益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激在腦卒中后吞咽障礙康復(fù)中的應(yīng)用

張玉珍 于小明 徐海辰 馬雙雙

1）上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137 2）鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224005

腦卒中是腦血管破裂或阻塞以致于腦部血流中斷導(dǎo)致顱腦組織缺氧缺血，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)組織損傷壞死，主要出現(xiàn)在中老年人群中［1］。腦卒中患者經(jīng)過溶栓、營養(yǎng)神經(jīng)、顱內(nèi)減壓、改善微循環(huán)等系統(tǒng)治療后，患者在康復(fù)期仍會(huì)出現(xiàn)較多的后遺癥影響患者的康復(fù)效果，吞咽障礙是常見的后遺癥［2］。腦卒中合并吞咽障礙患者癥狀表現(xiàn)為咀嚼無力、嗆咳、咽下困難等，長(zhǎng)時(shí)間的吞咽困難會(huì)導(dǎo)致患者不能正常進(jìn)食和攝取外界營養(yǎng)，由此導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良和機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)一步加重對(duì)患者預(yù)后效果的影響［3-4］。經(jīng)顱磁刺激是通過低頻脈沖磁場(chǎng)產(chǎn)生的微電流，作用于患者的顱腦神經(jīng)組織，提升患者的中樞神興奮性，改善患者的顱腦神經(jīng)功能，由此對(duì)腦卒中吞咽障礙患者發(fā)揮治療作用［5］。但單純的經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)于腦卒中后吞咽障礙也存在效果不足的問題。然而針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者出現(xiàn)的營養(yǎng)不良，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能夠改善患者的營養(yǎng)健康狀況［6］。然而單一的腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)給藥可能會(huì)加重患者的胃腸道負(fù)擔(dān)，此時(shí)加用益生菌制劑可改善患者的胃腸功能，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果［7］。為此，本文以腦卒中吞咽障礙患者為研究對(duì)象，給予益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合經(jīng)顱磁刺激治療，評(píng)估對(duì)患者的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019-01—2022-12 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院收治的98 例吞咽障礙分為觀察組（n=49）和對(duì)照組（n=49）。觀察組男25例，女24 例，年齡55～80（66.27±6.78）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～26（22.37±2.89）kg/m2；卒中類型：腦梗死28 例，腦出血21 例；病程1～5（3.32±0.72）個(gè)月。對(duì)照組男23 例，女26 例，年齡55～80（65.29±6.12）歲，BMI 18～27（22.87±2.81）kg/m2；腦卒中類型：腦梗死24 例，腦出血25 例；吞咽障礙病程1～6（3.63±0.80）個(gè)月。2 組患者基礎(chǔ)資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為腦卒中符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(shí)》［8］中標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者均伴腦卒中后吞咽障礙，符合《卒中后吞咽困難的識(shí)別和管理指南》［9］中標(biāo)準(zhǔn)，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)≥3 級(jí)；（3）患者對(duì)經(jīng)顱磁刺激治療方案能夠耐受且無禁忌證；（4）患者對(duì)益生菌制劑及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療無禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非卒中導(dǎo)致的吞咽障礙者；（2）原發(fā)性的營養(yǎng)不良患者；（3）認(rèn)知功能及意識(shí)障礙且不能配合治療過程進(jìn)行的患者；（4）同時(shí)接受其他治療方案治療的患者。

1.2 治療方法對(duì)照組以普通營養(yǎng)支持+經(jīng)顱磁刺激治療，普通營養(yǎng)支持治療采取經(jīng)鼻胃管按需注入營養(yǎng)科配置的勻漿+新鮮牛奶+新鮮果汁，同時(shí)采用AYQ-10型經(jīng)顱磁刺激治療儀（長(zhǎng)沙湘德醫(yī)療設(shè)備公司）治療，將低頻磁刺激圓形線圈置于健側(cè)大腦半球M1區(qū)相切處，且宜與顱骨切面成45°角，佩戴定位帽同時(shí)固定，設(shè)置參數(shù)：刺激頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度80%運(yùn)動(dòng)閾值，脈沖時(shí)間10 s，間歇期5 s，每次實(shí)施30～50個(gè)治療脈沖，治療1次/d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，經(jīng)顱磁刺激治療方案同對(duì)照組，同時(shí)患者以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF 經(jīng)鼻飼管注入給藥，初始劑量500 mL，3 d后增加至1 000 mL，直達(dá)1 500 mL。持續(xù)胃管重力注入，1 次/d，同時(shí)將雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（規(guī)格：0.21 g）的膠囊內(nèi)容物加入至腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑中，0.63 g/d，1 次/d，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑喂養(yǎng)結(jié)束后半小時(shí)，少量溫水沖勻，胃管注入。2 組患者均治療4 周后評(píng)估效果。

1.3 評(píng)價(jià)方法（1）療效對(duì)比：參照相關(guān)文獻(xiàn)［10］制定：①顯效：治療后患者吞咽困難、嗆咳、乏力、黏滯感等癥狀基本消退，患者可正常進(jìn)食；②有效：患者的吞咽功能障礙有顯著減輕，患者可進(jìn)食易咀嚼吞咽的食物；③無效：患者吞咽功能障礙患者仍不能自主進(jìn)食。（2）吞咽功能評(píng)分：于治療開始前后采用洼田飲水試驗(yàn)（kubota water swallow test，KWST）量表、功能性吞咽障礙量表（Funtional dysphag scale，F(xiàn)DS）、進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10（eating asscessment tool-10，EAT-10）評(píng)估患者的吞咽功能。KWST分為I～V級(jí)共5個(gè)等級(jí)，分別記為1～5分，等級(jí)越高吞咽功能越差［11］。FDS用以評(píng)估卒中后吞咽障礙的長(zhǎng)期吞咽效果，量表得分范圍0～100 分，分值越低吞咽功能越好［12］。EAT-10量表總分為40 分，分值越低吞咽功能越好［13］。（3）營養(yǎng)參數(shù)指標(biāo)比較：采集空腹靜脈血3 mL，以ER-05M型高速離心機(jī)（南昌陽明醫(yī)學(xué)儀器公司）離心得到血清樣本，采用MTR-010型生化分析儀（蘭州康泰醫(yī)學(xué)儀器公司）檢測(cè)血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PAB）水平，并進(jìn)行組間對(duì)比。（4）免疫功能指標(biāo)比較：上述血清學(xué)指標(biāo)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)患者的IgA、IgG、IgM 水平，檢測(cè)儀器為COE-400A型酶標(biāo)測(cè)試儀（廈門金盛儀器有限公司），檢測(cè)試劑盒購置于上海斯諾德生物科技公司。（5）腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較：上述血清學(xué)標(biāo)本以熒光免疫分析法檢測(cè)DAO、D-LA、ET 水平，檢測(cè)儀器為SPT-150型干式熒光免疫分析儀（煙臺(tái)三明科學(xué)儀器公司），檢測(cè)試劑盒購置于常州安普未來生物科技公司。

1.4 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較觀察組治療后臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［n（%）］

2.2 吞咽功能評(píng)分比較治療后，觀察組KWST、FDS、EAT-10評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者吞咽功能評(píng)分比較 （±s）Table 2 Comparison of swallowing function scores between the two groups （±s）

表2 2組患者吞咽功能評(píng)分比較 （±s）Table 2 Comparison of swallowing function scores between the two groups （±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別觀察組KWST評(píng)分/分4.12±0.62 1.44±0.41*25.239＜0.001 4.06±0.61 1.89±0.48 19.569＜0.001時(shí)間治療前治療后t值P值對(duì)照組 治療前治療后t值P值EAT-10評(píng)分/分29.99±5.23 13.90±3.54*17.834＜0.001 28.90±5.10 16.88±4.23 12.698＜0.001 FDS評(píng)分/分54.23±6.09 18.87±4.82*31.869＜0.001 53.06±7.02 23.34±5.28 23.684＜0.001

2.3 營養(yǎng)參數(shù)指標(biāo)比較治療后，觀察組營養(yǎng)指標(biāo)高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者營養(yǎng)參數(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of nutritional parameters between the two groups （±s）

表3 2組患者營養(yǎng)參數(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of nutritional parameters between the two groups （±s）

注：與對(duì)照組患者治療后比較，*P＜0.05。

組別觀察組時(shí)間治療前治療后t值P值對(duì)照組 治療前治療后t值P值PAB/（mg/L）179.99±18.23 237.90±21.54*14.365＜0.001 180.90±19.03 228.18±20.37 11.873＜0.001 ALB/（g/L）21.72±4.47 40.31±5.96*17.467＜0.001 22.35±4.47 34.09±5.36 11.775＜0.001 Hb/（g/L）104.23±11.09 129.87±16.82*8.909＜0.001 105.46±11.16 120.15±14.36 5.654＜0.001

2.4 免疫功能比較觀察組IgA、IgG、IgM均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者免疫功能指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of immune function indicators between the two groups （±s）

表4 2組患者免疫功能指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of immune function indicators between the two groups （±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別觀察組時(shí)間治療前治療后t值P值對(duì)照組 治療前治療后t值P值IgM/（g/L）1.29±0.38 3.90±1.04*16.500＜0.001 1.35±0.43 3.19±0.87 13.272＜0.001 IgA/（g/L）2.12±0.47 4.98±1.06*17.266＜0.001 2.25±0.52 3.89±0.93 10.774＜0.001 IgG/（g/L）6.23±1.39 12.87±2.82*14.784＜0.001 6.46±1.56 10.05±2.57 8.359＜0.001

2.5 腸黏膜屏障指標(biāo)比較觀察組DAO、D-LA、ET低于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較 （±s）Table 5 Comparison of intestinal mucosal barrier function indicators between the two groups （±s）

表5 2組患者腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較 （±s）Table 5 Comparison of intestinal mucosal barrier function indicators between the two groups （±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別觀察組時(shí)間治療前治療后t值P值對(duì)照組 治療前治療后t值P值ET/（ng/L）101.29±12.38 63.90±7.43*18.127＜0.001 100.82±11.26 71.09±8.34 14.852＜0.001 DAO/（U/L）10.24±2.73 3.98±0.86*15.309＜0.001 10.11±2.65 6.23±1.28 9.229＜0.001 D-LA/（mg/L）26.23±4.47 12.81±3.01*17.432＜0.001 26.06±4.78 16.25±3.33 11.788＜0.001

3 討論

吞咽功能障礙是卒中后常見后遺癥之一，20%～50%的卒中患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，影響腦卒中患者預(yù)后康復(fù)效果［14-15］。吞咽障礙發(fā)生的主要原因是腦卒中導(dǎo)致顱內(nèi)缺血缺氧損傷神經(jīng)組織，進(jìn)而致患者雙側(cè)大腦半球的中央前回下部吞咽皮質(zhì)中樞損傷和功能異常，使得中樞神經(jīng)皮質(zhì)不能正常支配與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)，患者的下頜舌骨肌、咽部肌群等不能正常收縮，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽功能障礙［16-17］。根據(jù)腦卒中吞咽障礙的神經(jīng)損傷機(jī)制，選取經(jīng)顱磁刺激這一物理康復(fù)治療手段，通過磁刺激信號(hào)產(chǎn)生的感應(yīng)電流，并以脈沖方式作用于患者的大腦皮質(zhì)相應(yīng)的神經(jīng)功能區(qū)域，通過磁刺激信號(hào)的刺激，能夠修復(fù)患者的神經(jīng)損傷，糾正神經(jīng)元的異常活動(dòng)，進(jìn)而對(duì)腦卒中吞咽障礙有一定的緩解作用［18-19］。

腦卒中吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)食減少，不能經(jīng)口從外界攝入足夠的食物，進(jìn)而出現(xiàn)營養(yǎng)不良，因此對(duì)于此類患者采取營養(yǎng)替代支持治療［20］。本研究中觀察組患者在常規(guī)經(jīng)顱磁刺激治療的同時(shí)采取益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑經(jīng)鼻飼管給藥，患者的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，且吞咽功能評(píng)分包括KWST、FDS、EAT-10 評(píng)分均低于對(duì)照組，表明益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持可提高卒中吞咽障礙的臨床治療效果。這是因?yàn)槟X卒中吞咽功能障礙患者從外界攝入營養(yǎng)物質(zhì)減少，自身機(jī)體的代謝紊亂，能量消耗增加，蛋白質(zhì)、脂質(zhì)類成分消耗增加，出現(xiàn)營養(yǎng)狀況惡化［21-22］。采取腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑通過鼻飼管輸注的方式給藥，可迅速直接地補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，提供機(jī)體必需的營養(yǎng)物質(zhì)和能量，滿足患者對(duì)氨基酸、脂肪酸、微量元素、礦物質(zhì)等多種營養(yǎng)成分的需求［23-24］。因此，在腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑中添加益生菌制劑雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，能夠獲得良好的治療效果，雙歧桿菌三聯(lián)活菌作為臨床常用的益生菌制劑，是由雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌等有益菌組成，能夠補(bǔ)充機(jī)體腸道的有益菌群，調(diào)整腸道菌群穩(wěn)態(tài)結(jié)構(gòu)，增加腸道上皮細(xì)胞抵御外界的侵襲，并增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)功能及腸道神經(jīng)肌肉的活性，促進(jìn)胃腸道消化，提高胃腸道營養(yǎng)成分的利用率，由此改善患者的營養(yǎng)狀況［26-27］。因此，觀察組患者治療后的血ALB、Hb、PAB 水平均高于對(duì)照組，表明患者的營養(yǎng)健康狀況有顯著的改善。

腦卒中吞咽障礙患者由于營養(yǎng)攝取不足，機(jī)體長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，也會(huì)影響機(jī)體的免疫功能，出現(xiàn)免疫球蛋白水平下降。觀察組IgA、IgG、IgM 高于對(duì)照組，表明益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能夠改善患者的免疫功能，這是因?yàn)殡p歧桿菌三聯(lián)活菌制劑的應(yīng)用能夠改善患者的腸道菌群紊亂狀態(tài)，抵御外界致病物質(zhì)的侵襲，提高機(jī)體的免疫力，另外雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑通過促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的吸收，能改善患者營養(yǎng)水平，也能增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能［28-29］。在腦卒中吞咽障礙患者中由于營養(yǎng)攝取減少，胃腸道吸收功能紊亂，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能的破壞。DAO、D-LA、ET均為反映患者腸黏膜屏障的指標(biāo)，觀察組DAO、D-LA、ET低于對(duì)照組，表明腸內(nèi)營養(yǎng)益生菌支持治療能夠改善患者的腸黏膜屏障功能，這也正是益生菌制劑的一大優(yōu)點(diǎn)，通過調(diào)整患者的腸道菌群平衡態(tài)，促進(jìn)腸上皮細(xì)胞成熟，降低腸黏膜的通透性，重建胃腸道菌膜屏障，促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)［30-32］。

益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中吞咽障礙有較好干預(yù)效果，能提高吞咽功能和營養(yǎng)水平，提升免疫水平，提高患者腸黏膜屏障功能。