復元活血湯聯合石氏傷科正骨夾板治療橈骨遠端骨折的臨床療效

申 鈺,鄭春偉,曹 賀,周 瑾

上海市楊浦區中醫醫院中醫骨傷科,上海 200080

橈骨遠端骨折(DRF)常指的是橈骨關節發生的骨折事件,可伴隨腕部疼痛、腫脹及活動受限等。DRF作為當前發生率較高的骨折類型,在臨床急診骨折患者中約占17%,給患者的生活質量造成了嚴重影響[1]。血清堿性磷酸酶(ALP) 是骨細胞(如成骨細胞)合成和釋放的重要酶,其活性升高可反映骨細胞的增殖和活化,可滿足骨折修復的需要。而骨保護素(OPG) 是一種調節骨吸收和骨生成平衡的蛋白質,在骨折發生后,受損的骨組織會激活炎癥反應,促使OPG表達水平上升。骨鈣素 (BGP) 是一種由成骨細胞合成的蛋白質,參與了骨礦化過程,主要存在于骨組織中,可作為骨折修復的指標之一。臨床上常將DRF稱為“腕折損”并將其歸為“脫臼”范疇[2]。骨損傷通常不會孤立存在,基本與筋骨損傷相關聯,并與氣血相通,累及氣血傷于內里。因此,氣滯血瘀在骨損傷中也較為多見[3]。《成方便讀》中曾記載,痛舒則元復故而名為“復元”,復元活血湯作為純中藥制劑由紅花、瓜蔞(天花粉)、續斷、柴胡、桃仁、當歸、蘇木、生甘草、酒大黃等藥材組成,因其具有祛瘀、活血、理氣、消痛等效用已在多種外傷治療領域中被廣泛應用,并有“傷科第一方”的美譽[4]。在DRF正骨復位后,采用夾板固定是當前治療的主要方式,具有操作簡便、安全性強、醫療費用低、固定效果好、易于調整等多種優勢。其中,石氏傷科正骨夾板是由我國著名骨科專家石云鵬先生設計,與其他骨科使用的夾板相比,石氏傷科正骨夾板采用全新的設計理念,結構更為合理,形狀更適應人體骨骼的生理特點,能夠更好地固定和穩定骨折部位。由此,本文采用復元活血湯聯合石氏傷科正骨夾板對DRF患者的治療效果、血液流變學及血清相關因子等進行分析,旨在為臨床相關疾病的治療提供一定研究基礎。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2023年1月在本院診斷為DRF的120例患者進行前瞻性研究,根據隨機數字表法將其分為治療組和對照組,每組60例。納入標準:(1)符合西醫關于DRF的診斷標準及中醫氣滯血瘀的診斷標準;(2)AO分型屬于A2或A3型,手法復位可達到或接近解剖復位;(3)腕關節既往無外傷史且受傷前腕關節活動及功能均正常;(4)為新鮮閉合性骨折,未經其他方法治療。排除標準:(1)開放性、病理性骨折者;(2)合并其他骨折,影響患肢功能者:(3)合并肌肉、肌腱斷裂及神經血管損傷者;(4)合并嚴重的心腦血管、肺、肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病及精神病者;(5)既往有中風偏癱、類風濕性關節炎、骨折畸形愈合等疾病者;(6)妊娠或準備妊娠及處于哺乳期的婦女。兩組患者性別、年齡、體質量指數(BMI)等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已通過本院醫學倫理委員會審核批準(YPZY-2021-LC-4),所有患者均知情同意。

表1 兩組一般資料比較[n(%)或

1.2診斷標準 采用中華中醫藥學會骨傷分會第4屆第2次學術大會DRF診斷標準。西醫DRF的AO分型診斷標準:(1)A型為關節外骨折。A1型為尺骨骨折但橈骨完整;A2型為橈骨簡單嵌插性骨折;A3型為橈骨粉碎性骨折。(2)B型為部分關節內骨折。B1型為橈骨矢狀面骨折;B2型為橈骨背側緣骨折;B3型為橈骨掌側緣骨折。(3)C型為完全關節內骨折。C1型為橈骨關節面簡單骨折,干骺端簡單骨折;C2型為橈骨關節內剪切骨折,干骺端粉碎性骨折;C3型為粉碎性關節內骨折。中醫證候診斷標準:依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中氣滯血瘀的診斷標準,其中主癥為骨折后伴隨腫脹疼痛及瘀斑產生;次癥為便秘尿赤,口干及舌質紅、瘀斑、苔黃,脈浮數或脈弦緊。

1.3干預方法 對照組:(1)采用石氏傷科的“三步正骨法”進行復位。①背伸折頂,患者坐穩后將患臂放于前臂旋前,一人站側身兩手緊握前臂中上段,一人站前方兩手大拇指置骨折端背側并扣緊腕部魚際處,兩人對抗牽引用力按壓橈骨遠端背部使患者腕關節處于背伸位,加大骨折斷端向掌側成角;②橫擠扣壓,將腕關節由橈偏位轉向尺偏位,握擠尺骨遠端以尺骨莖突為杠桿向橈側靠攏;③掌曲拔伸,在牽引下用力提壓屈腕矯正橈骨遠端向背側移位,復位后將前臂從旋前位恢復到拇指向上中立位。(2)夾板固定。采用夾板固定及襯墊纏繞,糾正背伸角向掌側預彎,固定式背側板需超腕關節上至前臂中上部在骨折端放壓墊。掌側板下端板不超過腕橫紋,尺側板超過尺骨莖突,橈側板多于橈骨莖突。背側及尺、橈側夾板在前臂中上位固定。操作時先對中段固定調節夾板兩端及壓墊位置后再固定近遠端,外側以彈力固定帶纏繞,屈肘90 °繃帶懸于胸前。觀察復位及夾板松緊情況并及時調整,復位當天可對指間關節、掌指關節屈伸、肩肘等部分活動。2周時肘關節屈伸活動,4周時進行前臂后伸、前屈、橈偏運、尺偏、握力活動。并于第56 天復查,臨床檢查及X射線檢查顯示骨折愈合后可解除外固定。治療組:具體方式同對照組并在此基礎上在復位后第1天開始服用復元活血湯,柴胡、王不留行各15 g,瓜蔞根、當歸、桃仁各9 g,紅花、甘草、酒制大黃各6 g,統一由本院中藥房代煎,1劑/天,煎至400 mL,200 毫升/次,早晚共2次溫服,連續用藥8周。

1.4標本采集與檢測

1.4.1酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清ALP、OPG、BGP水平 所有患者均在整復前及整復8周后次日清晨采集肘部靜脈血5 mL,放入含肝素的抗凝采血管中,以3 000 r/min離心5 min,分離血清,置于-70 ℃冰箱中凍存。采用ELISA檢測血清ALP、BGP、OPG水平。試驗步驟均嚴格按照試劑說明書操作。

1.4.2血液流變學指標 所有患者均在整復前及整復8周后采用上海瀾瑞ZL600i型全自動血液流變檢測儀進行血液流變學指標分析,檢測指標包括血漿黏度、紅細胞剛性指數、紅細胞聚集指數及全血黏度等。

1.4.3視覺模擬評分法(VAS)與腫脹評分檢測 所有患者于整復前、整復后即刻、2、4、8周檢測VAS評分與腫脹評分。(1)VAS評分:取長為10 cm游標尺,其中一端指示為0分,標記為無痛反應,另一端指示為10分,標記為劇痛反應,中間位置則表示為不同程度的疼痛反應,使患者根據自身情況通過移動卡尺將自身不同的疼痛程度反映在游標尺上。(2)腫脹評分:依據《中華風濕病學》[6]中的腫脹評分指數標準,其中0分為無腫脹現象;1分為輕度腫脹且伴隨較淺但仍清晰可見的皮紋;2分為中度腫脹且皮紋逐漸模糊、變淺;3分為重度腫脹,不存在皮紋并具有關節積液。

1.4.4關節功能及活動度評定 所有患者于整復前、整復后即刻、2、4、8周對關節活動度及關節功能進行檢測。(1)腕關節與掌指關節活動度檢測,使用羅盤式量角器分別讓患者進行腕關節的掌屈、背伸、橈偏、尺偏,掌指關節的屈曲、背伸、外展、內收等活動,并對各自測量的角度進行詳細記錄,重復檢測2次,取平均值作為患者的最終活動角度。(2)Cooney腕關節功能評分,內容涵蓋功能、疼痛程度、活動范圍、屈曲/伸展活動度和握力5個部分,結束后將評分指標進行統計并算出總分值,其中優為<89～100分,良為<79～89分;一般為65～79分,差為<65分。

1.4.5X射線評分 所有患者于整復前、整復后即刻、2、4、8周依據文獻[7]應用Lane-Sandhu X射線評分評估骨折愈合情況,評估標準包括骨連接、骨塑形、骨形成。骨形成標準:0分為無形成;1分為形成0%～25%;2分為形成>25%～50%;3分為形成>50%～75%;4分為形成>75%～100%。骨連接標準:0分為伴隨較明顯骨折線;2分為伴隨淺顯骨折線;4分為未見骨折線。骨塑形標準:0分為不存在骨塑形;2分為伴隨骨髓腔;4分為皮質骨塑形。結果以平均分表示,得分越高則表示愈合效果越好。

2 結 果

2.1兩組患者血清ALP、BGP、OPG水平比較 整復前兩組患者的血清ALP、BGP、OPG水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);整復后,兩組患者血清ALP、BGP、OPG水平高于整復前,且治療組高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者整復前后血清ALP、BGP、OPG水平比較

2.2兩組患者血液流變學指標比較 整復前,兩組患者的血漿黏度、紅細胞剛性指數、紅細胞聚集指數、全血黏度比較,差異無統計學意義(P>0.05);整復后,兩組患者的血漿黏度、紅細胞剛性指數、紅細胞聚集指數、全血黏度低于整復前,且治療組低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者整復前后血液流變學指標比較

2.3兩組患者整復前后VAS、腫脹評分比較 兩組患者整復前后VAS評分存在時間、組間效應(P時間<0.001、P組間=0.027),但不存在交互效應(P交互=0.056),見表4。兩組患者腫脹評分存在時間、組間、交互效應(P時間<0.001、P組間<0.001、P交互=0.026)。對照組不同時間腫脹評分比較結果為整復后2周和整復后4周的腫脹評分低于整復前和整復后即刻(P<0.05),整復后8周腫脹評分低于整復前、整復后即刻和整復后2周(P<0.05)。治療組不同時間腫脹評分比較結果為整復后8周<整復后4周<整復后2周<整復后即刻和整復前(P<0.05),但整復前與整復后即刻腫脹評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。多變量方差分析結果顯示,治療組整復后4周、整復后8周的腫脹評分低于對照組(F=3.990、8.522,P<0.05),見表5。

表4 兩組患者整復前后VAS評分比較分)

表5 兩組患者整復前后腫脹評分比較分)

2.4兩組患者整復前后Cooney評分比較 兩組患者Cooney評分存在時間、組間、交互效應(P時間<0.001、P組間<0.001、P交互<0.001)。對照組和治療組不同時間Cooney評分比較結果為整復前<整復后即刻<整復后2周<整復后4周<整復后8周(P<0.05)。多變量方差分析結果顯示,整復后2周、4周及8周治療組患者Cooney評分高于對照組(F=8.758、2.293、3.873,P<0.05),見表6。

表6 兩組患者整復前后Cooney評分比較分)

2.5兩組患者整復前后橈骨縮短距離、背伸及掌屈角度比較 兩組患者整復前后的橈骨縮短距離存在時間效應(P時間<0.001),見表7。兩組患者背伸角度存在時間、組間、交互效應(P時間<0.001、P組間<0.001、P交互<0.001)。對照組和治療組不同時間背伸角度比較結果為整復前<整復后即刻<整復后2周<整復后4周<整復后8周(P<0.05)。多變量方差分析結果顯示,整復后8周治療組患者背伸角度大于對照組(F=3.475,P<0.05),見表8。兩組患者掌屈角度存在時間、組間、交互效應(P時間<0.001、P組間<0.001、P交互<0.001)。治療組和對照組不同時間掌屈角度比較結果為整復前及整復后即刻<整復后2周<整復后4周<整復后8周(P<0.05)。多變量方差分析結果顯示,整復后8周治療組患者掌屈角度大于對照組(F=2.042,P<0.05),見表9。

表7 兩組患者整復前后橈骨縮短距離比較

表8 兩組患者整復前后背伸角度比較

表9 兩組患者整復前后掌屈角度比較

2.6兩組患者整復前后X射線評分比較 兩組患者X射線評分存在時間、組間、交互效應(P時間<0.001、P組間<0.001、P交互=0.002)。治療組和對照組不同時間X射線評分比較結果為整復前及整復后即刻<整復后2周<整復后4周<整復后8周(P<0.05)。多變量方差分析結果顯示,治療組整復后8周的X射線評分高于對照組(F=19.010,P<0.05),見表10。

表10 兩組患者整復前后X射線評分比較分)

3 討 論

古籍中曾提及:“腕傷者,卒然致損,常為斷骨傷筋,故血氣兩隔不能周榮,因而須復位系縛以調血氣”。而正骨復位不僅對軟組織傷害較小,且在提高骨愈合方面效果良好[8-9]。而正骨后固定作為彈性外固定,通常是利用夾板與綁帶的束縛對肌肉和腕部分別產生收縮力和壓力等刺激應力來穩定復位、促進骨愈合[10]。復位后規范的功能訓練不僅利于患肢恢復還可有效避免關節僵硬等不良并發癥發生[11-13]。但由于骨折部位的嵌插和肌肉的緊張感較強導致壓力有限,使單獨復位治療效果可能不甚理想[14]。

由于外界因素的影響,治療時常會對機體產生一定刺激造成系列應激反應。而治療時的對位及角度變化可嚴重影響骨折后的復位效果。DRF后由于骨間膜張力及肌群拉力的作用,導致骨折部位移位、成角、旋轉,而復位后采用夾板固定可塑性良好并可維持橈骨腕關節面尺傾角、背伸角。但單純復位外固定仍伴有治療周期長、腫脹疼痛消除緩慢等問題,常需聯合其他方式干預治療。石氏傷科手法復位符合逆損傷機制的復位原則,通過恢復角度偏差在恢復前臂旋轉功能、骨折斷端穩定性及活動度上的改善均良好。石氏傷科正骨夾板適用于多種類型的骨折和關節損傷的治療。而復元活血湯是一種中藥方劑,具有舒筋活絡、活血化瘀的作用,主要適用于骨折后的康復期并可促進骨折愈合、緩解疼痛、減輕局部水腫及肌肉勞損、扭傷等功能的改善。本研究發現,在復位后兩組背伸角、掌屈角較復位前均有改善,在整復后8周治療組的Cooney評分顯著升高;整復后2周、4周及8周治療組患者Cooney評分高于對照組(F=8.758、2.293、3.873,P<0.05)。整復后8周治療組患者背伸角度、掌屈角度、X射線評分大于對照組(F=3.475、2.042、19.010,P<0.05)。以上結果均提示復元活血湯聯合石氏傷科正骨夾板對DRF患者的遠期預后較好。與此同時,整復后治療組血漿黏度、紅細胞剛性指數、紅細胞聚集指數、全血黏度也明顯降低,ALP、BGP、OPG等血清標志物水平升高,這提示復元活血湯聯合石氏傷科正骨夾板不僅在降低疼痛及腫脹程度中可能具有一定積極作用,還對于加快DRF患者的康復進程具有一定價值。但具體調節機制還需進一步明確。

《素問·陰陽應象大論》表示“氣攻痛,形攻腫,先痛后腫者氣攻形也,先腫后痛者形攻氣也”[15]。DRF時由于筋骨斷裂至經絡受損、疼痛腫脹、氣血阻滯,因此在治療上應以理氣消痛、活血化瘀為主。復元活血湯來源于《醫學發明》,是由紅花、柴胡、當歸、瓜蔞、續斷、生甘草等、桃仁、酒大黃、蘇木等中草藥組成,有“傷科第一方”之美稱,在四肢、肋骨、脊柱等骨傷治療中效果良好[16-17]。方中酒大黃具有除滯敗血,引瘀血下行的功效。柴胡則可在理氣活血的同時引諸藥入肝經。兩藥合用,以攻散瘀,同為君藥。蘇木和當歸不僅祛瘀絕傷,還可發揮清熱消腫之效,為佐藥。紅花、桃仁具有消腫、活血、抑痛等功效,為臣藥。而甘草則具有緩急止痛、調和諸藥之效。且有研究表示,復元活血湯對于促進骨折早期的愈合效果良好[18]。而在夾板外固定聯合相關活血中藥在DRF治療的結果中,采用復位固定后與中藥內服的治療組腕關節功能效果良好[19]。有學者表示,二者聯合治療不僅促進關節功能恢復良好,且治療總有效率較高[20]。石氏傷科正骨夾板作為一種用于治療骨折的固定裝置可幫助穩定骨折部位,促進骨折愈合,它可通過減少骨折處的移動應力從而減少骨折進一步移位。而對于DRF而言,石氏傷科正骨夾板主要是保持骨的穩定性從而促進骨折愈合。復元活血湯作為一種中草藥方劑,其中包含多種具有活血化瘀、消腫止痛作用的中草藥成分。該方劑可以促進血液循環,加速局部組織的新陳代謝,增加骨折處的血液供應,提高骨折愈合的速度。其作用機制主要是通過活血化瘀、消腫止痛促進血液循環,加速組織新陳代謝,減輕炎癥反應,促進骨愈合。綜合起來,石氏傷科正骨夾板和復元活血湯可以共同作用于DRF的治療,一方面通過固定和保護骨折部位,保持骨折處的穩定性;另一方面通過活血化瘀、消腫止痛的作用,促進血液循環,改善組織缺血、缺氧狀態,加速新陳代謝,從而提高骨折的愈合速度。然而,從傳統中醫理論和臨床實踐來看,在使用復元活血湯和正骨夾板時可能存在一些潛在的不良反應和安全問題,方中的成分可能會引起患者胃腸道不適、惡心、嘔吐、過敏等不良反應,此外,方中的某些成分可能與其他藥物發生相互作用導致藥物代謝的改變或增加其他藥物的不良反應風險。另有研究表示,正骨夾板在使用中也可能導致局部壓力潰瘍、皮膚損傷或感染等不良反應,此外,錯誤的夾板使用可能會導致不良的影響,例如錯位、骨折愈合延遲或關節僵硬等[21]。對于復元活血湯聯合正骨夾板治療的研究結果也存在一定的不一致性,由于不同的研究可能采用不同的設計和方法,包括樣本量、研究對象、研究時長等方面的差異。同時,一些研究可能存在樣本選擇偏倚、操作偏倚、報告偏倚等問題。且不同的疾病類型和不同的疾病嚴重程度可能對治療效果產生影響。同一種治療方法在不同的疾病下可能產生不同的療效,每個個體的身體狀況和反應都有所不同,因此對同一種治療方法的反應結果也可能存在差異。鑒于以上因素,需要進一步進行高質量、大樣本、隨機對照的臨床研究來明確復元活血湯聯合正骨夾板治療的效果和安全性。同時,臨床醫生也需根據患者具體情況和醫學經驗綜合考慮多個因素來制訂最佳的治療方案。

綜上所述,復元活血湯聯合石氏傷科正骨夾板對于治療DRF患者的效果良好,對減輕疼痛和腫脹反應具有積極效用,但在血流動力學的調節上還需做進一步研究。同時,由于臨床上對于DRF的分型較多且當前也并無一種治療方法用于全部類別的DRF,因此,臨床上還應依據患者情況制訂對應治療方案。