不可忽視的卒中后認(rèn)知障礙

■左麗君 扈楊（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）

目前，影響腦健康的兩大病因是卒中和認(rèn)知障礙。腦卒中在我們?nèi)粘Ｉ钪蟹浅６嘁姡哂懈甙l(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，是對(duì)人類健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅的主要疾病。腦卒中常表現(xiàn)為偏癱、麻木、口角歪斜、說話不利等癥狀，即便得到及時(shí)而有效的救治，也會(huì)不可避免地留下某些后遺癥，或癱或“傻”。可能還會(huì)表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、記不住事、找不到家門、100 以內(nèi)的加減法都無法正確說出答案、多疑猜忌、犯糊涂等情況。

醫(yī)學(xué)上，腦卒中后遺癥引起的認(rèn)知異常被稱作“卒中后認(rèn)知障礙”。卒中后認(rèn)知障礙癥狀隱匿，難以發(fā)現(xiàn)，患者往往出現(xiàn)明顯癡呆表現(xiàn)才就診，但此時(shí)病情往往已經(jīng)進(jìn)入晚期，治療難度增大，也給患者家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。

什么是卒中后認(rèn)知障礙

卒中后認(rèn)知障礙是指在卒中（中風(fēng)）發(fā)生后，患者出現(xiàn)的一系列明顯的認(rèn)知損害癥狀。這些癥狀持續(xù)存在至少6 個(gè)月，并以認(rèn)知功能損害為主要特征。該障礙的范圍從非癡呆程度的認(rèn)知障礙到卒中后癡呆。

卒中后認(rèn)知障礙涉及記憶、學(xué)習(xí)等高級(jí)腦功能的綜合性障礙，不僅直接導(dǎo)致患者的日常生活能力下降，還會(huì)嚴(yán)重影響他們?cè)谶\(yùn)動(dòng)、感覺、吞咽等其他功能康復(fù)過程中的主動(dòng)配合能力。

有卒中后認(rèn)知障礙的患者轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆的風(fēng)險(xiǎn)是無認(rèn)知障礙者的6 倍。卒中后認(rèn)知障礙相對(duì)較為常見，總體發(fā)病率在30%—80%。

哪些人容易出現(xiàn)卒中后認(rèn)知障礙

卒中后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素不僅與卒中的相關(guān)因素及影像學(xué)特征（如卒中大小、部位等）相關(guān)，還與多種不可干預(yù)因素和可干預(yù)因素相關(guān)。

不可干預(yù)因素

如年齡、性別、種族、遺傳因素及教育水平。

可干預(yù)因素

1.不良生活方式，如吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)單一、缺乏鍛煉。

2.疾病因素，如高血壓、糖尿病、心肌梗死、心衰、房顫、卒中史。

3.卒中前認(rèn)知損害、卒中后并發(fā)癥（如譫妄、感染等）的患者更易發(fā)生卒中后認(rèn)知障礙。

卒中后認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn)有哪些

腦卒中后如果出現(xiàn)以下癥狀，應(yīng)給予足夠重視，及時(shí)就醫(yī)治療。

定向力障礙

不能回答與時(shí)間、地點(diǎn)定向相關(guān)的問題，或者出門不遠(yuǎn)，卻找不到回家的路。

注意力/ 執(zhí)行功能障礙

進(jìn)行一項(xiàng)活動(dòng)時(shí)不能保持持續(xù)的注意力; 買菜購物算賬變得比之前困難。

記憶力減退

忘記家人或朋友的名字，不能記住電話號(hào)碼、門牌號(hào)等。

語言障礙

存在表達(dá)能力、理解能力的受損或缺失，話到嘴邊想不起來。

視空間能力障礙

不能經(jīng)視覺判斷物體在空間的位置，分不清幾個(gè)物體在空間的位置關(guān)系等。

精神行為異常

焦慮、抑郁、淡漠、人格改變、情感失控、行為異常等，對(duì)什么事情都不感興趣，覺得沒有意思。

腦卒中后認(rèn)知功能障礙的評(píng)估工具

所有卒中患者均應(yīng)該進(jìn)行認(rèn)知功能篩查，認(rèn)知功能檢查已逐漸被納為常規(guī)神經(jīng)功能檢查項(xiàng)目之一。

認(rèn)知功能檢查

1.篩查量表，包括簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA 量表），蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表比簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表更能識(shí)別輕微的認(rèn)知功能障礙；卒中前認(rèn)知功能評(píng)價(jià)采用老年人認(rèn)知功能減退知情者調(diào)查問卷。

2.成套神經(jīng)心理學(xué)量表，全面評(píng)估認(rèn)知功能，包括注意力、視空間能力、語言功能、記憶力、語言、視空間運(yùn)動(dòng)速度等方面。

3.日常生活能力量表，基本日常生活能力量表和工具性日常生活能力量表、社會(huì)功能調(diào)查表。

4.常用的有神經(jīng)精神量表、漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、改良淡漠量表等。

5.鑒別量表，哈金斯基缺血量表用于和阿爾茨海默病鑒別。

影像學(xué)評(píng)估

對(duì)首次就診的患者應(yīng)進(jìn)行腦影像學(xué)檢查，首選頭核磁。腦影像學(xué)檢查可以了解卒中的部位、病灶的體積、海馬體積及腦內(nèi)微出血、腦白質(zhì)病變、腔隙灶、血管周圍間隙等腦小血管病表現(xiàn)，排除其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙，如腦腫瘤、顱內(nèi)感染及正常顱壓腦積水等。功能磁共振成像可根據(jù)腦部神經(jīng)元活動(dòng)時(shí)的血流動(dòng)力或灌注學(xué)改變，確定反應(yīng)區(qū)域，來定位腦功能區(qū)。不同的認(rèn)知測(cè)試與不同的大腦區(qū)域顯著相關(guān)，有助于了解患者認(rèn)知障礙的具體分型。

如何治療腦卒中后認(rèn)知障礙

目前對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙的治療主要采取綜合治療方法。

1.尋找腦卒中的危險(xiǎn)因素。調(diào)整不良生活方式、健康飲食、戒煙戒酒、控制血糖、控制血壓、抗血小板、服用他汀類藥物降脂等。

2.針對(duì)認(rèn)知功能的治療。已被中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)治療癡呆的膽堿酯酶抑制劑可改善卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能和日常生活能力，比如多奈哌齊、卡巴拉汀和加蘭他敏；此外，美金剛對(duì)于改善卒中后認(rèn)知障礙也有一定作用；而其他藥物，胞磷膽堿、尼麥角林、尼莫地平等也逐漸展示出其對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的可能療效。針對(duì)精神行為癥狀，需要相應(yīng)的藥物對(duì)癥治療。建議積極尋求專科醫(yī)生的幫助。

3.康復(fù)訓(xùn)練。主要包括心理干預(yù)、認(rèn)知訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直接電刺激等。卒中后認(rèn)知障礙患者的康復(fù)治療應(yīng)該個(gè)體化，并長(zhǎng)期進(jìn)行，主要對(duì)定向力、注意力、語言能力、記憶力、計(jì)算力、情緒能力、日常生活能力等方面進(jìn)行訓(xùn)練，幫助被訓(xùn)者提升認(rèn)知水平，以盡可能使患者恢復(fù)一些生活能力。選用高頻或者低頻經(jīng)顱磁刺激靶向刺激背外側(cè)區(qū)，能改善卒中后認(rèn)知障礙患者的記憶力和執(zhí)行功能。居家經(jīng)顱直接電刺激也是一種安全可行的卒中后認(rèn)知功能障礙康復(fù)策略。

總之，卒中后認(rèn)知障礙患者應(yīng)控制卒中危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化早診斷、早治療、早康復(fù)，保持心情愉悅、勞逸結(jié)合，定期評(píng)估認(rèn)知功能，實(shí)現(xiàn)腦健康。