新生兒高膽紅素血癥患兒住院費用的分位數回歸分析

司洪強 張紅艷 胡曉娟 盧冰 周銳 張東峰

新生兒黃疸也稱為新生兒高膽紅素血癥，是因膽紅素在體內積聚引起的皮膚或其他器官黃染，是新生兒期最常見的臨床問題[1]。有研究顯示，新生兒黃疸的發病率在30%左右，胎齡、母親妊娠期并發癥史、胎兒窘迫史以及新生兒肺炎等多種因素均可影響新生兒黃疸的發病[2-3]。新生兒期特殊的生長階段導致新生兒高膽紅素血癥患兒的住院費用差異較大，給社會和家庭造成較大的經濟負擔。醫療費用控制一直是我國各級醫院衛生管理的重點。本研究旨在通過對魯中地區某三甲婦幼保健院2018—2022年住院的新生兒高膽紅素血癥病例進行回顧性統計分析，核算患兒住院費用，建立分位數回歸模型分析該病種費用的影響因素，以期為醫保按病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）方式改革、醫院臨床路徑的建立、單病種費用控制提供參考和依據。目前大多數研究仍采用傳統的線性回歸模型分析住院費用影響因素，對分析住院費用這類偏態分布的資料具有局限性[4]。在很多情況下，模型殘差并不能滿足正態分布這個條件，使線性回歸分析方法并不能很好地反映一個分布的全部狀況，進而導致研究結論偏向反映中心位置，對非中性位置情況的反映就會有所阻礙，從而導致研究重點被忽視[5]。分位數回歸是一種基于因變量的條件分布來擬合自變量的線性函數的回歸方法，當數據中存在異常值、異方差等問題時，運用分位數回歸可以使結論更加穩健可靠[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數據來源于魯中地區某三甲婦幼保健院2018—2022年以新生兒高膽紅素血癥為主要診斷的出院病案1 572 份。納入標準：出院主要診斷為新生兒高膽紅素血癥的患兒。排除標準：非新生兒期的患兒及帶有有創操作的患兒（有創操作會干擾費用，導致基線不可比）。去除患兒非醫囑離院359 例；去除換血術患兒7 例；去除其他有創操作9 例；去除年齡＞28 d 的患兒64 例，得到有效病例1 133 例。

1.2 方法

1 133 份有效病歷均從病案管理科調取，主要提取字段包括：（1）患兒基本信息：病案號、姓名、性別、患兒年齡、醫療付款方式、皮膚黃染天數、胎次、產次、喂養方式、大便情況；母親身體情況、孕齡、生產方式、母親年齡、血型。（2）患兒醫療信息：患兒入院經皮測膽值、出院經皮測膽值、總膽紅素、直接膽紅素、住院天數、主要診斷、其他診斷、血型、新生兒出生體質量、新生兒入院體質量。（3）患兒費用信息：總費用、一般醫療服務費、一般治療操作費、護理費、其他費用、實驗室診斷費、影像學診斷費、臨床診斷費、非手術治療費、西藥費、中成藥費、檢查一次性材料費、治療一次性材料費、其他費。

1.3 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。各分組的住院費用進行K-S 檢驗均不服從正態分布；因此，兩獨立樣本單因素分析采用Mann-WhitneyU檢驗；多組獨立樣本單因素分析采用Kruskal-WallisH檢驗。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。采用分位數回歸模型對住院費用影響因素進行回歸分析。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 影響患兒住院費用的單因素分析

年份、醫療付款方式、并發癥、患兒年齡、住院天數、胎次、入院經皮測膽值、喂養方式、大便情況、總膽紅素水平對患兒住院費用的影響差異有統計學意義（P＜0.05）；性別、患兒血型、新生兒出生體質量、新生兒入院體質量、產次、孕齡、生產方式對患兒住院費用的影響差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 影響患兒住院費用的單因素分析（n ＝1 133）

2.2 患兒住院費用的分位數回歸分析

本研究構建分位數回歸模型，分析新生兒高膽紅素血癥患兒住院費用各影響因素在不同分位數點上的系數并進行解釋分析。選取住院費用的10%、20%、30%、40%、50%、60%、70%、80%、90% 共9 個分位數點，并劃分低分位費用組（P10、P20、P30）、中分位費用組（P40、P50、P60）、高分位費用組（P70、P80、P90）。依據單因素分析結果，以對數轉換后的住院費用為因變量，以年份、醫療付款方式、并發癥、年齡、住院天數、胎次、入院經皮測膽值、喂養方式、大便情況、總膽紅素水平為自變量進行分位數回歸分析。見表2。

表2 各變量不同分位數下的參數估計

低分位費用組中，住院天數、并發癥、經皮測膽值、總膽紅素水平、年份在3 個分位數點上均影響住院費用。其中，住院天數、經皮測膽值、總膽紅素水平為正向影響并逐漸減弱；并發癥為正向影響并逐漸增強；年份為負向影響并逐漸增強。年齡在20%、30%分位數位點上對住院費用有負向影響且影響增強。中分位費用組中，年齡、住院天數、并發癥、總膽紅素水平、年份在3 個分位數點上均影響住院費用。其中，年齡對住院費用有負向影響但在3 個分位數點上變化不大；住院天數、總膽紅素水平為正向影響并逐漸減弱；并發癥為正向影響并逐漸增強；年份為負向影響并逐漸增強。醫療付費方式、胎次在60%分位數位點上對住院費用有影響。經皮測膽值在60%分位數位點及以后對住院費用均無影響。高分位費用組中，住院天數、并發癥、總膽紅素水平對住院費用有影響但影響趨勢不明顯；年份對住院費用有負向影響，影響趨勢也不明顯。年齡和醫療付費方式對住院費用的影響在不同的位點出現有影響和無影響2 種不同的狀態。

3 討論

3.1 年齡對住院費用的負向影響

研究結果顯示，年齡對住院費用有負向影響且影響程度總體增強，考慮和圍生期胎兒血氧分壓低，導致紅細胞數量代償性增多，出生后因血氧分壓升高導致過多紅細胞破壞有關。隨著出生天齡的增加，患兒白蛋白連接膽紅素的能力增強，肝細胞處理膽紅素的水平提高，均可有效降低血清膽紅素水平，減少患兒住院費用。另外，低天齡患兒機體發育尚不完善，窒息、感染風險增加，特級護理天數延長等均可能造成住院費用的增長。

3.2 年份對住院費用的負向影響

本研究結果表明，年份對住院費用有負向影響且在中、低分位組影響程度增強。分析顯示，2018—2022年，新生兒高膽紅素血癥患兒平均住院費用先穩步增長后大幅降低，源于西藥費和檢查一次性材料費大幅降低。西藥費的大幅降低和藥品帶量集中采購密不可分，藥品帶量集中采購能夠建立健全藥品集中采購制度，提高采購效率，減少藥品虛假高價，節省患兒醫療費用，減輕公眾醫療負擔，促進醫療機構改革[7]。在《國務院辦公廳關于印發治理高值醫用耗材改革方案的通知》（國發辦〔2019〕37 號）[8]要求下，我國公立醫院全面取消了醫用耗材加成，有效遏制了患兒住院費用的增長，減輕了人民群眾的就醫負擔。

3.3 住院天數和并發癥對住院費用的正向影響

分析顯示，住院天數對住院費用為正向影響并逐漸減弱，并發癥為正向影響并逐漸增強，這與陳莉莉等[9]、程玉梅等[10]研究結果一致。本研究顯示，在高分位組住院費用中，控制并發癥是控制費用增長的關鍵因素。住院天數和并發癥均是導致患兒住院費用增長的重要因素，住院天數是一個具有綜合性、敏感性和可控性的醫院統計指標，且該指標可以體現醫院的管理水平、診療水平和工作效率[11]。因此，采取臨床路徑等措施規范診療，縮短住院天數，降低患兒并發癥發生率是合理控制費用增長的重要手段。

3.4 經皮測膽值和總膽紅素水平對住院費用的正向影響

本研究中，經皮測膽值和總膽紅素水平對住院費用有正向影響并逐漸減弱。分析表明，在中低分位組住院費用中，控制總膽紅素水平是控制費用增長的關鍵要素。相關研究表明，新生兒黃疸的發生與早產兒、新生兒窒息等因素密切相關；因此，關愛母嬰健康，實施全生命周期的關愛和照護，降低早產兒的發生率，防止新生兒窒息、感染等，是控制新生兒黃疸患兒住院費用的必要措施[12]。

綜上所述，本研究初步探索了新生兒高膽紅素血癥患兒住院費用的影響因素，研究結果為我國醫保DIP 改革后期標準制定提供了借鑒內容。患兒住院費用在國家取消耗材加成和藥品集采的政策背景下大幅降低，住院天數、并發癥、醫療付費方式、年齡、胎次、經皮測膽值、總膽紅素水平均在一定程度上影響住院費用。該研究還有一定的局限性，一是樣本醫院雖然在魯中地區婦幼類醫院能具有一定代表性，但未考慮綜合類等醫院類型的影響；二是研究樣本數據雖然盡量控制混雜因素的影響，但是由于該研究為回顧性統計分析，潛在的未知因素有可能會對研究結果造成一定偏倚。