少癥病人骨骼肌力量和質量,對預防和治療肌少癥有明顯效果,將功能鍛煉作為老年肌少癥病人的主要治療手段。研究表明,抗阻訓練(resistance training,RT)是目前有效的防治老年肌少癥病人的有效措施。研究表明,阻力運動通過改善步態、步速以及平衡功能,提高骨骼強度和肌力,從而改善肌少癥癥狀[37-38]。傳統意義上來說,使用大負荷、高強度的阻力訓練會增加骨骼肌的力量,然而,研究表明,高強度抗阻訓練會降低健康人群頸動脈的順應性[39]。同時,也有研究表明,運動干預可以改善老年肌少癥病人的骨骼肌肌力、平衡,但是由于所采用的運動模式、持續時間、次數、強度等有差異,未來還需進行進一步的研究[40-41]。全身振動(whole body vibration,WBV)作為一種新型的輔助干預方法,研究表明,WBV可明顯改善病人的平衡功能與下肢肌張力,并降低老年肌少癥病人跌倒的風險[42]。因此,應鼓勵老年肌少癥病人進行循序漸進、因人而異阻力訓練活動,避免過度勞累。

4.3 營養干預

目前,對于單純的營養干預在治療肌少癥病人中的作用還不太明確,有研究表明,攝入足夠的蛋白質、維生素D、抗氧化營養素和長鏈多不飽和脂肪酸等健康的飲食模式對肌少癥病人有效[43]。因此,加強對老年人進行營養風險評估,并且評估肌少癥病人的病因,從而給予特異性干預措施及輔助療法。

4.4 提升老年肌少癥病人跌倒自我管理能力

增強病人自我管理能力可以調動病人的積極性和主動性,加強跌倒自我管理教育,汪春華等[44]將干預映射用于老年病人預防跌倒自我健康管理健康教育項目,首先進行跌倒自我管理需求的評估,設定目標,進行健康教育,定期隨訪,從而提高老年病人自我管理水平。提升老年肌少癥病人跌倒的自我管理技能、重視病人心理,提高社會支持[45]。

5 小結

老年肌少癥病人是跌倒的高危人群,嚴重影響了病人的生活質量。國內外研究表明,通過對老年肌少癥病人跌倒風險的了解,可以幫助醫護人員和家屬盡早識別出有跌倒風險或已存在跌倒傾向的高危人群,避免發生嚴重的不良事件。盡管以往的研究存在一定的局限性,但仍有重要的預警作用和臨床價值。本研究認為,未來還需從以下方面進行深入研究。第一,目前的研究對老年肌少癥病人跌倒行為及其影響因素之間的研究較多,在以后的研究中應加強對肌少癥病人跌倒影響因素機制的研究。第二,肌少癥是一種骨骼與肌肉相關的疾病,目前的研究多聚焦于單一的老年肌少癥跌倒研究或老年肌少癥骨折相關研究,因此,未來的研究應加強老年肌少癥病人跌倒與骨折之間的關系。第三,老年肌少癥病人跌倒的危險因素較多,而且有些影響因素研究結果存在差異,這可能與研究對象、研究方法、樣本量、跌倒風險評估工具選擇的不一致有關;此外,由于地域、人種以及人口統計學變量的影響,也導致研究結果的差異性,未來還需開展大樣本、多中心的研究,進一步探討不同危險因素對老年肌少癥病人的影響。