持續(xù)質(zhì)量改進護理模式對鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性和困難程度的影響

周文鳳 張美琴 樂利芳

鼻咽癌也被稱為鼻咽部鱗狀細胞癌，是一種起源于上咽喉（位于鼻腔和口腔之間）的惡性腫瘤，屬于上呼吸道的一種惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和潛在的侵襲性和轉移性[1]。鼻咽癌好發(fā)于鼻后庭、鼻咽部和鼻腔入口3 個部位，可能會侵犯周圍的組織和器官，進而影響聽力、視力以及面部神經(jīng)的功能[2]。早期鼻咽癌可能沒有明顯癥狀，患者出現(xiàn)典型臨床癥狀諸如長期鼻塞或鼻出血、頻繁的鼻腔分泌物排出、頸部淋巴結腫大，治療后出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞和面部神經(jīng)損傷等，再到院就診時已進入了中晚期階段，錯過了手術治療的最佳時機，而放療則成為了控制鼻咽癌患者病情的重要干預手段。隨著放射技術的逐步完善，鼻咽癌患者的生存率不斷升高，但其導致的口干、黏膜潰瘍、味覺功能減退、張口障礙等均可嚴重影響患者的正常生活，其中以張口困難最為典型[3-4]，可能帶來的后果也最為嚴重。鑒于此本院對于鼻咽癌放療患者張口鍛煉的護理輔助措施高度重視，常規(guī)護理模式對于患者張口鍛煉的干預效果并不理想，本研究就持續(xù)質(zhì)量改進護理模式對鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性和困難程度的影響進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年6 月于撫州市第一人民醫(yī)院接受放療干預的鼻咽癌患者60 例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各30 例。對照組男19 例，女11 例；年齡26～61 歲，平均（42.68±5.11）歲；其中低分化鱗狀細胞癌28 例，中分化鱗狀細胞癌2 例。觀察組男21 例，女9 例；年齡28～60 歲，平均（43.01±5.09）歲；其中低分化鱗狀細胞癌29 例，中分化鱗狀細胞癌1 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：1）經(jīng)病理學檢查后確診；2）無合并嚴重全身性疾??；3）無合并嚴重精神疾病；4）首次接受放療干預；5）簽署了知情同意書。

排除標準：1）嚴重的智力或認知方面障礙；2）預計生存期不超過3 個月；3）嚴重肝、腎功能障礙；4）病灶出現(xiàn)遠處轉移。

1.2 護理方法

對照組患者放療期間予以針對張口功能障礙的常規(guī)康復訓練，包括：1）主動開口練習（活動性張口練習）：嘴巴張開至最大限度，保持幾秒鐘，然后緩慢閉合嘴巴；重復進行嘴巴的張開和閉合動作，每天多次；動作應逐漸增加幅度，注意患者反饋，如有不適感則需要暫停鍛煉。2）面部肌肉按摩：使用指腹輕輕按摩頜骨周圍的面部肌肉，包括頰肌、咬肌和顳肌，以緩慢、溫和的方式按摩，避免過度壓迫或疼痛。3）面部和頸部伸展運動：進行面部和頸部的伸展運動，如左右轉頭、上下轉頭、抬頭看天花板、舌頭舔嘴唇等，以增加面頰和頸部肌肉的靈活性。4）康復治療師指導下的綜合鍛煉：尋求康復治療師的指導，并進行個性化的張口功能康復訓練；康復治療師可以根據(jù)患者的具體情況制訂特定的鍛煉計劃，并提供適當?shù)姆答伜椭笇А?/p>

觀察組在上述護理干預基礎上實施針對化療后張口鍛煉相關的持續(xù)質(zhì)量改進護理模式，首先建立持續(xù)干預質(zhì)量改進團隊，進組成員均需要具備豐富的工作經(jīng)驗，對持續(xù)干預質(zhì)量改進有全面認知，制訂相應護理方案，護士長負責組織與培訓工作，培訓內(nèi)容在于解釋持續(xù)質(zhì)量改進的理念和臨床應用價值，在落實過程中應該注意事項等。團隊要定期對患者接受治療期間的護理質(zhì)量進行檢查、考核，結合患者滿意度反饋對護理方案存在的問題做探討分析。具體措施包括：1）教育和宣傳：以口語、圖冊、微信公眾號推送等方式進行宣教，采取多元化的方式使患者了解張口訓練的重要性，并明白其對放療治療效果和副作用的影響。通過提高患者對于張口鍛煉的認識，來提高在康復過程中患者的依從性和自主性。2）個體化計劃：制訂個體化的張口訓練計劃，根據(jù)患者的狀況和需求，確定合適的張口訓練強度和頻率。靈活調(diào)整計劃，以滿足患者不同階段的張口能力和舒適度。3）強化指導：在張口訓練過程中，給予患者充分的指導和技巧，確保其正確地進行張口訓練，包括正確的姿勢、口腔肌肉的鍛煉方法和張口量的逐步增加等。4）定期評估和記錄：定期評估患者的張口訓練情況，并記錄張口量的變化和進展。通過評估結果可以了解患者的訓練效果和改善需求，從而進行個性化的調(diào)整和指導。5）激勵和支持：與患者建立積極的互動關系，給予鼓勵和表揚，并提供必要的支持。與患者家屬合作，共同關注患者的訓練進展和問題，并提供相應的幫助和建議。6）多學科合作：鼻咽癌放療時，多學科的合作非常重要。放射科醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、康復治療師等專業(yè)人員應密切溝通和合作，共同制訂張口訓練方案，并對患者的每天訓練內(nèi)容、進度進行監(jiān)測，適當做出調(diào)整。7）持續(xù)評估質(zhì)量改進：建立質(zhì)量控制體系，持續(xù)監(jiān)測和評估張口訓練的質(zhì)量，及時反饋和改進。根據(jù)患者的反饋和經(jīng)驗教訓，不斷完善和優(yōu)化張口訓練方案，以提高依從性和訓練效果。

1.3 觀察指標

1）自我效能感：分別在干預前、干預后對患者應用自我效能感量表進行評價，總分為40 分，分值與自我效能正相關[5]。2）張口鍛煉依從性：根據(jù)患者鍛煉的強度、頻率以及時間綜合考慮后評價，其中能夠完全根據(jù)醫(yī)護人員引導展開鍛煉的為完全依從；康復訓練期間部分動作不到位或不能理解醫(yī)護人員引導內(nèi)容，大部分內(nèi)容可以根據(jù)醫(yī)護人員引導進行鍛煉，為部分依從；完全不配合醫(yī)護人員鍛煉引導，為不依從。依從性（%）=（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。3）張口困難程度：上下切牙的切緣間距保持在2.0～2.5 cm，僅能夠將兩橫指放入，為輕度；上下切牙的切緣間距保持在1～2 cm，僅能夠將一橫指放入，為中度；上下切牙的切緣間距未能超過1 cm，難以放入一橫指，為重度；牙關完全禁閉，為徹底受限[6]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 自我效能感

干預前兩組自我效能感評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組自我效能感評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后自我效能感評分比較(分,±s)

表1 兩組患者干預前后自我效能感評分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 干預前 干預后對照組 30 20.17±3.79 25.33±4.15觀察組 30 19.68±4.10 32.50±5.21 t 值 0.481 5.896 P 值 0.633 ＜0.001

2.2 鍛煉依從性

觀察組的張口鍛煉依從性顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的張口鍛煉依從性比較

2.3 張口困難程度

觀察組輕度張口困難患者例數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預后張口困難程度比較[例(%)]

3 討論

放療是治療鼻咽癌的主要方法之一，可以通過使用高能量X 射線或其他粒子束來殺滅腫瘤細胞，定向地破壞或抑制腫瘤細胞的生長及分裂，從而減小或消除腫瘤，此外放療可以幫助控制局部復發(fā)，即使在手術無法切除所有腫瘤的情況下，也可以采取放療等方式達到局部控制效果。但在放療干預過程中可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，諸如皮膚反應、口腔與咽喉不適、張口及吞咽障礙、唾液腺功能減退等，其中張口障礙發(fā)生率相對較高。張口障礙對于鼻咽癌患者無論是治療、康復均會產(chǎn)生嚴重不良影響[7]。

本研究結果顯示，干預后觀察組自我效能感評分顯著高于對照組。在自我效能感方面，持續(xù)質(zhì)量改進護理模式的提升效果更為明顯，究其原因在于其具備以下優(yōu)勢：1）在整個持續(xù)質(zhì)量改進護理過程中，重視患者的反饋與參與，患者不再是被動接受護理，能夠更加動態(tài)的了解護理流程和護理目的，對自己的病情狀態(tài)有深入了解。2）持續(xù)質(zhì)量改進護理模式強調(diào)個體化的護理計劃，將患者的需求、偏好和目標作為關注重點[8]。這種個性化的護理計劃可以幫助患者根據(jù)自身情況制訂康復目標，并確保治療和康復措施符合其期望和需求。3）持續(xù)質(zhì)量改進是一個螺旋前進的過程，定期監(jiān)測護理落實情況，結合患者反饋來評價對病情的干預效果，對護理細節(jié)進行調(diào)整，更加貼合患者需求，從而提升自我效能感。4）持續(xù)質(zhì)量改進護理模式強調(diào)患者和醫(yī)療團隊之間的合作和共享決策權[9]。通過積極參與和合作，患者可以更好地了解治療選擇、風險和收益，并參與決策過程，從而增加其對治療方案的滿意度。

本研究中，觀察組對于張口鍛煉的依從性顯著高于對照組，觀察組輕度張口困難患者例數(shù)顯著高于對照組。提示持續(xù)質(zhì)量改進護理模式具有顯著的臨床應用價值，其優(yōu)勢總結如下：1）個體化和定制化：持續(xù)質(zhì)量改進護理模式強調(diào)針對個體特征和需求設計護理計劃。針對鼻咽癌放療患者的張口障礙鍛煉，護理團隊可以制定個體化的鍛煉計劃，考慮患者的病情、身體狀況以及其能夠接受和遵循的鍛煉方式。2）教育和指導：持續(xù)質(zhì)量改進護理模式強調(diào)教育和指導患者的重要性。對于張口功能障礙的鍛煉，護理團隊可以向患者提供詳細的鍛煉方法、技巧和注意事項，并向患者進行實際演示和示范。通過這種教育和指導，患者將更全面、深入地理解、掌握，并堅持進行鍛煉。3）監(jiān)測和反饋：持續(xù)質(zhì)量改進護理模式依靠實時監(jiān)測和評估來衡量患者的進展，并提供定期的反饋。對于張口功能障礙鍛煉，護理團隊可以跟蹤患者的鍛煉情況，包括頻率、持續(xù)時間和效果，并在必要時提供正面的鼓勵和指導。4）積極溝通和合作：持續(xù)質(zhì)量改進護理模式強調(diào)患者與護理團隊之間積極地溝通和合作。對于張口功能障礙的鍛煉，護理人員通過定期對落實情況的評估了解，從而對患者康復程度有動態(tài)掌握，且持續(xù)質(zhì)量改進高度重視患者反饋，這更有利于護患的有效溝通，及時掌握康復鍛煉過程中的困難并做出調(diào)整。這種積極的溝通和合作可以增加患者的參與感和責任感，提高鍛煉依從性[10-12]。

綜上所述，為鼻咽癌放療患者輔以持續(xù)質(zhì)量改進護理模式干預有助于改善患者的自我效能感，提升張口鍛煉的認可度，使患者更好地回歸到正常生活中。