兒童股骨干骨折治療技術(shù)進(jìn)展

孫鴻朔 張治博 李朋 杜剛強(qiáng) 姜建浩 楊淑野

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，濱州 256603

股骨干骨折為兒童最常見的下肢骨折之一，占兒童全部骨折的1.4%～1.7%［1］，股骨干骨折多見于男性患兒，并且發(fā)病年齡呈雙峰分布，其中一個高峰為初學(xué)走路的孩子（通常由單純跌倒造成），另一個高峰為青少年早期（通常由高能量損傷導(dǎo)致）。根據(jù)骨折的斷端情況骨折可分為橫形、螺旋形、斜形、粉碎性，根據(jù)骨折的部位可分為近段、中段和遠(yuǎn)段骨折，根據(jù)軟組織情況可分為開放性與閉合性骨折。由于患兒分布在各個年齡組，兒童股骨干骨折的治療要考慮年齡、骨折類型和體質(zhì)量因素［2］。除此之外還要考慮患兒的體質(zhì)、損傷機(jī)制、并發(fā)癥等。治療技術(shù)主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括Pavlik 吊帶、牽引和人字石膏固定。手術(shù)治療包括鋼板固定、髓內(nèi)釘固定和外固定支架固定。兒童股骨干骨折的治療大致可分為兩組：第一組為閉合性單純股骨干骨折治療，年齡是治療的主要決定因素；第二組為開放性骨折及合并多發(fā)傷的骨折治療，雖然不常見，但通常骨折非常嚴(yán)重，需要立即進(jìn)行治療以固定骨折并同時治療其他相關(guān)損傷。

閉合性單純股骨干骨折治療

1.新生兒及6個月以下的嬰兒組

Pavlik 吊帶固定是治療新生兒股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［3］，可以快速形成骨痂，并發(fā)癥最少。Pavlik吊帶治療是一種簡單的治療方法，適用于0～6 個月的新生兒。將大腿維持在屈曲外展位，可利用患兒骨折再塑性的潛能，允許股骨斷端有小于2 cm 的重疊和小于20°～30°的成角，患兒年齡越小則潛力越大，允許成角的度數(shù)就越大。相比于人字石膏固定，Pavlik吊帶治療組患兒的疼痛評分較高，但是操作方便，不需要麻醉，不易出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥，具有減少住院時間、降低醫(yī)療成本以及易于護(hù)理和換尿布等優(yōu)點(diǎn)。

2.6個月～＜6歲的幼兒組

Pavlik 吊帶通常不能為該組患兒提供安全的固定［4］。有研究表明，該年齡組對成角和短縮的耐受性較高但對旋轉(zhuǎn)畸形接受性相對較低［5］，這為非手術(shù)治療的普遍使用提供了依據(jù)。該年齡組的患兒采用早期牽引治療1～2 周后石膏固定［6］。

2.1.牽引 Bryant牽引即臀式牽引適合2歲及以下的患兒［7］。其方法是雙側(cè)下肢皮膚牽引，向上懸吊，使兩個髖關(guān)節(jié)屈曲90°，膝關(guān)節(jié)完全伸展。這種牽引方法雖然簡單，但是要小心使用以避免出現(xiàn)并發(fā)癥［8］。隨著患兒年齡和體質(zhì)量的增長，下肢周圍的血運(yùn)容易受到影響，可能會導(dǎo)致骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮、皮膚壞死和水泡等問題。劉宏智等［9］設(shè)計(jì)的可移動垂直懸吊系統(tǒng)使用個體化訂制內(nèi)襯海綿可使?fàn)恳龑純旱钠つw刺激減少，具有降低治療成本、方便護(hù)理、方便復(fù)查等優(yōu)點(diǎn)。

對于年齡較大或體質(zhì)量較重的患兒，股骨遠(yuǎn)端骨牽引就成為了理想的選擇［10］，雖然一些臨床醫(yī)生推薦脛骨近端作為穿針的部位，但是可能導(dǎo)致脛骨近端骨骺生長抑制和膝關(guān)節(jié)畸形，所以只有因?yàn)楣趋阑蛘咂つw無法進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端牽引、并且無膝關(guān)節(jié)損傷時，才進(jìn)行脛骨近端骨牽引。牽引過程中保持屈髖屈膝90°，不影響肢端循環(huán)、穩(wěn)定的骨牽引能夠獲得更好的對線，可有效控制骨折成角及短縮。牽引后每2 周需要進(jìn)行X 線復(fù)查，確認(rèn)骨折對線良好，是否存在畸形。患兒骨折的最佳位置為小于1 cm的短縮和輕度外翻，以抵消愈合過程中的過度生長。

2.2.髖人字石膏固定 髖人字石膏是治療兒童股骨干骨折的傳統(tǒng)方法［11］，但是需要除外下肢超過2 cm 的縮短畸形或大腿嚴(yán)重腫脹的患兒。髖人字石膏固定的優(yōu)點(diǎn)為治療費(fèi)用低、安全性高、治療效果好等［12］。Younis等［6］對44例股骨干骨折患兒早期或晚期應(yīng)用髖人字石膏固定治療進(jìn)行了回顧性分析，認(rèn)為早期髖人字石膏固定是治療小兒股骨干骨折的一種安全有效的方法，住院時間較短。但是髖人字石膏使用時必須注意并發(fā)癥［13］。粉碎性骨折的患兒在人字石膏固定后容易出現(xiàn)縮短和成角畸形。在剛受傷的前2～3周應(yīng)每周進(jìn)行X線復(fù)查［14］，以及時糾正出現(xiàn)的畸形。另一個嚴(yán)重并發(fā)癥就是皮膚損傷［15］，皮膚與石膏長時間接觸，可能會損傷皮膚，產(chǎn)生壓瘡。同時，還應(yīng)注意石膏對肌肉的壓力，避免出現(xiàn)腓神經(jīng)受壓或骨筋膜室綜合征。使用行走髖關(guān)節(jié)人字石膏與使用傳統(tǒng)髖人字石膏治療的低能骨折患兒有相似的臨床效果，但護(hù)理負(fù)擔(dān)更輕，有利于患兒行走和參加課堂學(xué)習(xí)。綜上所述，髖人字石膏治療該年齡組股骨干骨折可以獲得良好的效果，但是使用時應(yīng)注意并發(fā)癥，如有需要也可以選擇牽引治療。

3.6～＜13歲的兒童組

在這個年齡組中，非手術(shù)措施如牽引、髖人字石膏等可能仍然適用于年齡較小的兒童，并且可以產(chǎn)生令人滿意的臨床效果，但非手術(shù)治療僅對輕度移位骨折有效。隨著兒童年齡的增長，使用非手術(shù)治療的時間也隨之增加，而手術(shù)治療因?yàn)榫哂性试S早期活動和負(fù)重的優(yōu)點(diǎn)，越來越受到青睞［2］。

3.1.彈性髓內(nèi)釘固定 彈性髓內(nèi)釘固定從20世紀(jì)70年代以后，逐漸成為歐洲和北美地區(qū)主流的兒童股骨干骨折治療方式［16］。彈性髓內(nèi)釘是長度穩(wěn)定的股骨干骨折的首選，與鋼板相比，其具有早期活動、住院時間短、剝離少等優(yōu)點(diǎn)［17］。彈性髓內(nèi)釘廣泛應(yīng)用于多種骨折類型，尤其適用于長度穩(wěn)定的橫向或短斜形骨折［18］。彈性髓內(nèi)釘能夠?yàn)楣钦鄄课惶峁┫鄬Ψ€(wěn)定的微運(yùn)動空間，促進(jìn)愈合和骨痂形成，而不影響生長板的發(fā)育。美國骨科醫(yī)師協(xié)會建議使用彈性髓內(nèi)釘治療年齡5～11歲、體質(zhì)量小于50 kg、股骨長度穩(wěn)定的骨折［19］。近年來，也有學(xué)者嘗試擴(kuò)大彈性髓內(nèi)針的應(yīng)用范圍［20-21］。Lucak 等［20］研究發(fā)現(xiàn)從解剖角度分析，2 歲可能是彈性髓內(nèi)釘?shù)目尚行阅挲g下限，因?yàn)?5%的2 歲兒童可以使用2.5 mm 的釘子，而12～23個月的兒童只有25%可以使用。Siddiqui 等［21］將彈性髓內(nèi)釘應(yīng)用在患有神經(jīng)肌肉疾病的非活動兒童股骨干骨折治療中，也獲得了良好的效果。絕大多數(shù)患者選用鈦釘，因?yàn)槠渚哂辛己玫膹椥裕?2］，但是對于不穩(wěn)定骨折或體質(zhì)量較大的患者來說，發(fā)生并發(fā)癥的概率大大增加，使用鈦釘固定股骨干骨折時，與體質(zhì)量較輕的患者相比，體質(zhì)量＞49 kg 的兒童因腿長差異、固定失敗或過度成角而導(dǎo)致的不良預(yù)后發(fā)生率顯著增高。不銹鋼材質(zhì)的彈性髓內(nèi)釘因?yàn)楣潭◤?qiáng)度更高，適合體質(zhì)量較大的患者。Shaha等［23］研究發(fā)現(xiàn)，對于超過100磅（約45 kg）的股骨干骨折患者，不銹鋼材質(zhì)的彈性髓內(nèi)釘是一種可靠和安全的治療選擇，其放射學(xué)愈合結(jié)果與體質(zhì)量較輕的患者相當(dāng)。

彈性髓內(nèi)釘可采用順行或逆行方法插入。前者通常采用略低于大轉(zhuǎn)子的近側(cè)入針點(diǎn)，插入2 枚彈性髓內(nèi)釘，而后者通常選擇股骨遠(yuǎn)端上2～3 cm 的內(nèi)外側(cè)作為入針點(diǎn)。逆行穿釘適用于大多數(shù)的骨折，甚至對于股骨遠(yuǎn)端三分之一骨折也是如此，因?yàn)槟嫘写┽樋梢垣@得更好的穩(wěn)定性。對于股骨遠(yuǎn)端與骨骺交界處附近的骨折，可采用順行插入方法，但為了獲得足夠的穩(wěn)定性，可能需要用釘子插入骨骺。在骨折部位使彈性髓內(nèi)釘充分?jǐn)U展可以最大地提供穩(wěn)定性，但是順行入釘時較難實(shí)現(xiàn)。因此，在累及股骨近端和遠(yuǎn)端部分的骨折中，選擇鋼板固定可以在不損傷骨骺的同時，提供牢固的固定［24］。彈性髓內(nèi)釘也有一些缺點(diǎn)，如退釘、骨折不愈合，以及在長度不穩(wěn)定或粉碎性骨折中效果欠佳［25］。對于軸向不穩(wěn)定的骨折，可以使用尾帽，因?yàn)槲裁笨梢蕴峁└玫妮S向穩(wěn)定性，以防止退釘，減少軟組織刺激，便于植入物取出。

3.2.鋼板固定 加壓鋼板常用于傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定，其具有使骨折對位對線良好、患肢可以早期活動、術(shù)中不需要透視輔助等優(yōu)點(diǎn)。但是其缺點(diǎn)也很明顯，較長的切口影響美觀，過度的剝離軟組織會破壞骨折端周圍的血運(yùn)，增加骨折不愈合的風(fēng)險。加壓鋼板需要再次進(jìn)行手術(shù)取出，取出后釘?shù)捞幑琴|(zhì)薄弱，容易發(fā)生再骨折。使用加壓鋼板治療合并頭部損傷或多發(fā)傷的股骨干骨折患兒，其護(hù)理過程和康復(fù)過程都得到了簡化，這表明加壓鋼板治療多發(fā)性損傷、頭部創(chuàng)傷或開放性骨折的兒童是一種有用的選擇［26］。

近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入術(shù)使用越來越多，包括小切口和經(jīng)皮鋼板置入技術(shù)，具有疤痕小、手術(shù)快、對骨膜影響較小、愈合快等優(yōu)點(diǎn)［27］。劉文斐［28］報(bào)道了32 例應(yīng)用橋接鋼板治療的患兒骨折愈合優(yōu)良率為96.88%。有報(bào)道稱使用橋接鋼板固定治療的14 例兒童股骨干骨折，通過近端和遠(yuǎn)端3～4 cm 的切口插入鋼板，而不暴露骨折部位，X 線片顯示愈合時間平均為12 周，術(shù)后未使用外固定術(shù)，患兒均未出現(xiàn)腿的長度差異或畸形［29］。這項(xiàng)技術(shù)可應(yīng)用于絕大多數(shù)類型的骨折，從而達(dá)到早期活動和迅速愈合。在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，選擇肌肉下橋接鋼板，可以明顯改善兒童股骨干骨折的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生［28］。

綜上所述，該年齡組股骨干骨折通常需要手術(shù)治療，彈性髓內(nèi)針固定是主要的治療方法，但是對于體質(zhì)量較大（＞49 kg）或者長度不穩(wěn)定骨折、非常靠近近端或遠(yuǎn)端的骨折和粉碎性骨折的患者，鋼板固定能夠取得更好的效果。

4.13～＜18歲的青少年組

該組患者的骨折對于固定有更高的要求，帶鎖髓內(nèi)釘具有可以更好地控制骨折旋轉(zhuǎn)，給斷端提供更高的穩(wěn)定性，減少骨折不愈合、畸形愈合等并發(fā)癥的特點(diǎn)，是青少年股骨干骨折治療的首選［30］。Flinck 等［31］從生物力學(xué)方面研究發(fā)現(xiàn)，帶鎖髓內(nèi)釘相比于彈性髓內(nèi)釘能夠提供更大的穩(wěn)定性，降低了復(fù)位丟失等并發(fā)癥的發(fā)生與再次骨折的風(fēng)險。使用帶鎖髓內(nèi)釘治療長度穩(wěn)定的股骨干骨折，可以明顯縮短手術(shù)時間、減少出血量［32］。治療股骨長度不穩(wěn)定或者超重的患者均可獲得良好愈合。

在帶鎖髓內(nèi)釘?shù)闹委熤校瑢τ谶M(jìn)針點(diǎn)的選擇仍有爭議，選擇梨狀窩作為進(jìn)針點(diǎn)，可能會損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈從而導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。選擇大轉(zhuǎn)子尖端作為進(jìn)釘點(diǎn)，可能會損傷大轉(zhuǎn)子生長區(qū)導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子生長停滯［33］，進(jìn)而導(dǎo)致雙下肢不等長。在8 歲左右，骨性大轉(zhuǎn)子和軟骨的縱向基本完成，可以接受髓內(nèi)釘治療。研究48 例股骨干骨折患者經(jīng)大轉(zhuǎn)子尖行髓內(nèi)釘治療，術(shù)后隨訪長達(dá)60 個月，患者均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥［34］。選擇大轉(zhuǎn)子外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，可能會減少以上并發(fā)癥的發(fā)生。Martus［35］回顧分析了選擇大轉(zhuǎn)子外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)的帶鎖髓內(nèi)釘治療，認(rèn)為股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)入路是一種有效的治療方法，并且大多數(shù)患者在長期隨訪中功能正常。對現(xiàn)有文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，梨狀窩進(jìn)釘點(diǎn)股骨頭壞死的發(fā)生率為2%，大轉(zhuǎn)子入釘點(diǎn)股骨頭壞死的發(fā)生率為1.4%，大轉(zhuǎn)子外側(cè)進(jìn)釘點(diǎn)則未出現(xiàn)股骨頭壞死［36］。他們認(rèn)為在治療兒童股骨干骨折時，以大轉(zhuǎn)子外側(cè)作為帶鎖髓內(nèi)釘入針點(diǎn)，發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險最低。因此，在使用帶鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行治療時，應(yīng)通過大轉(zhuǎn)子外側(cè)作為進(jìn)釘點(diǎn)，最大限度地減少因手術(shù)操作造成的股骨頭血管的損傷風(fēng)險，降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。

開放性股骨干骨折與多發(fā)傷的治療

該組患者通常需要快速固定骨折，以進(jìn)行下一步治療，而外固定是最理想的方法［10］。外固定通常用于伴有廣泛神經(jīng)血管組織損傷的嚴(yán)重骨折、開放性骨折和多發(fā)創(chuàng)傷的骨折。美國骨科醫(yī)師協(xié)會建議將外固定支架應(yīng)用于5～9 歲的兒童股骨干骨折，特別是Flynn 分級4 級單側(cè)高能量粉碎性骨折和長度不穩(wěn)定型骨折［37］。Li等［38］研究認(rèn)為外固定具有微創(chuàng)、出血量低、手術(shù)時間短、不需要再次手術(shù)取出內(nèi)植物等優(yōu)勢。同時，外固定可產(chǎn)生與彈性髓內(nèi)釘相當(dāng)?shù)牧钊藵M意的臨床結(jié)果［39］。通過生物力學(xué)分析研究發(fā)現(xiàn)，對于橫形骨折和粉碎性骨折，外固定都比髓內(nèi)釘具有更高的彎曲剛度，接受外固定治療的患者可以更早進(jìn)行部分或完全負(fù)重［40］。Liau等［41］認(rèn)為隨著肢體損傷程度的加重，釘?shù)栏腥尽⑦^度生長、骨折對位不良和再骨折等風(fēng)險也在上升。釘?shù)栏腥臼侵委熯^程中最常見的并發(fā)癥［42］，但大部分感染較輕，僅需局部應(yīng)用抗生素或清創(chuàng)即可。Guo等［43］通過回顧分析發(fā)現(xiàn)，再骨折是外固定取出后最常見的并發(fā)癥，建議長骨骨折AO分型32-D/4.2型股骨干骨折的兒童，在去除外固定后1～2個月使用保護(hù)性支具，并延遲運(yùn)動，以預(yù)防繼發(fā)性骨折。總之，對于長時間不穩(wěn)定骨折、病理性骨折和多發(fā)性骨折，特別是高能量損傷患者，外固定是一種可行的選擇［44］。

總結(jié)

兒童股骨干骨折很常見，和成人股骨干骨折相比，兒童股骨干骨折具有不同的特點(diǎn)。需要根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)量、骨折類型、受傷方式等選擇最佳的治療方式，可以通過非手術(shù)或手術(shù)治療。非手術(shù)方法包括Pavlik 吊帶、髖人字石膏和牽引，手術(shù)方法包括彈性髓內(nèi)釘、帶鎖髓內(nèi)釘、鋼板固定和外固定。無論何種治療方式，都要求醫(yī)師根據(jù)患兒的特點(diǎn)進(jìn)行選擇，要在掌握治療原則的同時，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、患兒的年齡段及患兒家屬的意見制定對于患兒最為合適的診療方案。

作者貢獻(xiàn)聲明孫鴻朔：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；張治博：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)；李朋：分析/解釋數(shù)據(jù)，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持；杜剛強(qiáng)：采集數(shù)據(jù)，獲取研究經(jīng)費(fèi)，指導(dǎo)；姜建浩：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)；楊淑野：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)