腦卒中患者出院準備服務的最佳證據總結

吳思雨,李 莉,李 兵,李鄖萍,李 陽,何 偉,何 燕

1.湖北醫藥學院護理學院,湖北十堰 442000;2.湖北醫藥學院附屬人民醫院醫養中心,湖北十堰 442000;3.湖北醫藥學院附屬人民醫院心臟重癥監護室,湖北十堰 442000;4.湖北醫藥學院附屬人民醫院泌尿外科,湖北十堰 442000;5.湖北醫藥學院附屬人民醫院神經內科,湖北十堰 442000

隨著我國人口老齡化的加速,腦血管疾病存在明顯流行趨勢,腦卒中發病率也有不斷升高的態勢[1],腦卒中成為我國成人致死和致殘的首要因素,嚴重威脅著國民生命健康,同時也給國家帶來沉重的經濟、社會和醫療負擔[2]。由于我國腦卒中患者眾多,醫療資源有限,床位供不應求,多數醫院存在“一床難求”的現象,醫療機構往往嚴格控制腦卒中患者的住院時間,以提高醫療資源利用率,降低患者住院費用[3]。腦卒中患者在出院時雖病情穩定,但仍會存在不同程度的言語、吞咽、認知、運動等功能障礙,導致部分患者及家屬出院時各方面醫療需求仍未得到滿足[4]。為解決患者過渡期面臨的一系列問題,有學者提出“出院準備服務”這一概念。出院準備服務是一種從一個護理環境轉移到另一護理環境期間,為患者及家屬提供多專業、整合性的服務,這一服務旨在幫助患者更放心地離開醫院,并確保他們得到持續且全面的醫療照護服務[5]。有研究指出,為腦卒中患者提供出院準備服務可提高其生活質量,縮短其平均住院時間,提高醫療服務整體滿意度[6-10]。然而,目前國內關于腦卒中患者出院準備服務的研究呈現多樣化,尚無統一的腦卒中患者出院準備服務的標準化方案。為此,本研究通過系統化檢索、提取、凝練國內外關于腦卒中患者出院準備服務的相關文獻,為出院準備服務在腦卒中患者中的臨床實踐提供最佳循證護理依據。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1確立問題 采用復旦大學循證護理中心的問題開發工具(PIPOST)[11],構成循證護理的初始問題,目標人群為腦卒中患者;干預措施為出院準備服務一系列措施;將證據臨床轉化的實施者為臨床醫護人員;證據應用的結局內容包括住院總體時長、再入院率、病情控制情況、治療效果、隨訪及患者滿意度等;證據應用場所主要集中在神經內科的門診與住院部;證據類型涵蓋了多個方面,包括臨床決策、最佳實踐、指南、證據總結、專家共識、系統評價。

1.2檢索證據 按照證據資源“6S”模型,采用自上向下的原則進行檢索,檢索的數據庫包括UpToDate臨床決策支持系統、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛生保健中心數據庫、美國國立指南庫(NGC)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)數據庫、加拿大安大略注冊護協會(RNAO)數據庫、中國臨床指南文庫、中國醫脈通官網、澳大利亞國家腦卒中基金會 (NSF)、歐洲腦卒中組織(ESO)數據庫、美國卒中協會(ASA)數據庫、Cochrane圖書館、PubMed、Web of Science、Embase、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻數據庫。檢索數據庫時,中文檢索詞為“腦卒中/腦血管意外/腦梗/腦出血/腦梗死/腦梗塞/腦缺血/腦中風/中風”“出院計劃/出院準備/出院服務/轉介護理/轉介照護/轉介服務/病人出院/延續護理”,英文檢索詞為“discharge planning/discharge plan/patient transfer/patient discharge/post discharge/continuing care”“stroke*/cerebral stroke/cerebral infarction/cerebrovascular accident*/cerebrovascular stroke*/brain vascular accident*/apoplexy/cerebral infarction/cerebral hemorrhage/CVA*”。檢索時間限制為建庫至2022年10月17日。

1.3納入和排除標準 納入標準:(1)研究對象為腦卒中患者;(2)研究內容涵蓋了與腦卒中患者出院準備服務有關的多個方面;(3)結局指標包括患者的住院時間、病情控制情況、疾病治療依從性、再入院率、隨訪及患者滿意度等;(4)證據的種類包括臨床決策、最佳實踐、指南、系統評價、證據總結、專家共識;(5)發表語種為中文或英文。排除標準:(1)僅有摘要或信息不全的研究;(2)證據類型為會議報告的研究;(3)已被更新的指南;(4)國外文獻的直譯版本、質量較差的研究。

1.4文獻質量評價標準 指南的評價標準采用2012年更新的臨床指南研究與評價系統Ⅱ(AGREE Ⅱ)[12]。該標準由6個領域(23個條目)、2個總體評估條目組成,每個條目評分為1～7分,1分代表指南完全不符合該條目,7分代表指南完全符合該條目,最后給予2個總體評價。每個領域的總得分等于該領域中每個條目的得分總和,并標準化每個領域的可能最高分數后,轉換為百分率表示,推薦等級分別以6個領域標準化得分均≥60%為A級推薦;得分≥30%的領域數≥3個且得分<60%的領域為B級推薦;得分≥30%的領域數<3個為C級推薦。對于納入系統評價的文獻,使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的系統評價文獻質量評價工具[13],該評價工具包含11個條目,每個條目采用“是”“否”“不清楚”和“不確定”來進行判斷。專家共識的質量評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的專家共識文獻質量評價工具[14],該評價工具包含6個條目,各個條目分別以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。證據總結、最佳臨床實踐及臨床決策的質量評價則追溯到證據所依據的原始文獻,并根據不同的文獻類型選擇對應的評價工具進行質量評價。所有的文獻由2名接受了循證方法學系統培訓的學者完成,根據文獻的質量評估標準進行獨立評估。如果存在爭議,則由第3位掌握循證方法學和有更豐富臨床實踐經驗的研究者負責作出判斷。

1.5提取與匯總證據 首先由2名研究者分別逐篇閱讀納入的證據,并對相關內容進行選擇與分析,最后由第3位研究者核查后進行匯總。采用2014年JBI循證實踐中心推薦的證據預分級系統[15]對各項證據進行分析,回溯到相關證據所納入的單項研究,按照其設計類別進行預分級,最終將證據分為等級1～5,其中等級1為最高級別,等級5為最低級別。

2 結 果

2.1納入文獻的一般情況 本研究通過系統檢索,共獲得文獻2 243篇,經閱讀題目和摘要初篩、查重后初步得到104篇文獻,經閱讀全文排除文獻后,最終納入12篇文獻,包括臨床決策1篇、指南4篇、證據總結2篇、系統評價5篇,納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征(n=12)

2.2納入文獻的質量評價結果 本研究納入臨床決策[22]1篇,來自UpToDate臨床決策支持系統,通過追溯該文獻中提取證據所對應的原始參考文獻后,再納入1篇系統評價[23],同時本研究2.1納入的5篇系統評價分別來自萬方[7]、Embase[10]、Cochrane圖書館[9]和PubMed數據庫[20-21],以上共6篇系統評價文獻的質量評價結果見表2。此外,本研究納入指南4篇,1篇來自RNAO數據庫[16]、1篇來自ASA數據庫[19]、2篇來自ESO數據庫[17-18],納入的4篇指南各領域標準化百分率及綜合得分見表3。由于納入的2篇證據總結[6,8]均來自JBI循證衛生保健中心數據庫,本研究遵循JBI循證衛生保健中心的證據分級系統進行推薦強度和證據級別劃分,對于這些證據總結所獲得的內容,直接引用于本研究中,無須進行質量評價。評價結果見表4。

表2 系統評價的質量評價結果(n=6)

表3 指南的質量評價結果(n=4)

表4 腦卒中患者出院準備服務的最佳證據總結

2.3證據匯總及描述 通過對腦卒中患者出院準備服務的證據內容進行匯總,分別從目的、意義、原則及服務實施步驟4個方面進行證據整合,形成了14條最佳證據內容,詳見表4。

3 討 論

第1、2條證據強調了出院準備服務的目的,并總結了出院準備服務對改善腦卒中患者各方面狀況的重要性。2017年全球疾病負擔研究數據指出[25],腦卒中已經上升為全球第2大致死性疾病,盡管隨著醫學技術的不斷進步,其病死率已逐步下降,但仍有超過70%的患者在出院后存在多種功能障礙[26],導致其健康、生活方式和社會角色等受到嚴重影響,他們將面臨著康復鍛煉、多種藥物整合、飲食習慣改變等多種挑戰,出院準備服務可在患者入院后對其進行多方面評估,以患者為中心,多學科腦卒中團隊為患者和家屬提供個性化出院計劃,保證患者安全有效地轉移至下一過渡點,使患者和家屬出院時各方面需求得到滿足[5]。

第3～5條證據總結了出院準備服務計劃制訂的相關原則。首先強調了患者入院后便可以進行出院準備服務,隨著醫療體系的改革,縮短平均住院周期也被提上醫療改革的規劃中,腦卒中患者病情穩定后便會面臨出院的準備[27],但多數患者和家屬出院時各方面需求仍未得到滿足[4],因此,越早實施出院準備服務將越有助于全面了解患者及家屬現存的需求和問題,有助于高效地對其開展培訓與指導,以緩解患者和家屬出院時未準備充分的焦慮感。國外一項系統評價中指出,患者在面臨出院過渡決策時常常會感到自主性減弱和依賴性增強,而這一現象往往受醫護人員所采取的過渡護理方式、患者從家屬或照顧者處獲得的支持度等影響[24]。本研究中多項高質量證據指出,在出院計劃實施過程中,多學科腦卒中團隊可通過多個學科專業醫護人員協作會診,患者、家屬及其照顧者全程參與這一協作過程,共同制訂出具有針對性和綜合性的出院準備服務方案[8,16,18]。同時,多學科腦卒中團隊作為出院準備服務的策劃者和引導者,需定期接受相關教育培訓,掌握康復護理和過渡護理相關知識,了解國內外出院準備服務的發展態勢,并結合科室的醫療條件和地域特征,以期制訂出適宜性較強的高質量出院準備服務內容。

第6～13條證據涉及腦卒中患者出院準備服務的具體內容。其中第6～7條證據指出,應對患者、家屬或其照顧者各方面進行評估,確定腦卒中患者及其家屬可能存在的出院準備問題和需求,從而制訂符合患者實際情況的個性化出院準備計劃。有研究顯示,國內腦卒中患者抑郁發生率為34%～40%[28],腦卒中的高病死率和致殘率使患者在發病后精神狀態不佳,情緒脆弱敏感,易在早期階段并發腦卒中后抑郁,同時也會導致照顧者的照顧負擔較重,降低照顧者生活質量且造成較大的心理壓力[28]。在評估過程中,需要格外識別腦卒中患者或家屬是否具有現存或潛在心理問題,對有指征的患者、家屬和照顧者進行篩查,有助于及時預防和干預。第9條證據強調了對患者進行自我管理教育培訓的重要性,國內一項關于腦卒中恢復期患者的研究中指出[29],實施個性化自我管理干預可以有效改善患者居家生活質量,在長期生活過程中有更多的動力進行自我管理。第10～13條證據總結了過渡期護理服務內容,由于腦卒中患者出院時仍可能存在不同程度的言語、吞咽、認知、運動等功能障礙,有效的康復指導對于提高患者功能恢復效果十分重要[30],整合的“個人過渡清單”中除了涉及患者藥物整合外,也應重視患者現存的功能障礙康復計劃內容。多學科腦卒中團隊在整合出院后康復計劃時,需注意考慮不同年齡、教育水平及其他特殊情況(如失語、吞咽障礙)的患者,以促進患者在住院期間獲得的康復技能能夠較大程度轉移至患者的日常生活中。我國學者進行的一項隨機對照研究顯示,相較于常規的出院隨訪服務,基于遠程的康復運動訓練隨訪服務可更好促進腦卒中患者運動功能康復,提高其生活自理能力[31]。未來可進行基于網絡技術的視頻教練、遠程康復等遠程隨訪服務[29],尤其是對于農村或偏遠地區的腦卒中患者,以增加其在進入下個過渡點后能獲得持續康復治療的機會。

本研究總結了腦卒中患者出院準備服務的最佳證據,納入的證據整體質量較高,可為臨床制訂腦卒中患者出院準備服務方案提供依據。但本研究也存在一定的選擇偏移,僅僅納入了公開發表的中、英文文獻,且匯總的證據大多來自國外發表的相關研究,未來醫務人員在臨床運用中應結合當地的醫療條件和地域特征,因人施護,以期制訂出適宜度較高的出院準備服務內容。