貴州省康復醫療資源現況及醫療服務質量與安全分析

田新原 陳彥 張小鳳 黃麗 吳霜

(貴州醫科大學附屬醫院康復醫學科 貴州省康復醫學專業醫療質量控制中心,貴州 貴陽 550004)

為了解我省整體康復醫療資源和康復醫療水平現狀,貴州省康復醫學專業醫療質量控制中心于2021年首次開展覆蓋全省9個市(州)的康復醫療資源調查,從學科基本設置、學科人員結構比例、設置康復治療室、診療活動指標等方面進行綜合評價;此外,遴選每個市(州)具有代表性和影響力的1～2家三級公立醫院作為貴州省國家級康復哨點醫院,以代表省內各地區康復醫療服務的最高水平,通過國家康復質控指標數據監測分析,評價我省目前康復醫療服務質量與水平?，F將調查結果報告如下。

1 2021年貴州省康復醫療資源調查

1.1 數據來源本部分調查數據來源于2021年貴州省康復醫療資源調查數據。2021年貴州省康復醫療資源調查的醫療機構包括108家省內各級醫院,其中三級綜合醫院33家,二級綜合醫院74家,二級康復?？漆t院1家。

1.1.1 數據內容參考原衛生部2011年頒布的《綜合醫院康復醫學科基本標準》[1]規定(以下簡稱《標準》),收集108家醫療機構數據,包括康復醫學科床位數、康復醫學科使用面積、科主任執業范圍、康復醫學科醫師執業范圍、康復治療師參加“貴州省康復治療人員培訓班”比例、護士參加?？谱o理培訓比例、康復治療中心設置情況(設置物理因子治療室占比、設置運動治療室占比、設置作業治療室占比、設置言語吞咽治療室占比和設置康復工程室占比)、診療活動指標(康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、平均住院日)和主要收治病種。

1.1.2 結構質量分析

1.1.2.1 床位數按照《標準》要求,三級綜合醫院康復醫學科床位數應為醫院總床位數的2%～5%,二級綜合醫院應高于2.5%。本次調查中康復醫學科平均床位數43.53張,床位占比6.28%,其中三級醫院平均床位數占比為5.00%,二級醫院平均床位數占比為7.81%,均達到《標準》要求。全省9個市(州)的平均床位數占比見圖1。

圖1 各市(州)醫院康復醫學科床位占比

1.1.2.2 科室面積按照《標準》要求,三級綜合醫院康復醫學科門診和治療室總面積不應少于1 000 m2,二級綜合醫院應不少于500 m2。本次調查顯示全省平均康復醫學科門診和治療室總面積為731.79 m2,其中三級醫院在1 000 m2以上者占33.33%,二級醫院在500 m2以上者占42.42%。全省9個市(州)康復醫學科的平均門診和治療室總面積見圖2～3。

圖2 各市(州)面積達500平方米的醫院比例圖

圖3 各市(州)面積達1000平方米的醫院比例圖

1.1.2.3 康復醫學科科主任執業范圍全省僅19.79%的醫療機構康復醫學科科主任為康復醫學專業執業范圍,按市(州)分布有7個市(州)醫院比例低于50%,2個市(州)為0%。全省9個市(州)康復醫學科科主任執業范圍見圖4。

圖4 各市(州)的科主任執業范圍為康復醫學的占比圖

1.1.2.4 康復醫學科醫師執業范圍全省康復醫學科醫師為康復執業范圍平均比例為13.31%,其中貴陽市比例最高,為30.36%;中醫執業類別醫師人數占70.41%,其中黔南州中醫類別醫師比例最高,為87.93%。全省9個市(州)康復醫學科醫師執業范圍見圖5～6。

圖5 各市(州)醫師執業范圍為康復醫學類別的占比圖

圖6 各市(州)醫師執業范圍為中醫類別的占比圖

1.1.2.5 康復治療師參加“貴州省康復治療人員培訓班”比例全省康復治療師參加貴州省康復治療人員培訓班的人數占比為29.26%,其中黔西南州最高(54.29%),安順市最低(12.50%)。全省9個市(州)康復治療師參加過貴州省康復治療人員培訓的情況見圖7。

圖7 各市(州)參加過貴州省康復治療人員培訓的治療師占比

1.1.2.6 康復醫學科護士參加?？谱o理培訓比例全省康復醫學科參加?？谱o理培訓的護士平均占比為19.94%,其中銅仁市最高(29.36%),黔南州最低(9.59%)。全省9個市(州)康復醫學科護士參加?？谱o理培訓情況見圖8。

圖8 各市(州)參加過康復專科護理培訓的護士占比

1.1.2.7 康復治療中心設置情況按照《標準》,綜合醫院(三級和二級)康復醫學科應至少設置具備臨床康復評定功能的物理治療室、作業治療室、言語治療室、傳統康復治療室、康復工程室等。(1)設置物理因子治療室比例:全省康復醫學科設置物理因子治療室的醫院平均比例為90.91%,其中安順、六盤水、黔南州、黔西南州和遵義5個市(州)均100%。全省9個市(州)康復醫學科設置物理因子治療室比例見圖9。(2)設置運動治療室比例:全省康復醫學科設置運動治療室的醫院平均比例為92.93%,其中貴陽、安順、黔南州、黔西南州和遵義5個市(州)均100%。全省9個市(州)康復醫學科設置運動治療室比例見圖10。(3)設置作業治療室比例:全省康復醫學科設置作業治療室的醫院平均比例為91.92%,其中貴陽、安順、黔南、黔西南州和遵義5個市(州)均100%。全省9個市(州)康復醫學科設置作業治療室比例見圖11。(4)設置言語吞咽治療室比例:全省康復醫學科設置言語吞咽治療室的醫院平均比例為77.78%,其中僅安順市為100%,畢節市最低,僅55.56%。全省9個市(州)康復醫學科設置言語吞咽治療室比例見圖12。(5)設置康復工程室比例:全省康復醫學科設置康復工程室的比例為18.18%,其中貴陽市最高(45.45%),安順市最低(0%)。全省9個市(州)康復醫學科設置康復工程室比例見圖13。

圖9 設置有物理因子治療室的醫院占比

圖10 設置有運動治療室的醫院占比

圖11 設置有作業治療室的醫院占比

圖12 設置有言語-吞咽治療室的醫院占比

圖13 設置有康復工程室的醫院占比

1.1.3 過程質量分析

1.1.3.1 康復治療有效率按照原衛生部《綜合醫院康復醫學科建設與管理指南(衛醫政發〔2011〕31號)》要求(以下簡稱《指南》),綜合醫院康復醫學科康復治療有效率應≥90%。(本次調查顯示,全省平均康復治療有效率為91.92%,達到《指南》要求。但銅仁、黔東南、黔南、六盤水和黔西南5個市(州)未達到要求。全省9個市(州)康復醫學科平均康復治療有效率見圖14。

圖14 康復治療有效率

1.1.3.2 住院患者康復功能評定率按照《指南》要求,住院患者康復功能評定率應>98%。本次調查顯示全省平均住院患者康復功能評定率為93.68%,低于《指南》要求。其中,僅有貴陽和安順2個市(州)達到要求,貴陽市最高(99.70%),黔西南州最低(81.67%)。全省9個市(州)康復醫學科平均住院患者康復功能評定率見圖15。

圖15 住院康復患者功能評定率

1.1.3.3 平均住院日按照《指南》要求,三級綜合醫院康復醫學科平均住院日應不超過30 d,二級綜合醫院康復醫學科平均住院日應不超過40 d。本次調查顯示,全省平均住院日為21.25 d,達到《指南》要求。全省9個市(州)康復醫學科平均住院日見圖16。

圖16 平均住院日

1.1.3.4 康復醫學科主要收治病種按照科室是否開展相應病種康復統計,全省康復醫學科主要收治病種(開展病種的醫院數量占總調查醫院數量的百分比)依次為神經系統疾病(87.0%)、骨與關節疾病(85.2%)、慢性疼痛(83.3%)、脊髓損傷(81.5%)、兒童疾病(63.9%)、內臟疾病(39.8%)。全省9個市(州)康復醫學科主要收治病種見圖17。

圖17 康復醫學科主要收治病種

2 2023年貴州省國家哨點醫院康復質控指標分析

2.1 數據來源以貴州省康復醫療質控中心賬號登錄國家康復醫學質控平臺,收集2023年1—9月全省17家國家哨點醫院填報的月度數據,按照月度進行動態監測分析。貴州省17家國家級哨點醫院均為三級醫院,其中三級綜合醫院15家,三級中醫醫院2家;省級醫院3家,市級醫院14家。

2.1.1 調查數據內容根據國家康復醫學專業醫療質量控制中心發布的《康復醫學專業醫療質量控制指標(2022年版)》[4],選取以下調查指標進行分析:(1)康復醫學科床位占比;(2)康復醫學科醫師床配比;(3)康復醫學科護士床配比;(4)康復醫學科治療師床配比;(5)腦卒中患者早期康復介入率;(6)脊髓損傷患者早期康復介入率;(7)髖、膝關節置換術后患者早期康復介入率;(8)日常生活活動能力(Activity of Daily Living,ADL)改善率;(9)脊髓損傷患者ADL改善率;(10)腦卒中患者ADL改善率;(11)康復評定率;(12)住院患者靜脈輸液使用率;(13)并發癥和不良事件發生率及預防實施率。

2.3 結 果

2.3.1 調查數據總體完成情況本調查覆蓋貴州省內9個市(州)17家三級綜合公立醫院,排除數據缺少和上報不及時等情況,共收集到150份有效數據,整體完成率98%。

2.3.2 床位及醫護床配比情況從整體觀察,2023年1—9月,17家哨點醫院的床位比變化較為穩定,中位數基本維持在3.3%左右,達到《標準》要求?？祻歪t學科醫師床配比中位數基本維持在20%左右,護士床配比中位數基本維持在25%,治療師床配比中位數基本維持在25%左右,三者均低于《標準》要求。見圖18～21。

圖18 康復醫學科床位占比圖

圖19 康復醫學科醫師床配比圖

圖20 康復醫學科護士床配比圖

圖21 康復醫學科治療師床配比圖

2.3.3 住院患者早期康復介入率情況腦卒中患者早期康復介入率中位數基本維持在40%左右。1～4月有一個增加的過程,高于全國平均水平(43.80%)[2],5月份以后略有下降。見圖22。脊髓損傷患者早期康復介入率2023年1月到9月波動較大,中位數基本維持在40%左右。1～4月有一個增加的過程,4～8月該率的中位數較為穩定且高于全國平均水平31.75%[2],8～9月有所下降。見圖23。髖、膝關節置換術后患者早期康復介入率2023年1月到9月波動較大,上四分位數和中位數的差距較大,提示不同醫院之間關節置換術后早期康復介入差異較大,該率的中位數低于全國平均水平39.47%[2]。見圖24。

圖22 腦卒中患者早期康復介入率

圖23 脊髓損傷患者早期康復介入率

圖24 髖、膝關節置換術后患者早期康復介入率

2.3.4 ADL改善率所有出院患者日常生活活動能力ADL改善率2023年1—9月較穩定,中位數維持在95%左右。脊髓損傷患者ADL改善率顯示,2023年1—9月波動較大,該率的中位數和上四分位數基本維持在100%左右。腦卒中患者ADL改善率顯示,2023年1—9月中位數均在95%以上。見圖25～27。

圖25 日常生活活動能力ADL改善率

圖26 脊髓損傷患者ADL改善率

圖27 腦卒中患者ADL改善率

2.3.5 腦卒中功能評定率情況腦卒中患者運動功能評定率在9個月中均非常穩定,中位數均為100%。腦卒中患者言語功能評定率顯示,2023年1月到9月,該評估率先是小幅度下降,然后在4月之后出現上升趨勢。該評估率的中位數維持在40%～60%。腦卒中患者吞咽功能評定率顯示,2023年1月到9月,該評估率先是小幅下降,在5月之后呈現上升趨勢。該評估率的中位數維持在40%～60%附近。見圖28～30。

圖28 腦卒中患者運動功能評定率

圖29 腦卒中患者言語功能評定率

圖30 腦卒中患者吞咽功能評定率

2.3.6 腦卒中后肩痛發生率及肩痛預防實施率情況腦卒中后肩痛發生率在5月之后,呈現上升趨勢。下四分位數和中位數變化較為穩定,上四分位數變化幅度較大,該評估率的中位數維持在20%附近。腦卒中后肩痛預防實施率顯示在2023年1—9月,該評估率的中位數和上四分位數基本維持在100%。見圖31～32。

圖31 腦卒中后肩痛發生率

圖32 腦卒中后肩痛預防實施率

2.3.7 脊髓損傷患者泌尿系感染發生率脊髓損傷患者泌尿系感染發生率在2023年1—9月期間中位數和下四分位數基本維持在0%,上四分位數波動較大,在6月和8月有一個下降,但在其他月份為20%～40%。詳見圖33。

2.3.8 脊髓損傷神經源性膀胱患者間歇性導尿實施率脊髓損傷神經源性膀胱患者間歇性導尿實施率顯示2023年1—9月下四分位數基本維持在0%,上四分位數和中位數的變化幅度較大,在1月和3月處于較低的水平,但在其他月份實施率較高且穩定。見圖34。

2.3.9 住院患者靜脈血栓栓塞癥發生率住院患者靜脈血栓栓塞癥發生率顯示,2023年1—9月,該評估率的中位數和下四分位數基本維持在0%,上四分位數在1%～4%波動,在2月達到最高水平。見圖35。

圖35 住院患者靜脈血栓栓塞癥發生率

2.3.10 住院患者靜脈血栓栓塞癥規范預防率住院患者靜脈血栓栓塞癥規范預防率顯示,2023年1月到9月,該評估率的下四分位數基本維持在50%,上四分位數維持在100%,但在7月時有一個較大的波動。見圖36。

圖36 住院患者靜脈血栓栓塞癥規范預防率

2.3.11 靜脈輸液使用率情況住院患者靜脈輸液使用率顯示,2023年1—9月,該評估率先是小下降,然后在5月之后,有一個上升的趨勢。下四分位數和中位數變化較為穩定,上四分位數變化幅度較大,該評估率的中位數維持在20%附近。見圖37。

圖37 住院患者靜脈輸液使用率

3 討 論

2022年,貴州省衛生健康委員會等8部門聯合印發《貴州省加快推進康復醫療工作實施方案》要求“各地要按照國家印發的綜合醫院康復醫學科的基本標準和建設管理規范等,加強軟硬件建設”。2022年國家衛生健康委發布《康復醫學專業醫療質量控制指標(2022年版)》(以下簡稱《指標》),旨在加強康復醫學科建設和管理,規范服務,逐步提高康復醫療服務水平。為此,本研究依據2021年全省康復醫療資源調查和2023年國家哨點醫院康復質控月報數據,綜合分析本省康復醫療資源現況和康復醫療服務水平,為進一步規范康復診療、提升康復醫療服務能力提供科學依據。

3.1 結構質量方面(1)科室床位數和面積。2021年調查的108家醫療機構床位比和科室面積基本滿足《標準》要求,但在2023年17家三級醫院床位比稍有下降,提示3年來三級醫院康復醫學科床位數增長幅度低于醫院總體床位數增長幅度。目前康復醫學科床位占比指標已納入《貴州省三級醫院評審標準實施細則(2023年版)》,有望在今后促進三級醫院康復醫學科合理設置方面發揮指引作用。(2)康復資質專業人員缺乏。全省康復醫學科科主任僅19.79%為康復執業范圍,70%以上的康復醫生為中醫執業類別,參加“貴州省康復治療人員培訓班”比例的康復治療師和參加康復?？谱o理培訓的護士比例分別低于30%和20%。提示本省目前康復資質專業人員缺口較大,不利于康復醫療服務規范化和高質量發展,不能充分滿足人民群眾的康復需求。因此針對康復醫學科中醫類別醫師開展轉崗培訓、開展康復治療師規范化培訓和康復專科護理培訓是今后本省康復人才培養工作的重點方向,也是加強本省康復醫療專業隊伍建設,2025年如期達到《貴州省加快推進康復醫療工作實施方案》主要目標的重要措施。(3)康復醫務人員工作負荷較重。17家哨點醫院康復醫師、康復治療師和護士床配比均未達到《標準》要求,且均低于全國平均水平[2],提示三級哨點醫院康復醫務人員總量不滿足要求,工作負荷較重。(4)康復治療項目開展不均衡,地區差異較大。按照《標準》和《指南》設置各項治療室的比例從高到低依次為運動治療室、作業治療室、物理因子治療室、言語吞咽治療室和康復工程室。其中前三種治療室設置比例均超過90%,言語吞咽治療室低于80%,康復工程室設置比例最低。提示全省康復治療亞專業發展不均衡,尤其在言語吞咽和康復工程方面極為欠缺。

3.2 過程質量方面(1)診療活動指標?？祻陀行屎推骄≡喝?08家醫療機構均達到《指南》要求。但在功能評定率方面低于《指南》標準。17家哨點醫院數據顯示,腦卒中患者運動功能評定率和脊髓損傷患者神經功能評定率完成情況較好,腦卒中患者的言語功能評定率和吞咽功能評定率在2023年5月前較低,與全省言語吞咽治療室設置比例在所有康復治療室設置比例方面的趨勢一致。在2023年5月后呈現逐步上升趨勢,說明我省2023年腦卒中吞咽功能評定率改進方案的實施對康復評定指標的開展有積極促進和引導作用。(2)早期康復介入率。該指標近3年一直是國家康復醫學專業質控工作改進目標[3]。重點病種的早期康復介入率反映該類疾病患者在相關臨床科室進行早期康復介入的情況,同時也體現醫療機構多學科團隊的規范化康復診療能力[7]。《2021年度國家康復醫學專業醫療服務與質量安全報告》顯示全國三級綜合醫院急性腦卒中早期康復介入率為43.80%,脊髓損傷術后早期康復介入率為31.75%,髖、膝關節置換術后早期康復介入率為39.47%[2]。根據本次17家哨點醫院調查結果,腦卒中和脊髓損傷早期康復介入率在全國平均水平以上,但在2023年第三季度有下降趨勢。髖、膝關節置換術后早期康復介入率在不同醫院之間差別較大,中位數在全國平均水平以下,提示我省髖、膝關節置換術后康復介入開展尚有較大提升空間。

3.3 結果質量方面(1)ADL改善率。ADL改善率能夠體現康復治療對患者功能改善的效果,是康復醫學科醫療質量管理中一項重要的結果指標[6],該指標尚未納入我省的住院病案首頁,因此哨點醫院目前均采用手工方式提取數據[5]。哨點醫院康復醫學科出院患者總體ADL改善率總體穩定,中位數維持在95%,腦卒中患者ADL改善率和脊髓損傷患者ADL改善率總體維持在95%以上,提示17家三級綜合醫院康復醫療服務水平較高,對患者日常生活活動能力提升效果較好。(2)并發癥發生率及并發癥預防實施率。重點病種各并發癥發生率呈逐步下降趨勢,其中靜脈血栓栓塞率最低,提示三級醫院在預防住院患者血栓栓塞方面較為重視。但并發癥預防實施率在不同醫院間差異較大。其中,腦卒中肩痛預防實施率最高,為100%,說明各醫院在腦卒中并發癥管理方面較為重視。靜脈血栓栓塞規范預防率和靜脈血栓發生率趨勢并不一致,考慮可能與填報數據欠規范有關。

此外,省內具備康復信息化系統自動提取早期康復介入率數據的醫院甚少,絕大多數醫院依靠手工統計,可能存在計算標準不統一、重復計算、數據遺漏等問題。

4 結 論

貴州省康復專業人員仍存在較大缺口,尤其是具備康復執業資質的醫師、參加規范化培訓的康復治療師和參加專科護理培訓的康復護士。貴州省康復治療亞專業開展不均衡,在言語吞咽治療和康復工程方面尤為顯著,與我省康復醫學科主要收治第一病種為神經系統疾病的現況極不匹配,因此需進一步加強言語吞咽和康復工程方向康復治療人員的培訓、相關操作規范和診療指南的培訓和推廣。早期康復介入還需持續推進,促進各重點病種早期康復介入率繼續提升。三級哨點醫院康復醫療服務水平較好,但還需重視并發癥管理,逐步減少并發癥發生率。