淺談2型糖尿病患者的科學管理

根據病因學特征，糖尿病可以分為4種類型，即1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM）。其中，在我國T2DM所占的比例最高，所以其也是現在治療和管理的重點。糖尿病的典型臨床癥狀包括多飲、多食、多尿、體重減輕（“三多一少”），診斷標準見表1。

一、T2DM高危人群有哪些

糖尿病患者的典型癥狀雖然較容易被察覺，但是早期癥狀并不明顯，往往難以發現，大多數患者是在健康體檢或各種疾病（皮膚瘙癢、視力驟降、心腦血管疾病等）就診化驗時才發現高血糖的。為預防和減少高血糖的不良影響，以及延遲糖尿病并發癥的發生發展，對于T2DM高危人群—具有一個及以上危險因素者可視為T2DM高危人群：①有糖尿病前期（空腹血糖受損或糖耐量異常）史；②年齡≥40歲；③BMI≥24 kg/m2和（或）向心性肥胖；④父母、同胞、子女有糖尿病史；⑤體力活動缺乏者；⑥有妊娠期糖尿病病史的女性；⑦有多囊卵巢綜合征病史的女性；⑧有黑棘皮病者；⑨有高血壓或血脂異常病史；⑩有冠心病史；有類固醇類藥物使用史、長期接受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療者。—應該定期進行健康教育和指導。我們建議T2DM高危人群每年至少測量一次空腹血糖，而糖尿病前期患者應每半年測一次空腹血糖（或餐后2小時血糖），并每年到醫院進行一次篩查。

二、T2DM應該如何治療

1.非藥物治療

新確診的T2DM患者的治療方案第一步是非藥物治療，即包括糖尿病患者健康教育的生活方式干預。確診的T2DM患者和糖尿病前期患者均應接受全面的糖尿病教育，這既可以減輕國家和個人治療糖尿病的經濟負擔，也有助于預防和延遲糖尿病并發癥的發生發展，是決定糖尿病治療成功的關鍵，亦應貫穿于糖尿病治療的始終。《中國糖尿病健康管理規范（2020）》針對T2DM患者和糖尿病前期患者推薦的生活方式干預內容和目標見表2。

2.藥物治療

（1）如果單純生活方式干預3個月不能使血糖控制達標，應及時使用抗高血糖藥物。常用降糖藥物（不含胰島素）的作用特點見表3。

（2）胰島素是一種由胰腺產生的激素，可以幫助血液中的葡萄糖進入細胞內分解代謝產生能量。糖尿病患者的身體無法有效產生或使用胰島素，因此會表現出高血糖，而長期的高血糖會損害心、腦、眼、腎等重要器官。T2DM患者經生活方式干預和降糖藥物治療3個月后，若血糖仍未達到控制目標，則說明胰腺細胞產生的胰島素很少甚至幾乎不產生胰島素，應該開始胰島素治療。使用胰島素治療的T2DM患者需聯合應用降糖藥物，并堅持生活方式干預。根據患者的血糖水平調整胰島素劑量，每3～5日調整1次、每次調整1～4U，直至血糖達標。需要注意的是，使用短效胰島素降糖時，應將一日用量分2～3次皮下注射，以降低低血糖的發生風險。

3.綜合干預管理

對于T2DM患者除了降血糖治療外，還應綜合干預血壓、血脂和抗血小板聚集、控制體重和改善生活方式等，各項指標的治療目標和治療藥物見表4。對于身體狀態差的糖尿病患者可以適度放寬控制目標，但應警惕高血糖可能引發的酮癥酸中毒等急性并發癥。

三、T2DM用藥注意事項

（1）降糖藥物聯用：相同作用機制的藥物不應同時使用，如胰島素促泌劑格列美脲片與瑞格列奈片，聯用會增加低血糖的藥物不良反應。

（2）警惕低血糖：接受降糖藥物治療的患者血糖＜3.9 mmol/L可判斷為低血糖。當患者出現交感神經興奮（如心悸、頭暈、手抖、饑餓感等）或中樞神經異常（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷），可能與血糖下降速度過快有關，應立即測定血糖水平；若無法測定血糖時，則按低血糖處理，需要立即補充葡萄糖，意識障礙者立即就近送醫就診。同時，建議患者外出隨身攜帶糖果、餅干等，可及時應對低血糖的發生。

（3）綜合考慮：T2DM患者的藥物治療多為2～3種及以上藥物的長期治療，選擇治療方案應以患者為中心，綜合考慮患者合并癥、藥物的不良反應和使用禁忌（遵醫生醫囑并以藥品說明書為準）、藥物費用及家庭經濟能力（結合本地糖尿病慢性病政策）和患者用藥依從性。

（4）定期隨訪：所有糖尿病患者應分情況定期隨訪，如對空腹血糖控制良好的患者可每半年隨訪一次，對空腹血糖控制不佳（血糖水平過高或過低）的患者可每2～4周隨訪一次。

最后，應該對所有糖尿病患者進行健康教育，告知患者及家屬一旦出現血糖急劇上升且難以控制、頻繁的低血糖（因藥物或飲食等原因引起）、嚴重感染跡象（高熱寒戰）、腎功能惡化（尿量減少、水腫等）、視力急劇下降（視物模糊）、下肢跛行疼痛及足部血管皮膚異常等情況應立即就診。日常生活中，嚴格的血糖控制和定期的體檢也是延緩糖尿病并發癥和提高糖尿病患者生活質量的有效手段。